劉艷麗 梁輝 羅立堅(jiān)

支氣管哮喘是由多種細(xì)胞和細(xì)胞組分參與的以可逆性呼氣氣流受限為特征的氣道慢性炎癥性異質(zhì)性疾病，發(fā)病與家族遺傳、變應(yīng)原暴露、氣道高反應(yīng)性、呼吸道病毒感染、空氣污染等多種因素有關(guān)，是呼吸系統(tǒng)常見(jiàn)病、多發(fā)病[1]。本病以呼吸困難、發(fā)作性咳嗽、胸悶等為主要癥狀，目前尚無(wú)特效療法，根治困難，病癥常反復(fù)發(fā)作，重癥患者可引起呼吸衰竭或誘發(fā)嚴(yán)重心律失常，導(dǎo)致心臟驟停，危及生命，需予以有效治療以快速減輕氣流阻塞，改善呼吸困難[2]。無(wú)創(chuàng)通氣可以為支氣管哮喘患者提供必要的氧氣支持，是重癥支氣管哮喘患者的基礎(chǔ)治療方法[3]。沙丁胺醇是臨床常用平喘藥，孟魯司特屬于非激素類抗炎藥，信宜市人民醫(yī)院近年以孟魯司特鈉聯(lián)合沙丁胺醇和BiPAP無(wú)創(chuàng)通氣治療重癥支氣管哮喘效果理想，對(duì)此進(jìn)行分析探討，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月-2021年1月本院收治的68例重度支氣管哮喘患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）重度支氣管哮喘，診斷符合文獻(xiàn)[4]《支氣管哮喘基層診療指南（2018年）》中關(guān)于本病的診斷標(biāo)準(zhǔn)，靜息即有氣短癥狀，患者端坐呼吸，呼吸頻率（RR）＞30次/min，脈搏（P）＞120次/min，血氧分壓（PaO2）＜60 mmHg，氧飽和度（SaO2）≤90%；（2）住院病例；（3）認(rèn)知正常，依從性良好。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）已出現(xiàn)致命性心律失常、意識(shí)模糊等嚴(yán)重癥狀；（2）年齡85歲以上；（3）研究用藥禁忌；（4）合并其他嚴(yán)重呼吸系統(tǒng)疾?。唬?）一般狀況差，治療不耐受；（6）近1周內(nèi)接受過(guò)支氣管哮喘相關(guān)治療；（7）臨床資料不完整。按照數(shù)字表法將患者分為兩組，每組34例。試驗(yàn)組男18例，女16例；年齡57～82歲，平均（69.03±7.94）歲；病程8～22年，平均（13.74±5.36）年。對(duì)照組男17例，女17例；年齡55～84歲，平均（68.92±8.11）歲；病程8～20年，平均（14.03±5.52）年。兩組一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究獲倫理委員會(huì)審批通過(guò)，患者簽署知情同意書(shū)。

1.2 方法

兩組均接受常規(guī)治療，患者應(yīng)臥床，予以補(bǔ)液、抗感染、鎮(zhèn)咳、化痰、維持電解質(zhì)平衡、保持氣道通暢、保溫、營(yíng)養(yǎng)支持等基礎(chǔ)治療及對(duì)癥支持。在此基礎(chǔ)上，予以對(duì)照組BiPAP無(wú)創(chuàng)通氣，使用美國(guó)偉康公司生產(chǎn)的Bi-PAP Vision無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)，采用自主呼吸/時(shí)間切換（S/T）通氣模式。參數(shù)：吸氣壓力 8～15 cmH2O，呼氣壓力 2～8 cmH2O，呼吸頻率 16～20 次 /min，氧氣流量 3～5 L/min，通氣時(shí)間≥4 h/d，具體個(gè)體化調(diào)整。期間，予以患者硫酸沙丁胺醇溶液（萬(wàn)托林，生產(chǎn)廠家：Glaxo Smith Kline Australia Pty Ltd，國(guó)藥準(zhǔn)字 H20110457，規(guī)格：2.5 ml∶5 mg），具體用法用量：取本品 0.5～1.0 ml，以0.9%氯化鈉注射液稀釋至2.0～2.5 ml霧化吸入，2次/d，直至支氣管擴(kuò)張。試驗(yàn)組常規(guī)治療、BiPAP無(wú)創(chuàng)通氣與沙丁胺醇霧化吸入方法同對(duì)照組，在此基礎(chǔ)上加用孟魯司特鈉片（平奇，魯南貝特制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20083372，規(guī)格：10 mg），10 mg/次，1次/d，睡前服用，遵醫(yī)囑停藥。兩組均治療 5 d。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

