楊淑芳 李雪玲

急性淋巴細(xì)胞白血?。ˋLL）是兒童多見的急性白血病類型，發(fā)病時(shí)患兒骨髓被大量分化停滯的異常造血細(xì)胞（白血病細(xì)胞）浸潤，導(dǎo)致正常造血功能受抑，血液系統(tǒng)三系減少，出現(xiàn)貧血、出血和感染癥狀[1]。ALL的白血病細(xì)胞還可廣泛浸潤髓外組織器官，引起肝、脾、淋巴結(jié)腫大或關(guān)節(jié)、骨痛等癥狀[2]。當(dāng)前臨床實(shí)踐證實(shí)，早期、持續(xù)、科學(xué)地聯(lián)合化學(xué)治療可使大部分患兒獲得完全緩解并延長其無病生存期，但是兒童的心智尚未成熟，意志力較為薄弱，而化療的長期性和不良反應(yīng)及病痛折磨會給患兒帶來不適，加重患兒的恐懼、焦慮或抵觸心理，使其產(chǎn)生癌因性疲乏，對治療喪失依從性，從而延緩其治療與恢復(fù)進(jìn)程[3-4]。所以對ALL化療患兒采取針對性化療護(hù)理措施，以改善上述問題、提高患兒治療的舒適感具有重要意義。本研究旨在探索童趣化理念引導(dǎo)下的整體護(hù)理對ALL化療患兒依從性、疲乏程度及不適反應(yīng)的影響，以期為ALL患兒化療護(hù)理管理研究提供理論和實(shí)踐支持，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年10月-2020年1月深圳市兒童醫(yī)院收治的ALL進(jìn)行化療的患兒116例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡2～14周歲；（2）符合文獻(xiàn)[5]《臨床診療指南》中的診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)臨床癥狀、體征、血象、骨髓象等檢查確診為ALL并正在接受化療；（3）無神經(jīng)、精神疾病或智力障礙。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）化療期間病情惡化或出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)而終止治療；（2）合并有其他嚴(yán)重內(nèi)科疾病或感染性疾病；（3）患有心理或溝通障礙性疾病。采用隨機(jī)數(shù)表法分為對照組與研究組，每組58例。對照組，男32例，女26例；年齡2～12歲，平均（6.36±1.17）歲；病程3～25個(gè)月，平均（15.23±4.41）個(gè)月。研究組，男34例，女24例；年齡2～14歲，平均（6.77±1.31）歲；病程3～31個(gè) 月，平均（16.18±4.67） 個(gè)月。兩組上述一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。本研究患兒家屬知情并同意，符合國際倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 化療 兩組均采用VDLP[長春新堿（VCR）、柔紅霉素（DNR）、左旋門冬酰胺酶（L-asp）、潑尼松（PDN）]方案進(jìn)行治療。劑量療程：（1）VCR（廣東嶺南制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20065857）1.5 mg/（m2·d），最大劑量為 2 mg/次，1 周 /次，共4次；（2）DNR（山東新時(shí)代藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20074216）30 mg/（m2·d），1 周 /次，共2～4次；（3）L-asp（協(xié)和發(fā)酵麒麟制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字 J20100138）5 000～10 000 U/（m2·d），3次/周，共5～10次；（4）PDN（河南利華制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字 H41022036）60 mg/（m2·d），自化療29 d起減至停藥。

