郭文娟 連素冰 王麗

心衰是臨床上多種心血管疾病發(fā)展的終末期階段，是一種心臟循環(huán)功能障礙的臨床綜合征，在臨床上主要表現(xiàn)為活動耐力受限、憋喘、水腫等癥狀，可對患者的生活及生命造成嚴(yán)重威脅[1]。而慢性心衰好發(fā)于中老年人，隨著近些年心血管疾病發(fā)病的增多，其發(fā)病率呈逐漸上升的趨勢，具有反復(fù)發(fā)作、病程遷延、預(yù)后差等特點(diǎn)。慢性心衰患者由于心功能降低，常可引起胃腸道水腫、靜脈淤血、肝脾腫大，進(jìn)而造成腸胃功能障礙，影響消化吸收，發(fā)生營養(yǎng)不良[2]。而營養(yǎng)不良在一定程度上可增加相關(guān)并發(fā)癥及預(yù)后不良的危險(xiǎn)性，且可加重心室收縮功能障礙。故根據(jù)患者的病情及身體營養(yǎng)狀況制定針對性的飲食管理對于改善營養(yǎng)狀況及預(yù)后有重要意義[3]?？茖W(xué)合理的膳食處方不僅可改善患者的營養(yǎng)狀態(tài)，還可做好疾病的相關(guān)飲食控制，現(xiàn)本研究探討膳食護(hù)理聯(lián)合營養(yǎng)管理模式在慢性心衰患者中的實(shí)踐效果，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取香港大學(xué)深圳醫(yī)院2019年1月-2021年3月收治的112例慢性心衰患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合文獻(xiàn)[4]《中國心力衰竭診斷和治療指南2018》中慢性心衰診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）均無神經(jīng)及精神疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）伴有心絞痛、急性心肌梗死；（2）合并惡性腫瘤；（3）合并嚴(yán)重的肝腎等臟器功能障礙。按照隨機(jī)數(shù)表法分為觀察組與對照組，各56例。其中觀察組男32例，女24例；年齡為56～80歲，平均（66.35±4.81）歲；NYHA分級：Ⅱ級20例，Ⅲ級26例，Ⅳ級10例；原發(fā)病類型：高血壓19例，冠心病16例，心律失常12例，其他9例。對照組男30例，女26例；年齡為55～81歲，平均（67.39±5.01）歲；NYHA分級：Ⅱ級19例，Ⅲ級28例，Ⅳ級9例；原發(fā)病類型：高血壓20例，冠心病17例，心律失常11例，其他8例。兩組上述基線資料對比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。本次研究經(jīng)醫(yī)院倫理學(xué)會同意批準(zhǔn)，家屬及患者對本次研究知情同意，自愿參與。

1.2 方法

兩組入院后均給予基礎(chǔ)治療及常規(guī)護(hù)理，主要包括健康宣教、生活護(hù)理、心理護(hù)理等。

其中對照組在飲食方面采取自主飲食方式，即未擬定具體日飲食計(jì)劃及督導(dǎo)機(jī)制，由護(hù)理人員告知患者及家屬相關(guān)注意事項(xiàng)，每天飲食由家屬自行提供。

觀察組采用膳食護(hù)理聯(lián)合營養(yǎng)管理模式，患者在入院后由護(hù)理人員協(xié)同營養(yǎng)師根據(jù)患者的病情、飲食習(xí)慣及營養(yǎng)情況進(jìn)行營養(yǎng)狀況評估，并制定合適的營養(yǎng)管理方案。營養(yǎng)管理模式：（1）營養(yǎng)管理方案的理論依據(jù)，參照文獻(xiàn)[5]《中國居民膳食指南科學(xué)研究報(bào)告（2021）》正式發(fā)布、中國居民膳食寶塔、31項(xiàng)營養(yǎng)成分及蛋白質(zhì)、碳水化合物、脂肪三大營養(yǎng)物質(zhì)合理配比比例等。（2）膳食營養(yǎng)的制定，早、中、晚餐需要量占比分別為30%、40%、30%，再根據(jù)患者的體質(zhì)量、年齡等計(jì)算出患者每日所需能量，并結(jié)合患者的個人飲食習(xí)慣等選取合適的主副食物種類。合理制定患者的三大營養(yǎng)物質(zhì)配比、熱量需求及適當(dāng)?shù)难a(bǔ)充維生素及微量元素等。（3）膳食營養(yǎng)處方原則，①限鹽：在日常生活中應(yīng)注意少食咸魚、臘味、干菜、腌制食品及快餐等高鈉食物，其中重度患者每日鹽攝入量應(yīng)不超過0.4 g，中度患者不超過1 g，輕度患者不超過2 g。②限液：每日飲水不超過 2 L，但應(yīng)保證在 0.6～0.8 L。③減少產(chǎn)氣食物的食用，如豆類、紅薯、板栗、蘿卜等。④低脂飲食：減少油脂的攝入，多吃蔬菜、水果，清淡飲食。⑤注意補(bǔ)充維生素及微量元素，多食用富含維生素、粗纖維、鎂、鉀等食物，有利于降低血壓，保護(hù)心臟，并戒酒戒煙。膳食護(hù)理：（1）應(yīng)注意不食過涼及辛辣的食物，減少腸道不適的發(fā)生。（2）囑患者充分咀嚼食物，以促進(jìn)消化吸收。（3）由護(hù)理人員監(jiān)督患者每日進(jìn)食，若每日能量/蛋白攝入量不足所需量的3/4，應(yīng)加強(qiáng)營養(yǎng)宣教，改變食物的制作方式及種類，必要時輔以口服營養(yǎng)補(bǔ)充劑。（4）指導(dǎo)患者家屬記錄每日患者食物攝入量，若患者出現(xiàn)消化不良、食欲不振應(yīng)及時地調(diào)整飲食方案。（5）在出院前再進(jìn)行營養(yǎng)評估，并調(diào)整膳食方案，囑患者及家屬院外繼續(xù)按照方案進(jìn)行膳食，并通過電話隨訪等對患者進(jìn)行飲食指導(dǎo)及解答疑惑。