（1）比較兩組喘息、咳嗽與哮鳴音改善情況，以1周內(nèi)癥狀發(fā)作次數(shù)或持續(xù)時(shí)間較治療前減少70%為顯著改善標(biāo)準(zhǔn)，記錄兩組改善時(shí)間。（2）比較兩組治療后效果，標(biāo)準(zhǔn)參照文獻(xiàn)[5]擬定。臨床控制：支氣管哮喘相關(guān)癥狀體征完全緩解；顯效：哮喘分級(jí)提升至輕度（評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：步行、上樓時(shí)有氣短癥狀，RR輕度增加，脈搏＜100次/min，PaO2正常，SaO2＞95%），同時(shí)癥狀發(fā)作或持續(xù)時(shí)間較前減少≥70%；有效：哮喘分級(jí)提升至輕度，但癥狀發(fā)作或持續(xù)時(shí)間未減少≥70%，或哮喘分級(jí)提升至中度（評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：稍事活動(dòng)有氣短癥狀，RR增加，脈搏100～120 次 /min，PaO2≥60 mmHg，SaO2≤90%），但癥狀發(fā)作或持續(xù)時(shí)間較前減少≥70%；無(wú)效：療效未至上述標(biāo)準(zhǔn)?？傆行?臨床控制+顯效+有效。（3）比較兩組治療前后肺功能，測(cè)定第1秒用力呼氣容積（FEV1）、用力肺活量（FVC）與最大呼氣峰流速（PEF）。（4）比較兩組用藥不良反應(yīng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床癥狀改善時(shí)間比較

試驗(yàn)組喘息、哮鳴音、咳嗽等臨床癥狀改善時(shí)間均早于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組臨床癥狀改善時(shí)間比較[d，（±s）]

表1 兩組臨床癥狀改善時(shí)間比較[d，（±s）]

組別 喘息 哮鳴音 咳嗽試驗(yàn)組（n=34） 3.74±1.25 4.62±1.19 5.11±0.95對(duì)照組（n=34） 4.96±1.37 5.38±1.06 6.46±1.22 t值 3.836 2.781 5.091 P值 0.000 0.007 0.000

2.2 兩組臨床療效比較

試驗(yàn)組治療總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表 2。

表2 兩組臨床療效比較[例（%）]

2.3 兩組治療前后肺功能指標(biāo)比較

治療前，兩組FEV1、FVC、PEF比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，試驗(yàn)組FEV1、FVC、PEF均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表 3。

表3 兩組治療前后肺功能指標(biāo)比較（±s）

表3 兩組治療前后肺功能指標(biāo)比較（±s）

組別 FEV1（L）FVC（L）PEF（L/s）治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后試驗(yàn)組（n=34） 1.49±0.27 3.25±0.59 2.34±0.13 3.86±0.48 4.25±0.73 7.26±0.76對(duì)照組（n=34） 1.50±0.24 2.37±0.58 2.31±0.17 2.91±0.37 4.27±0.81 7.81±0.70 t值 0.161 3.587 0.833 7.045 0.107 2.539 P值 0.872 0.002 0.347 0.000 0.915 0.014

2.4 安全性評(píng)價(jià)

