陳潔玲 陳敬歡 陸新 郭海玲 唐享恩 張瓊青

子宮頸癌是女性常見的惡性腫瘤，多發(fā)生于30～55歲女性，其發(fā)病率逐漸增高，且近年來有年輕化趨勢[1]。隨著子宮頸癌早期篩查的廣泛應(yīng)用，大部分患者可早期確診，此時(shí)行子宮頸癌根治術(shù)可獲得良好預(yù)后[2]。針對早期子宮頸癌，可實(shí)施廣泛性子宮切除加盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)，但該術(shù)式切除范圍大，加之支配膀胱的大部分神經(jīng)游離，易造成患者膀胱功能障礙，引起尿潴留等并發(fā)癥，導(dǎo)致尿管拔除后無法順利排尿。間歇性夾管訓(xùn)練是指拔除尿管前對尿管進(jìn)行夾緊、松開等訓(xùn)練，可在一定程度上改善患者膀胱功能[3]。有研究顯示，子宮頸癌根治術(shù)患者僅僅依靠單純間接性夾管訓(xùn)練康復(fù)效果不佳，需聯(lián)合合理的訓(xùn)練方式輔助解決患者膀胱功能恢復(fù)困難的問題[4]。因此，本研究探討盆底功能訓(xùn)練聯(lián)合間接性夾管訓(xùn)練對子宮頸癌術(shù)后留置尿管患者的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019年3月-2020年12月東莞市厚街醫(yī)院收治的子宮頸癌患者86例。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合文獻(xiàn)[5]《2016年NCCN宮頸癌臨床實(shí)踐指南》中相關(guān)診斷，并經(jīng)術(shù)中病理確診；臨床分期ⅠA～ⅡA期；均行廣泛性子宮切除術(shù)+盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：有盆腔手術(shù)史；術(shù)前腰、下肢活動(dòng)功能受限；心肝肺等臟器或泌尿系統(tǒng)等病變；精神病史，意識障礙等。按隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和觀察組，各43例。對照組年齡25～57歲，平均（35.83±4.67）歲；臨床分期：ⅠA期14例，ⅠB期17例，ⅡA期12例；病理類型：鱗癌37例，腺癌6例。觀察組年齡24～60歲，平均（36.14±4.96）歲；臨床分期：ⅠA期11例，ⅠB期19例，ⅡA期13例；病理類型：鱗癌39例，腺癌4例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者簽署知情同意書。

1.2 方法

兩組行廣泛性子宮切除術(shù)+盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)治療后均留置尿管，術(shù)后根據(jù)患者病情拔除尿管。對照組進(jìn)行間歇性夾管訓(xùn)練，每天沖洗2次會(huì)陰，5～7 d開始進(jìn)行術(shù)后間歇性夾管訓(xùn)練，首先卡緊尿袋上的固定夾，患者自覺有尿意或下腹部脹時(shí)打開放尿，5 min后再卡緊固定夾，反復(fù)訓(xùn)練至拔管。夜間打開固定夾，保持引流通暢；在此期間給予宮頸癌術(shù)后常規(guī)護(hù)理，包括疾病健康知識、并發(fā)癥知識等宣教，定時(shí)翻身、轉(zhuǎn)換體位，囑患者下床活動(dòng)等。觀察組在對照組基礎(chǔ)上進(jìn)行盆底功能訓(xùn)練，術(shù)前2 d和術(shù)后第3天開始訓(xùn)練，包括，（1）提肛運(yùn)動(dòng)：患者平臥位，雙手置于腹部，腳尖外展，吸氣時(shí)依次收縮肛門、陰道、尿道，感受盆底肌上提，維持10 s，然后呼氣放松，15 min/次，3次/d。（2）排尿中斷訓(xùn)練：指導(dǎo)患者排尿時(shí)吸氣收腹，有意識中斷排尿，停留3～5 s再排尿，反復(fù)練習(xí)。（3）腹式呼吸訓(xùn)練：指導(dǎo)患者用鼻吸氣，挺起腹部，保持3～5 s，用口呼氣，收縮腹部，5 min/次，3次/d。（4）腹肌訓(xùn)練：單腿抬高保持懸空5 s，兩腿交替練習(xí)，10～15 min/次，3次/d，以患者不感到疲勞為宜。（5）尿意習(xí)慣訓(xùn)練：設(shè)定患者每日排尿時(shí)間，如晨起、睡前或餐前30 min，日間每3小時(shí)排尿1次，夜間排尿2次。（6）Valsalva屏氣法：患者坐位，身體前傾，屏氣10 s，將腹壓傳至膀胱、直腸、盆底，降低腹內(nèi)壓，5 min/次，3次/d。（7）意念排尿：放尿前5 min，患者取仰臥位，身心放松，想象身處在安靜衛(wèi)生間內(nèi)，聽水流聲準(zhǔn)備排尿，嘗試自主排尿，最后緩緩放尿。兩組均持續(xù)連續(xù)至拔除尿管。

1.3 觀察指標(biāo)及評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

比較兩組術(shù)后排尿相關(guān)指標(biāo)、拔除尿管后尿動(dòng)力學(xué)指標(biāo)及并發(fā)癥發(fā)生率。（1）排尿相關(guān)指標(biāo)：記錄兩組術(shù)后尿管留置時(shí)間，并于拔管后4 h通過三維彩超測定膀胱殘余尿量。（2）尿動(dòng)力學(xué)指標(biāo)：拔管前晚22：00后禁食水，清晨排空尿液后給予1 000 ml清水飲用，2 h后進(jìn)行尿動(dòng)力學(xué)檢查，包括儲(chǔ)尿時(shí)、排尿時(shí)的膀胱壓和尿道閉合壓。（3）尿管重置率及并發(fā)癥發(fā)生率：拔管當(dāng)日殘余尿量≥100 ml則需重新置管，并發(fā)癥包括排尿困難、尿潴留、尿失禁，拔管出院后隨訪30 d，統(tǒng)計(jì)并發(fā)癥情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組排尿相關(guān)指標(biāo)比較

