杜新建 楊家庭 孫山川 支洪敏

手術(shù)室是醫(yī)院運(yùn)行的重要部門(mén)，工作效率的高低直接影響著醫(yī)院的運(yùn)行質(zhì)量和安全。在《“健康中國(guó)2030”規(guī)劃綱要》中，國(guó)家明確提出應(yīng)提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和效率，建設(shè)安全、高效、科學(xué)的管理策略[1]。由于臨床醫(yī)療、麻醉、護(hù)理分工相對(duì)獨(dú)立，并且溝通不暢，更容易導(dǎo)致工作效率低下。手術(shù)的成功完成離不開(kāi)術(shù)前的各種準(zhǔn)備，但是過(guò)長(zhǎng)的準(zhǔn)備時(shí)間又會(huì)導(dǎo)致各種問(wèn)題的出現(xiàn)，比如工作效率低下，患者焦慮及醫(yī)療費(fèi)用增加[2]。手術(shù)準(zhǔn)備時(shí)間為從患者進(jìn)入手術(shù)間到手術(shù)醫(yī)師切皮為止的間隔時(shí)間。濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院自2018年7月建立復(fù)合手術(shù)室，復(fù)合手術(shù)室是可以同時(shí)進(jìn)行影像學(xué)檢查、血管介入治療和實(shí)施外科手術(shù)的綜合手術(shù)室，能很好地降低外科手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)及腔內(nèi)治療的局限性，保證患者安全[3-4]。為了解復(fù)合手術(shù)室手術(shù)準(zhǔn)備時(shí)間，本研究回顧性分析2018年7月-2019年6月心臟外科中在復(fù)合手術(shù)室進(jìn)行手術(shù)的患者的臨床資料進(jìn)行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)手術(shù)準(zhǔn)備時(shí)間平均為60 min以上，遠(yuǎn)遠(yuǎn)長(zhǎng)于其他手術(shù)室平均時(shí)間。為了提高復(fù)合手術(shù)室工作效率，科室開(kāi)展PDCA循環(huán)管理方式，對(duì)縮短手術(shù)準(zhǔn)備時(shí)間進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，尋找原因，制定對(duì)策，消除安全隱患，優(yōu)化工作流程，提高手術(shù)室工作效率。在復(fù)合手術(shù)室開(kāi)展PDCA循環(huán)管理后，2019年10月-2020年6月手術(shù)準(zhǔn)備時(shí)間明顯縮短，取得顯著效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2018年7月-2019年6月在復(fù)合手術(shù)室開(kāi)展心外手術(shù)的60例患者的臨床資料，將其設(shè)為對(duì)照組，回顧性分析2019年10月-2020年6月在復(fù)合手術(shù)室開(kāi)展心外手術(shù)的46例患者的臨床資料，將其設(shè)為觀察組。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）麻醉方式為靜吸復(fù)合全麻；（2）心臟外科手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：病情危重，入手術(shù)室進(jìn)行心肺復(fù)蘇。對(duì)照組男46例，女14例；年齡33～84歲，平均（63.73±10.28）歲；腹主動(dòng)脈瘤18例，Stanford B型夾層42例。觀察組男35例，女11例；年齡36～83歲，平均（64.96±12.26）歲；腹主動(dòng)脈瘤17例，Stanford B型夾層29例。兩組一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者或家屬簽署知情同意書(shū)。

1.2 方法

1.2.1 觀察組 PDCA循環(huán)管理手術(shù)準(zhǔn)備時(shí)間。

1.2.1.1 計(jì)劃階段（P）

1.2.1.1.1 發(fā)現(xiàn)問(wèn)題 在2018年7月-2019年6月工作中，護(hù)士長(zhǎng)對(duì)復(fù)合手術(shù)室手術(shù)準(zhǔn)備時(shí)間進(jìn)行全面檢查，共60例，心臟外科手術(shù)準(zhǔn)備總時(shí)間為74.80 min，遠(yuǎn)高于心外開(kāi)放手術(shù)準(zhǔn)備時(shí)間60 min。

