張娜

正常情況下，卵母細胞及包繞的卵丘顆粒細胞經(jīng)下丘腦-垂體-卵巢性腺軸調(diào)節(jié)排除，若任一環(huán)節(jié)功能失調(diào)或發(fā)生器質(zhì)性病變，都會引起排卵障礙，臨床常見原因包括中樞神經(jīng)系統(tǒng)、下丘腦、垂體性無排卵等。排卵障礙是引發(fā)不孕的重要原因，近年來，隨著社會節(jié)奏的加快，人們壓力逐漸增大，排卵障礙性不孕癥發(fā)病率不斷提高，這不僅危害了患者的身心健康，還會影響到其家庭和諧[1-2]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)可通過藥物來改善排卵障礙情況，但高排低孕情況屢見不鮮。并且長期服藥還可能引發(fā)多種不良反應(yīng)，因此臨床需要尋找一種更有效的治療方案。腎在中醫(yī)學(xué)中被認為主生殖，腎虛可導(dǎo)致血瘀，進而影響到患者生殖功能，因此可通過補腎活血來改善患者不孕情況[3]。本次研究將2018年1月-2019年12月診治的78例腎虛血瘀型排卵障礙性不孕癥患者作為研究對象，探究中西醫(yī)聯(lián)合治療的臨床效果，旨在為疾病治療提供參考，以下為具體報道。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取廣東醫(yī)科大學(xué)順德婦女兒童醫(yī)院2018年1月-2019年12月診治的78例腎虛血瘀型排卵障礙性不孕癥患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）參照文獻[4]《中醫(yī)病癥療效診斷標(biāo)準(zhǔn)》確診為排卵障礙性不孕癥，辨證分型為腎虛血瘀型；（2）配偶檢查正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）存在藥物禁忌；（2）解剖結(jié)構(gòu)異常、生殖系統(tǒng)炎癥等導(dǎo)致的不孕；（3）近期應(yīng)用促排卵藥物治療；（4）認知障礙。采取隨機數(shù)表法將其分為兩組，每組39例。對照組，年齡21～37歲，平均（27.74±2.81）歲；病程2～10年，平均（4.11±0.88）年。研究組，年齡22～36歲，平均（27.67±2.78）歲；病程2～9年，平均（4.09±0.92）年。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。本研究已經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患者簽署知情同意書。

1.2 方法

對照組給予來曲唑（浙江海正藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20133109）治療，月經(jīng)周期第3天口服藥物，1次 /d，2.5 mg/次，連續(xù)服用 5 d。月經(jīng)周期第5天開始監(jiān)測卵泡發(fā)育情況，在優(yōu)勢卵泡直徑不低于18 mm時肌注10 000 U注射用絨促性素（生產(chǎn)廠家：麗珠集團麗珠制藥廠，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H44020673），指導(dǎo)患者36 h內(nèi)試孕。

研究組在對照組基礎(chǔ)上聯(lián)合促排卵驗方治療，以甘草 6 g，陳皮 8 g，紫石英、澤蘭、砂仁各 9 g，桑寄生、茺蔚子、巴戟天、熟地、川芎各10 g，香附12 g，杜仲、女貞子、桑葚子、當(dāng)歸、赤芍、懷牛膝各15 g，菟絲子20 g為組方。依據(jù)患者癥狀進行辨證施治，脾虛患者加黨參、炒白術(shù)各20 g；卵巢早衰者加鹿角膠及紫河車各10 g。上述藥物加水煎至200 ml并等分為2份，早晚以溫水送服，1劑/d。

3個月經(jīng)周期為1個療程，兩組均治療2個療程。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

（1）治療效果，分為治愈、顯效、有效及無效；治愈：治療期間受孕，雌激素水平恢復(fù)正常；顯效：患者月經(jīng)及激素水平基本恢復(fù)正常，但未受孕；有效：血清激素水改善，成熟卵泡數(shù)增多但未監(jiān)測到優(yōu)勢卵泡；無效：各項指標(biāo)均為改善，且監(jiān)測未發(fā)現(xiàn)排卵情況。治療有效率=（治愈+顯效+有效）/總例數(shù)×100%。（2）治療后隨訪12個月。統(tǒng)計兩組治療后1～3、4～6、7～12個月經(jīng)周期妊娠率及總?cè)焉锫?。?）采集患者空腹靜脈血（末次隨訪時），采用發(fā)光免疫法檢測治療前后雌二醇（E2）、黃體生成素（LH）、促卵泡激素（FSH）水平。（4）應(yīng)用陰道B超監(jiān)測子宮內(nèi)膜厚度及主卵泡直徑。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 21.0處理，計量資料、計數(shù)資料分別采用（±s）、率（%）表示，前者行t檢驗，后者行χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療效果比較