兩組用藥期間均未見(jiàn)相關(guān)不良反應(yīng)。

3 討論

重癥支氣管哮喘患者支氣管廣泛痙攣，氣道阻塞，會(huì)引起嚴(yán)重呼吸困難癥狀，而有效通氣降低，血氧供應(yīng)不足，通氣與血流比例失調(diào)，會(huì)導(dǎo)致高碳酸血癥與低氧血癥，最終出現(xiàn)酸中毒。因此，快速予以患者氧氣支持，保證患者血氧供應(yīng)是臨床救治重癥支氣管哮喘患者的關(guān)鍵和重點(diǎn)[6]。

由于重癥支氣管哮喘患者急性發(fā)作期氣道高反應(yīng)，氣管插管會(huì)加重氣道痙攣，并容易引起氣管損傷，因此無(wú)創(chuàng)通氣成為臨床予以此類患者氧氣支持的重要手段。BiPAP是無(wú)創(chuàng)通氣的一種治療模式，經(jīng)研究證實(shí)可以幫助支氣管哮喘患者擴(kuò)張支氣管，減少通氣阻力，改善血流動(dòng)力學(xué)與肺功能，對(duì)改善支氣管哮喘臨床癥狀具有積極作用[7]。主要作用機(jī)制為BiPAP無(wú)創(chuàng)通氣可以克服呼吸道高阻力，減少呼吸消耗，抑制CO2產(chǎn)生，同時(shí)在呼氣時(shí)可以發(fā)揮呼氣末正壓作用，抑制氣道萎縮，增加肺組織氧合效率，加速CO2排除[8]。

沙丁胺醇是臨床常用平喘藥物，屬于β2腎上腺素能受體激動(dòng)劑，起效迅速，藥效短，能夠高度選擇氣道平滑肌β2受體，通過(guò)激活腺苷環(huán)化酶、促進(jìn)環(huán)磷腺苷生成來(lái)松弛平滑肌，另能抑制嗜堿性粒細(xì)胞與肥大細(xì)胞過(guò)度釋放過(guò)敏介質(zhì)，從而幫助改善支氣管痙攣與黏膜出血，達(dá)到擴(kuò)張支氣管、改善喘息、解除呼吸困難的作用效果[9]。以霧化吸入的方式使用本品治療重癥支氣管哮喘，藥效可以直達(dá)病灶，不僅使用劑量小，起效也更為迅速，利于疾病早期控制，且有助于預(yù)防全身相關(guān)不良反應(yīng)。

臨床研究發(fā)現(xiàn)，炎癥反應(yīng)在支氣管哮喘的發(fā)生與進(jìn)展中扮演重要角色，改善氣道炎癥對(duì)緩解支氣管哮喘癥狀、預(yù)防病癥進(jìn)展具有重要作用[10-11]。孟魯司特鈉白三烯受體拮抗劑，可以通過(guò)抑制半胱氨酰白三烯受體來(lái)改善氣道炎癥，緩解炎癥所致平滑肌收縮，從而降低氣道高反應(yīng)，解除氣道阻力，達(dá)到緩解喘息、改善通氣的效果。本品屬于非激素類抗炎藥，但經(jīng)實(shí)踐研究證實(shí)其改善氣道高反應(yīng)的作用效果與激素類抗炎藥物相當(dāng)，但卻沒(méi)有激素類藥物的危害，因此療效確切、使用安全，已被多國(guó)指南推薦為支氣管哮喘長(zhǎng)期預(yù)防和控制藥物[12-13]。本次臨床研究在沙丁胺醇和BiPAP無(wú)創(chuàng)通氣基礎(chǔ)上加用孟魯司特鈉治療重癥支氣管哮喘，結(jié)果顯示患者哮喘癥狀改善用時(shí)更短，治療總有效率更高，肺功能恢復(fù)更好，與文獻(xiàn)[14]報(bào)道結(jié)論相符，另外患者未見(jiàn)治療相關(guān)不良反應(yīng)，提示用藥安全性良好，肯定了聯(lián)合治療的臨床有效性與應(yīng)用可行性。

綜上所述，孟魯司特鈉聯(lián)合沙丁胺醇和BiPAP無(wú)創(chuàng)通氣治療重度支氣管哮效果確切，可以更好地改善患者臨床癥狀與肺功能，應(yīng)用安全有效。