1.2.1.1.2 科室成立管理小組 手術(shù)室聯(lián)合麻醉科、心臟外科醫(yī)師成立管理小組。小組成員采用頭腦風(fēng)暴法，分析工作流程，查找問(wèn)題，制定工作計(jì)劃，設(shè)計(jì)手術(shù)準(zhǔn)備時(shí)間統(tǒng)計(jì)表采集數(shù)據(jù)，將手術(shù)準(zhǔn)備時(shí)間分為三個(gè)階段：A時(shí)間階段為從患者入室到建立完成靜脈通道時(shí)間為止；B時(shí)間階段從靜脈通路建立完成到麻醉操作結(jié)束時(shí)間為止；C時(shí)間階段從麻醉操作結(jié)束到手術(shù)切皮時(shí)間為止。匯總手術(shù)準(zhǔn)備時(shí)間，以最終縮短手術(shù)準(zhǔn)備時(shí)間為目標(biāo)，進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。

1.2.1.1.3 分析問(wèn)題 總結(jié)2018年7月-2019年6月一年復(fù)合手術(shù)室手術(shù)準(zhǔn)備時(shí)間的現(xiàn)狀，尋找手術(shù)準(zhǔn)備過(guò)程中的問(wèn)題，并查閱相關(guān)文獻(xiàn)，確定手術(shù)準(zhǔn)備時(shí)間過(guò)長(zhǎng)的原因?yàn)槿缦隆Ｊ紫?，工作流程不合適，患者進(jìn)入手術(shù)間后護(hù)士、麻醉醫(yī)師及手術(shù)醫(yī)師未能協(xié)同合作，而是各自為政，巡回護(hù)士建立靜脈通道后，未能及時(shí)協(xié)助麻醉醫(yī)師進(jìn)行麻醉，手術(shù)醫(yī)師等患者麻醉之后再進(jìn)行操作，具體流程見(jiàn)圖1。

圖1 復(fù)合手術(shù)室PDCA改進(jìn)前工作流程

其次，手術(shù)間內(nèi)物品配置不全，需要頻繁外出手術(shù)間尋找手術(shù)物品及設(shè)備；連接患者的各種管道及線路固定位置不合適，影響DSA前進(jìn)路線，需要頻繁調(diào)整；放射技師不能及時(shí)到位，手術(shù)無(wú)法開(kāi)始；沒(méi)有復(fù)合手術(shù)室專(zhuān)科護(hù)士，對(duì)該手術(shù)用物準(zhǔn)備不清楚，由于本科剛建成復(fù)合手術(shù)室，未有相關(guān)的培訓(xùn)，對(duì)介入相關(guān)耗材不熟悉，經(jīng)常等手術(shù)醫(yī)師到了之后，詢問(wèn)他們所需用物；麻醉醫(yī)師未能及時(shí)到達(dá)手術(shù)室，建立動(dòng)脈穿刺、中心靜脈穿刺困難等；手術(shù)醫(yī)師到手術(shù)室較晚。

1.2.1.1.4 確定改善重點(diǎn)，制定整改計(jì)劃 通過(guò)小組討論，制定對(duì)策進(jìn)行整改。（1）加強(qiáng)復(fù)合手術(shù)室專(zhuān)科護(hù)士建設(shè)；（2）制定新的工作流程；（3）醫(yī)護(hù)及時(shí)溝通。

1.2.1.2 實(shí)施階段（D） 根據(jù)PDCA循環(huán)管理辦法，小組成員進(jìn)行頭腦風(fēng)暴制定以下措施。（1）加強(qiáng)復(fù)合手術(shù)室專(zhuān)科護(hù)士隊(duì)伍建設(shè)，科室抽調(diào)原心外專(zhuān)業(yè)護(hù)士成立亞專(zhuān)科隊(duì)伍，邀請(qǐng)手術(shù)醫(yī)師、導(dǎo)管室護(hù)士、放射技師對(duì)護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)，讓他們充分了解復(fù)合手術(shù)的特點(diǎn)，相關(guān)耗材的使用順序及方法，儀器設(shè)備的連接，DSA儀器的使用方法，建立復(fù)合手術(shù)配合文件夾，方便大家查看，定期考核。（2）制定復(fù)合手術(shù)間管理規(guī)定，安排專(zhuān)科護(hù)士管理房間，耗材定位放置、定量?jī)?chǔ)存，明確房間儀器設(shè)備放置位置，可以避免DSA在移動(dòng)過(guò)程中發(fā)生碰撞。（3）優(yōu)化工作流程，按照新的流程進(jìn)行工作，具體流程見(jiàn)圖2。（4）加強(qiáng)醫(yī)護(hù)溝通，確保心外醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、放射技師及護(hù)士配合默契，避免無(wú)效溝通，浪費(fèi)時(shí)間。（5）出現(xiàn)操作困難時(shí)，麻醉科醫(yī)師及時(shí)上報(bào)科主任，尋求幫助，并引入B超引導(dǎo)下動(dòng)靜脈穿刺。