與對照組相比，研究組治療有效率較高（P＜0.05），見表 1。

表1 兩組治療效果比較[例（%）]

2.2 兩組妊娠率比較

與對照組相比，研究組治療后總?cè)焉锫瘦^高（P＜0.05），見表 2。

表2 兩組妊娠率比較[例（%）]

2.3 兩組內(nèi)分泌激素水平比較

兩組治療前E2、LH、FSH水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，與對照組比，研究組E2、LH、FSH水平較高（P＜0.05），見表3。

表3 兩組內(nèi)分泌激素水平比較（±s）

表3 兩組內(nèi)分泌激素水平比較（±s）

組別 E2（pmol/L）LH（U/L）FSH（U/L）治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后研究組（n=39） 108.87±21.35 224.19±41.38 16.58±3.55 30.75±6.28 6.79±1.25 16.04±2.75對照組（n=39） 110.66±21.78 173.44±34.76 16.74±3.63 24.34±5.22 6.84±1.33 10.13±1.98 t值 0.367 5.865 0.197 4.902 0.171 10.892 P值 0.715 ＜0.001 0.845 ＜0.001 0.865 ＜0.001

2.4 兩組子宮內(nèi)膜厚度及主卵泡直徑比較

兩組治療前子宮內(nèi)膜厚度及主卵泡直徑比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，與對照組相比，研究組子宮內(nèi)膜厚度及主卵泡直徑數(shù)值均較大（P＜0.05），見表 4。

表4 兩組子宮內(nèi)膜厚度及主卵泡直徑比較[mm，（±s）]

表4 兩組子宮內(nèi)膜厚度及主卵泡直徑比較[mm，（±s）]

組別 子宮內(nèi)膜厚度 主卵泡直徑治療前 治療后 治療前 治療后研究組（n=39） 5.78±0.86 9.81±1.79 11.07±1.13 20.04±2.96對照組（n=39） 5.81±0.93 8.07±1.33 11.11±1.09 17.86±2.25 t值 0.148 4.873 0.159 3.662 P值 0.883 ＜0.001 0.874 0.001

3 討論

正常生育期女性每個月經(jīng)周期兩側(cè)卵巢交替排一次卵，若卵子無法發(fā)育成熟或無法正常排出，則被認為是排卵障礙。其是引發(fā)女性不孕癥的重要原因。數(shù)據(jù)統(tǒng)計顯示，排卵障礙導(dǎo)致的不孕癥可占到所有女性不孕的25%～35%[5]。多數(shù)患者會出現(xiàn)月經(jīng)失調(diào)癥狀，同時可出現(xiàn)卵巢功能低下、多囊卵巢綜合征表現(xiàn)。排卵障礙主要分為3種類型，包括下丘腦-垂體功能不足型、下丘腦-垂體功能失調(diào)型及卵巢功能衰竭型，3種類型的排卵障礙均是雌激素分泌水平異常所引起，由此可見，在治療時應(yīng)注意對患者下丘腦-垂體-卵巢性腺軸功能的調(diào)節(jié)，從而使機體雌激素水平恢復(fù)正常。來曲唑作為一種促排卵藥，常被臨床用于治療排卵障礙性不孕癥。來曲唑?qū)儆谌斯ず铣傻钠S三唑類衍生物，是新一代芳香化酶抑制劑，其可競爭性地與血紅素結(jié)合來抑制芳香化酶活性，從而最大限度地減少機體組織合成雌激素，這可刺激卵巢，增加促性腺激素分泌，誘發(fā)排卵[6-7]。并且來曲唑有著較高的耐受性，其不會對機體器官造成潛在負面影響，雖然會出現(xiàn)胃腸道不良反應(yīng)，但停止用藥后也會隨之消失。