觀察組術(shù)后尿管留置時(shí)間短于對照組，膀胱殘余尿量少于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組排尿相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組排尿相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

組別 尿管留置時(shí)間（d） 膀胱殘余尿量（ml）對照組（n=43） 11.62±2.07 86.37±12.58觀察組（n=43） 9.22±1.43 59.46±9.32 t值 6.255 11.271 P值 0.000 0.000

2.2 兩組尿動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較

觀察組儲(chǔ)尿時(shí)膀胱壓、尿道閉合壓均高于對照組，排尿時(shí)膀胱壓高于對照組，尿道閉合壓低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組尿動(dòng)力學(xué)指標(biāo)對比[cmH2O，（±s）]

表2 兩組尿動(dòng)力學(xué)指標(biāo)對比[cmH2O，（±s）]

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2.3 兩組尿管重置率及并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組尿管重置率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組尿管重置率及并發(fā)癥發(fā)生率比較[例（%）]

3 討論

子宮頸癌根治術(shù)是早期宮頸癌最有效的治療方法，由于手術(shù)切除范圍大，盆腔自主神經(jīng)受到破壞，可導(dǎo)致膀胱感知功能、收縮功能障礙，從而出現(xiàn)排尿困難、尿潴留等并發(fā)癥[6]。盆底肌肉連接恥骨和尾椎，圍繞在尿道、陰道等周圍，支撐盆腔、腹腔器官，與膀胱功能之間存在密切聯(lián)系[7-8]。因此，加強(qiáng)盆底肌肉收縮力是改善子宮頸癌術(shù)后患者膀胱功能、減少并發(fā)癥的關(guān)鍵。

間歇性夾管訓(xùn)練可提高患者膀胱的反射能力，刺激膀胱正常的充盈和排空，但在臨床操作過程中可能引起尿路刺激征、漏尿等問題，對促進(jìn)膀胱功能恢復(fù)效果不佳[9-10]。本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后尿管留置時(shí)間短于對照組，膀胱殘余尿量少于對照組（P＜0.05），觀察組儲(chǔ)尿時(shí)膀胱壓、尿道閉合壓均高于對照組（P＜0.05），膀胱收縮與尿道協(xié)同能力良好，觀察組排尿時(shí)膀胱壓高于對照組，尿道閉合壓低于對照組（P＜0.05），對照組排尿時(shí)尿道閉合壓與膀胱壓同時(shí)增大，導(dǎo)致排尿困難、尿潴留等，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組（P＜0.05），提示盆底功能訓(xùn)練聯(lián)合間歇性夾管訓(xùn)練能夠縮短子宮頸癌術(shù)后留置尿管患者尿管留置時(shí)間，改善膀胱功能，減少并發(fā)癥發(fā)生。雖然兩組尿管重置率比較差異統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），可能與研究樣本量少有關(guān)。子宮頸癌術(shù)后長時(shí)間留置尿管可能導(dǎo)致膀胱張力、逼尿肌收縮力降低，加重尿潴留癥狀，還增加泌尿系統(tǒng)感染風(fēng)險(xiǎn)[11]。盆底功能訓(xùn)練屬于物理性療法，通過盆底肌相關(guān)訓(xùn)練激活盆底肌群對控制排尿、排便及維持陰道收縮度等生理功能的調(diào)節(jié)能力，幫助患者在主觀意識下控制盆底肌收縮和舒張，提高尿道括約肌張力，改善括約肌與逼尿肌協(xié)調(diào)度，促進(jìn)排尿[12-14]。排尿中斷訓(xùn)練可改善因膀胱逼尿肌過度活躍導(dǎo)致的反射性尿失禁癥狀，患者可在逼尿肌不穩(wěn)定收縮前感受尿急，通過收縮尿道括約肌中斷排尿，使逼尿肌收縮中斷，從而提高盆底肌肉收縮力，防止二便失禁[15]。尿道、膀胱、陰道至直腸等臟器被腹部肌肉、盆底肌群緊緊支撐，腹式呼吸和腹肌訓(xùn)練主要鍛煉患者腹部肌肉，增強(qiáng)盆底肌群肌力，維持各器官功能正常，有效預(yù)防并發(fā)癥[16-17]。排尿習(xí)慣訓(xùn)練旨在幫助患者建立規(guī)律的排尿習(xí)慣，避免尿失禁發(fā)生，對于急迫性尿失禁患者作用顯著[18]。盆底肌群張力增強(qiáng)后，使膀胱頸與近端尿管位置提升，配合Valsalva屏氣法，在腹壓作用下使患者產(chǎn)生排尿感，預(yù)防術(shù)后尿潴留發(fā)生；同時(shí)通過規(guī)律性提肛訓(xùn)練改善局部血液循環(huán)，提高肛門括約肌功能，提高排尿行為質(zhì)量，減少膀胱殘余尿量[19-20]。

綜上所述，盆底功能訓(xùn)練聯(lián)合間歇性夾管訓(xùn)練利于縮短子宮頸癌術(shù)后留置尿管時(shí)間，促進(jìn)膀胱功能恢復(fù)，降低并發(fā)癥發(fā)生率，值得臨床應(yīng)用。