圖2 復(fù)合手術(shù)室PDCA改進(jìn)后流程圖

1.2.1.3 檢查階段（C） 從2019年10月開(kāi)始，護(hù)理質(zhì)控小組對(duì)復(fù)合手術(shù)室工作進(jìn)行質(zhì)控追蹤，前后對(duì)比手術(shù)準(zhǔn)備總時(shí)間及三個(gè)時(shí)間段（A時(shí)間階段、B時(shí)間階段、C時(shí)間階段）。

1.2.1.4 處理階段（A） 鞏固成果，并制定標(biāo)準(zhǔn)化工作模式。實(shí)施PDCA循環(huán)后，縮短了手術(shù)準(zhǔn)備時(shí)間，為患者及時(shí)手術(shù)治療贏得寶貴時(shí)間，提高了工作效率，改進(jìn)了工作流程，制定了復(fù)合手術(shù)室房間管理規(guī)定、高值耗材使用流程及管理規(guī)范?？剖叶ㄆ谡匍_(kāi)質(zhì)控會(huì)議，對(duì)復(fù)合手術(shù)室工作進(jìn)行抽查，保證良好的臨床工作持續(xù)開(kāi)展。

1.2.2 對(duì)照組 參照手術(shù)室常規(guī)手術(shù)準(zhǔn)備流程進(jìn)行工作，患者入室后建立靜脈通道，三方核查后，協(xié)助麻醉醫(yī)師進(jìn)行麻醉，麻醉后安置手術(shù)體位消毒鋪單準(zhǔn)備手術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組手術(shù)準(zhǔn)備總時(shí)間及各階段時(shí)間。各階段時(shí)間定義為：A時(shí)間階段為從患者入室到建立完成靜脈通道時(shí)間為止；B時(shí)間階段從靜脈通路建立完成到麻醉操作結(jié)束時(shí)間為止；C時(shí)間階段從麻醉操作結(jié)束到手術(shù)切皮時(shí)間為止。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析和處理，計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

觀察組A階段、B階段、C階段時(shí)間和手術(shù)準(zhǔn)備總時(shí)間均短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表 1。

表1 兩組手術(shù)準(zhǔn)備總時(shí)間及各階段時(shí)間比較[min，（±s）]

表1 兩組手術(shù)準(zhǔn)備總時(shí)間及各階段時(shí)間比較[min，（±s）]

組別 A階段 B階段 C階段 手術(shù)準(zhǔn)備總時(shí)間對(duì)照組（n=60） 5.58±3.01 33.37±10.65 35.85±11.67 74.80±13.94觀察組（n=46） 4.28±1.93 23.09±4.17 22.52±4.37 49.93±6.27 t值 2.55 6.82 8.13 11.29 P值 0.012 0.000 0.000 0.000

3 討論

傳統(tǒng)手術(shù)室只是單純開(kāi)展外科手術(shù)的地方，介入手術(shù)室開(kāi)展影像檢查和介入血管治療，隨著現(xiàn)在醫(yī)學(xué)的發(fā)展，患者病情的復(fù)雜，越來(lái)越多的醫(yī)院開(kāi)始建設(shè)復(fù)合手術(shù)室，為患者提供服務(wù)，達(dá)到縮短手術(shù)時(shí)間，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)避免二次創(chuàng)傷的目的，從而可以制定更加合理的治療方案[5-7]。隨著復(fù)合手術(shù)室的運(yùn)行，因?yàn)樯婕岸鄠€(gè)科室部門(mén)，比如心臟外科、心臟內(nèi)科、神經(jīng)外科、神經(jīng)內(nèi)科、麻醉科等科室。并且國(guó)內(nèi)復(fù)合手術(shù)室還處于初期使用階段，還沒(méi)有具體的流程和管理規(guī)定，在工作中就出現(xiàn)了很多問(wèn)題，提高復(fù)合手術(shù)室的運(yùn)行效率，改善管理模式成為當(dāng)前手術(shù)室護(hù)理研究的熱點(diǎn)[8]。