在中醫(yī)理論中，不孕癥屬于“無子”“絕嗣”等范疇，而腎主生殖，故其主要病機在于腎，腎虛引發(fā)的氣血失調(diào)可阻礙卵泡發(fā)育、成熟，進而引發(fā)不孕[8-9]。因此治療應(yīng)以補腎活血為主要原則，其中補腎為本，活血為輔，當(dāng)腎氣盛，病自愈。本次研究方中菟絲子、桑寄生、杜仲入肝腎，均可發(fā)揮溫養(yǎng)腎氣、調(diào)和血脈的作用；茺蔚子屬于補益腎陰之藥，有著活血調(diào)經(jīng)之功效；巴戟天補腎陽、強筋骨，其是各種補腎方劑中常見藥物；紫石英可鎮(zhèn)心安神，有暖宮之效；當(dāng)歸、赤芍、川芎、澤蘭等藥物均可養(yǎng)血活血，在行氣活血的同時無傷陰耗血之慮；香附、陳皮入氣分，可調(diào)暢氣機；再以甘草調(diào)和諸藥，確保整個方劑達到益腎溫陽活血之功效[10-11]?，F(xiàn)在藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，方劑中菟絲子的有效成分可調(diào)節(jié)下丘腦-垂體-卵巢軸性激素水平，提高垂體對促性腺激素釋放激素敏感性，從而促進卵泡發(fā)育；紫石英可提高卵巢顆粒細胞的表達強度，從而更好地與卵泡雌激素受體相結(jié)合[12]。整個方劑則能增加卵巢雌激素分泌，增加子宮局部及卵巢組織局部血流，減輕引發(fā)排卵障礙的機械性因素，同時還能促進子宮內(nèi)膜生長，發(fā)揮出促排卵作用。

西藥來曲唑與促排卵驗方聯(lián)合應(yīng)用，前者可調(diào)節(jié)下丘腦垂體性腺軸來促進排卵，后者可改善患者腎虛血瘀情況，兩者發(fā)揮協(xié)同作用，標(biāo)本共治，從而從根本上解決患者不孕情況。

本次研究中，兩組分別采取的單一西藥及中醫(yī)藥聯(lián)合治療后，研究組治療有效率高于對照組（P＜0.05），在妊娠率方面，研究組總?cè)焉锫矢哂趯φ战M（P＜0.05）。提示促排卵驗方聯(lián)合來曲唑治療腎虛血瘀型排卵障礙性不孕癥可取得理想效果，提升妊娠率。在蔡琴君等[13]的研究中，對92例排卵障礙性不孕癥患者分別采取來曲唑及補腎活血促卵方聯(lián)合來曲唑治療后，研究組治療總有效率為91.30%（42/46），高于對照組的76.09%（35/46），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；研究組治療后6個月內(nèi)妊娠率為52.17%（24/46），高于對照組的30.43%（14/46），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），與本次研究結(jié)果一致。說明中醫(yī)藥聯(lián)合治療在排卵障礙性不孕癥中的優(yōu)勢。在子宮內(nèi)膜厚度及主卵泡直徑方面，治療后研究組大于對照組（P＜0.05），提示聯(lián)合治療方案有助于促進子宮內(nèi)膜發(fā)育及卵泡成熟。在吳麗麗等[14]研究中，對90例腎虛血瘀型排卵障礙性不孕癥患者分別給予枸櫞酸氯米芬片及該西藥聯(lián)合促排卵驗方治療后，觀察組子宮內(nèi)膜厚度及優(yōu)勢卵泡直徑分別為（1.02±0.34）cm、（15.43±2.30）mm，大于對照組的（0.85±0.23）cm、（11.32±2.26）mm（P＜0.05）。研究組中應(yīng)用的枸櫞酸氯米芬片和來曲唑均屬于促排卵藥物，兩者功能相似，因此其研究結(jié)果也能證實本次研究結(jié)果的科學(xué)性。在內(nèi)分泌激素方面，研究組治療后E2、LH、FSH水平高于對照組（P＜0.05），提示促排卵驗方聯(lián)合來曲唑可改善患者激素水平。在王艷[15]研究中，對100例腎虛血瘀型排卵障礙性不孕癥患者分別采取來曲唑+中藥補腎促排方及尿促性素+中藥補腎促排方治療后，A組E2、LH、FSH水平分別為（231.54±38.41）pmol/L、（29.47±6.72）U/L、（15.93±3.66）U/L，高于對照組 的（160.84±24.53）pmol/L、（25.64±4.76）U/L、（9.14±2.03）U/L，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。該研究中中藥方劑為基礎(chǔ)藥物，其與來曲唑聯(lián)合應(yīng)用可更好地改善患者內(nèi)分泌激素水平，與本次研究結(jié)果相似，說明中西醫(yī)結(jié)合方案的有效性。

綜上，在腎虛血瘀型排卵障礙性不孕癥患者治療中，促排卵驗方聯(lián)合來曲唑可改善患者機體內(nèi)分泌環(huán)境，促使子宮內(nèi)膜發(fā)育及卵子成熟，提高妊娠率，值得推廣。