1.2.2 化療護(hù)理 （1）對照組實(shí)施常規(guī)兒童化療護(hù)理。①多飲水、增強(qiáng)營養(yǎng)供給，化療后2 h內(nèi)盡量避免進(jìn)食，出現(xiàn)嘔吐等胃腸道反應(yīng)應(yīng)停止進(jìn)食；適當(dāng)限制活動，多休息，注意個(gè)人衛(wèi)生，預(yù)防感染，保持口腔、皮膚清潔，病房規(guī)律消毒、通風(fēng)、維持合理溫度濕度。②監(jiān)測生命體征、血象指標(biāo)，密切關(guān)注患兒病情變化，警惕感染、出血征象出現(xiàn)。③合理選用化療靜脈注射部位，固定針頭或使用留置針、靜脈導(dǎo)管，避免反復(fù)穿刺造成組織和血管損傷及出現(xiàn)靜脈炎、藥物外滲等不良反應(yīng)。④密切監(jiān)控化療后的骨髓抑制、肝腎功能障礙、神經(jīng)炎、出血性膀胱炎等不良反應(yīng)，并告知醫(yī)生做出針對性處理。⑤患兒心理護(hù)理、用藥指導(dǎo)及個(gè)人防護(hù)指導(dǎo)。（2）研究組實(shí)施以童趣化理念為導(dǎo)向的整體護(hù)理。①在患兒進(jìn)行超聲檢查或治療時(shí)，可在診室懸掛電視播放動畫，或應(yīng)用簡單詼諧、色彩鮮亮、新穎奇特的卡通圖畫裝飾兒童診室和治療室，讓醫(yī)院空間立體化、有趣化，通過童趣化視覺引導(dǎo)，為患兒創(chuàng)造一種“童話世界”式就診環(huán)境，在幫助患兒消除恐懼心理的同時(shí)吸引患兒注意力。②將ALL疾病知識、檢查方法、化療流程和健康護(hù)理要點(diǎn)制作成簡單易懂的卡通圖片或音頻，并用此對患兒及家屬進(jìn)行健康和護(hù)理宣教，引導(dǎo)患兒將卡通人物形象作為配合檢查、治療、飲食和衛(wèi)生習(xí)慣養(yǎng)成的榜樣示范，進(jìn)行模仿學(xué)習(xí)。③接受化療操作時(shí)，通過玩具或游戲的方式引導(dǎo)患兒配合治療，防治化療后的并發(fā)癥。④監(jiān)測患兒生命體征、病情變化及相關(guān)不適反應(yīng)，預(yù)防感染、出血。⑤關(guān)注患兒心理情緒狀態(tài)，利用玩具、動畫視頻或游戲等趣味方法疏導(dǎo)患兒負(fù)性情緒。

1.3 觀察指標(biāo)及評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

（1）依從性。①完全依從：能夠主動配合穿刺等化學(xué)治療操作、措施和化療護(hù)理，按照規(guī)范堅(jiān)持完成化療療程；②部分依從：在引導(dǎo)或勸誘后能夠配合化療和護(hù)理，完成大部分化療計(jì)劃；③不依從：對治療性操作抵觸、完全不配和，引導(dǎo)、勸誘無用?？傄缽穆?（完全依從+部分依從）×100%。（2）疲乏程度。于護(hù)理前和護(hù)理1個(gè)月后，采用中文版兒童多維疲乏量表（PedsQLTMMFS，父母他評版）評估患兒對于化療的疲乏程度，量表包括休息、認(rèn)知及一般疲乏3個(gè)維度共18項(xiàng)內(nèi)容，每項(xiàng)分5級計(jì)0～4分，0分：從未有過；4分：總是存在。每個(gè)方面總分24分，得分越高表示患兒疲乏程度越嚴(yán)重[6]。（3）不適反應(yīng)。統(tǒng)計(jì)比較兩組化療過程中不適反應(yīng)的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析和處理，計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組依從性比較

兩組依從性比較，研究組的總依從率為91.38%，顯著高于對照組的77.59%（P＜0.05），見表1。

表1 兩組依從性比較[例（%）]

2.2 兩組化療疲乏程度比較

相比較于護(hù)理前，兩組護(hù)理后PedsQLTMMFS 3個(gè)維度的評分均下降（P＜0.05）；研究組護(hù)理后疲乏程度3個(gè)維度評分均低于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組護(hù)理前后化療疲乏程度比較[分，（±s）]

表2 兩組護(hù)理前后化療疲乏程度比較[分，（±s）]

*與本組護(hù)理前比較，P＜0.05。

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2.3 兩組不適反應(yīng)比較

研究組出現(xiàn)納差13例，負(fù)性情緒5例，惡心嘔吐16例，乏力12例，發(fā)熱5例；對照組出現(xiàn)納差25例，負(fù)性情緒16例，惡心嘔吐21例，乏力18例，發(fā)熱10例。與對照組比較，研究組納差和負(fù)性情緒發(fā)生率低于對照組（P＜0.05），但惡心嘔吐、乏力、發(fā)熱的發(fā)生率與對照組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組不適反應(yīng)發(fā)生情況比較[例（%）]