3.1 PDCA循環(huán)管理的科學(xué)性

PDCA循環(huán)是由美國(guó)科學(xué)家戴明提出的科學(xué)管理方法，主要包括計(jì)劃、實(shí)施、檢查及評(píng)價(jià)四個(gè)步驟解決問(wèn)題[9]。該管理辦法廣泛應(yīng)用在護(hù)理領(lǐng)域，張穎等[10]研究表明，在血液內(nèi)科輸血管理中應(yīng)用PDCA循環(huán)模式，可以有效縮短患者輸血等待時(shí)間。林珮等[11]研究表明在手術(shù)室應(yīng)用PDCA循環(huán)模式提高護(hù)士工作質(zhì)量及手術(shù)室護(hù)理質(zhì)量，同時(shí)可以減少護(hù)理不良事件的發(fā)生。本次研究結(jié)果表明，通過(guò)PDCA循環(huán)促進(jìn)科室工作質(zhì)量提高，改進(jìn)工作流程，有效縮短手術(shù)準(zhǔn)備時(shí)間，提高工作效率，促使復(fù)合手術(shù)室管理更加規(guī)范。

3.2 復(fù)合手術(shù)室專(zhuān)科護(hù)士設(shè)立的必要性

心血管疾病特別是主動(dòng)脈夾層其臨床特點(diǎn)為起病危急，病情進(jìn)展迅速，48 h內(nèi)病死率接近50%，所以快速有效的治療是挽救患者生命的關(guān)鍵[4]。而本院自2018年7月啟用復(fù)合手術(shù)室以來(lái)，將這類(lèi)危急重癥患者轉(zhuǎn)入復(fù)合手術(shù)室進(jìn)行手術(shù)，手術(shù)醫(yī)師對(duì)護(hù)士工作效率低下，主動(dòng)配合意識(shí)差，始終未能轉(zhuǎn)變觀念，未能意識(shí)到復(fù)合手術(shù)室的重要性及其不滿意。設(shè)立專(zhuān)科護(hù)士可以有效提高醫(yī)生的配合滿意度，熟悉相關(guān)手術(shù)的流程達(dá)到主動(dòng)配合，又能降低儀器設(shè)備及器械故障率，降低醫(yī)療綜合成本[12]。表1結(jié)果顯示設(shè)立專(zhuān)科護(hù)士可以縮短手術(shù)準(zhǔn)備時(shí)間，提高工作效率。同時(shí)文獻(xiàn)[13]報(bào)道專(zhuān)科護(hù)士可以更好地和手術(shù)醫(yī)師進(jìn)行溝通，實(shí)現(xiàn)醫(yī)護(hù)一體化，促進(jìn)手術(shù)室護(hù)理質(zhì)量提升。

3.3 縮短手術(shù)準(zhǔn)備時(shí)間，提高復(fù)合手術(shù)室使用效率

現(xiàn)在國(guó)內(nèi)外研究大多是針對(duì)手術(shù)室整體流程管理，未能針對(duì)不同學(xué)科手術(shù)專(zhuān)科特點(diǎn)進(jìn)行研究[14]。本研究主要是運(yùn)用PDCA循環(huán)管理模式針對(duì)復(fù)合手術(shù)室心臟外科患者縮短手術(shù)準(zhǔn)備時(shí)間，針對(duì)以前出現(xiàn)的問(wèn)題進(jìn)行整改，優(yōu)化新的流程，圖1和圖2進(jìn)行對(duì)比，可以發(fā)現(xiàn)通過(guò)改進(jìn)工作流程，加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員之間的有效溝通。表1結(jié)果可以說(shuō)明優(yōu)化流程可以有效縮短準(zhǔn)備時(shí)間，從而保證手術(shù)順利進(jìn)行，實(shí)現(xiàn)復(fù)合手術(shù)室安全高效的運(yùn)行。

復(fù)合手術(shù)室是一個(gè)新生產(chǎn)物，在開(kāi)展各種新技術(shù)新項(xiàng)目時(shí)可減少手術(shù)步驟，避免手術(shù)患者在介入手術(shù)室和綜合手術(shù)室進(jìn)行轉(zhuǎn)運(yùn)保證患者安全。但在初期階段必然出現(xiàn)各種管理及流程問(wèn)題，通過(guò)PDCA循環(huán)護(hù)理模式可以發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，解決問(wèn)題，多團(tuán)隊(duì)合作改進(jìn)工作流程，確保復(fù)合手術(shù)室使用時(shí)的安全性、高效性。在本次研究中，加強(qiáng)了復(fù)合手術(shù)室管理，培養(yǎng)了專(zhuān)科護(hù)士，優(yōu)化了工作流程，促進(jìn)醫(yī)護(hù)一體化發(fā)展，縮短了手術(shù)準(zhǔn)備時(shí)間，值得在臨床推廣。