3 討論

目前，大部分的ALL患兒通過化療可以達(dá)到完全緩解，但因兒童免疫功能與心理狀態(tài)尚未成熟，化療的時(shí)耗和副作用將增加患兒心理負(fù)擔(dān)與痛苦，使患兒對治療產(chǎn)生疲乏，失去正?；顒拥木εc注意力，并時(shí)常出現(xiàn)焦慮、憤怒等不良情緒[7-8]。因此，優(yōu)化患兒的化療護(hù)理對促進(jìn)患兒的治療與恢復(fù)非常重要。

兒童因年齡小，注意力無法長時(shí)間集中，加上病痛的折磨，較易對醫(yī)院和醫(yī)生產(chǎn)生恐懼、排斥心理，害怕就醫(yī)和治療[9]。但同時(shí)兒童具有較強(qiáng)好奇心和求知欲，容易被趣味化事物吸引，本研究利用兒童喜歡的元素、卡通動畫等童趣化元素裝飾化療室和超聲室，通過視覺導(dǎo)向，形成較強(qiáng)視覺沖擊效果，吸引患兒注意力，使患兒有置身于“童話樂園”之感，可幫助患兒適應(yīng)醫(yī)院環(huán)境，并形成愉悅心情，從而在一定程度上緩解其緊張、抗拒心理及疼痛感，提升患兒對醫(yī)院和醫(yī)生的好感，增加其配合醫(yī)生檢查、治療的依從性[10]。利用卡通音視頻進(jìn)行健康教育，簡單明了又生動有趣，患兒喜愛且較易接受，可讓患兒在玩樂中獲得知識并形成習(xí)慣。實(shí)施化療操作時(shí)，給予患兒玩具或與患兒進(jìn)行互動游戲，既轉(zhuǎn)移患兒注意力又拉進(jìn)護(hù)理人員與患兒距離，使患兒配合操作[11]。本研究結(jié)果顯示，研究組的治療依從性高于對照組（P＜0.05），提示在診療過程中的童趣化設(shè)計(jì)可以提高患兒的依從性。整體護(hù)理是以患兒為中心，圍繞患兒生理、心理、環(huán)境、疾病影響因素和健康指導(dǎo)等多方面實(shí)施最優(yōu)質(zhì)的個(gè)性化護(hù)理，是患兒在全面護(hù)理下獲得康復(fù)和保持健康[12]。童趣化理念引導(dǎo)整體護(hù)理是將趣味性設(shè)計(jì)融入個(gè)性化護(hù)理中，在護(hù)理過程中引發(fā)患兒興趣、增加愉悅感，從而緩解恐懼、排斥心理，使其快樂就醫(yī)[13]。另外，患兒依從性的提高也有利于化療與護(hù)理工作的開展，有效促進(jìn)患兒不適反應(yīng)和并發(fā)癥的防治，研究組納差和負(fù)性情緒的發(fā)生率低于對照組（P＜0.05），可能就與此有關(guān)。本研究結(jié)果，研究組惡性嘔吐、乏力、發(fā)熱反應(yīng)發(fā)生率與對照組之間差異不明顯可能與本研究樣本量過少有關(guān)，后期應(yīng)加大樣本量對此做進(jìn)一步研究。另外護(hù)理后研究組的PedsQLTMMFS多維度評分低于對照組（P＜0.05），提示以童趣化理念為導(dǎo)向的整體護(hù)理有益于患兒疲乏程度的減輕。其原因可能為：童趣化整體護(hù)理將童趣融入于ALL治療過程，讓患兒把治病當(dāng)作“游戲”，在充滿關(guān)愛、舒適、快樂的環(huán)境里與疾病抗?fàn)?，促進(jìn)疾病緩解的進(jìn)程的同時(shí)又減少不適反應(yīng)的發(fā)生，從而減低患兒對于治療的疲乏程度。

綜上所述，趣味化理念指導(dǎo)下的整體護(hù)理對于ALL患兒化療依從性具有積極作用，并可有效緩解患兒化療疲乏程度及納差、恐懼情緒等不適反應(yīng)，具有較高臨床推廣價(jià)值。