1.3 觀察指標(biāo)及評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

（1）營養(yǎng)指標(biāo)：所有患者均在護(hù)理前及護(hù)理后3個月抽取靜脈血5 ml，高速離心，通過全自動生化儀對白蛋白（ALB）、前白蛋白（PA）、血紅蛋白（Hb）水平進(jìn)行檢測。（2）病情恢復(fù)效果：對兩組病情恢復(fù)效果進(jìn)行記錄，分為顯效，臨床癥狀基本緩解，心功能改善≥2級；有效，臨床癥狀較前有所改善，心功能改善≥1級；無效，較前無改善或加重?？傆行?（顯效+有效）/總例數(shù)×100%。（3）心功能：在護(hù)理前及護(hù)理后3個月所有患者檢查心臟彩超，并記錄心排血量（CO）、左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）心功能指標(biāo)。（4）生活質(zhì)量：采用SF-36生活質(zhì)量量表評分對兩組患者的生活質(zhì)量進(jìn)行評估，分?jǐn)?shù)越高，生活質(zhì)量越好，分值范圍為 0～100分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本次研究采用SPSS 23.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理分析，計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組營養(yǎng)指標(biāo)比較

護(hù)理后3個月，兩組ALB、PA、Hb水平均較護(hù)理前升高（P＜0.05），且觀察組ALB、PA、Hb水平均高于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組營養(yǎng)指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組營養(yǎng)指標(biāo)比較（±s）

*與本組護(hù)理前比較，P＜0.05。

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2.2 兩組病情恢復(fù)效果比較

觀察組總有效率高于對照組（85.71% vs 69.64%），見表2。

表2 兩組病情恢復(fù)效果比較[例（%）]

2.3 兩組心功能及生活質(zhì)量比較

護(hù)理后3個月，兩組CO、LVEF及SF-36評分均較護(hù)理前升高（P＜0.05），且觀察組CO、LVEF及SF-36評分均高于對照組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組心功能及生活質(zhì)量比較（±s）

表3 兩組心功能及生活質(zhì)量比較（±s）

*與本組護(hù)理前比較，P＜0.05。

組別 CO（L/min）LVEF（%）SF-36評分（分）護(hù)理前 護(hù)理后3個月 護(hù)理前 護(hù)理后3個月 護(hù)理前 護(hù)理后3個月觀察組（n=56） 3.25±0.61 4.96±0.91* 34.12±3.03 46.85±5.78* 51.36±7.36 82.38±12.36*對照組（n=56） 3.19±0.58 4.12±0.78* 35.01±3.15 39.23±4.19* 52.08±8.01 71.25±10.69*t值 0.533 5.246 1.524 7.988 0.495 5.097 P 值 0.595 ＜0.001 0.130 ＜0.001 0.621 0.001

3 討論

慢性心衰具有致殘、致死率高等特點(diǎn)，由于該類患者在失代償期多發(fā)生胃腸、肝臟的充血及淤血，?？梢鹞改c功能減退和食欲降低，影響營養(yǎng)吸收。加之該疾病多發(fā)于中老年患者，此年齡段自身各方面功能逐漸減退，且受攝入不足、藥物治療等影響，均可導(dǎo)致營養(yǎng)不良的發(fā)生。心臟也同其他人體器官一樣，若達(dá)不到足夠的營養(yǎng)供給，也會出現(xiàn)萎縮、軟弱無力等表現(xiàn)，從而使疾病的病程延長，增加死亡危險(xiǎn)性[6]。故對于慢性心衰患者進(jìn)行合理的飲食干預(yù)，改善其營養(yǎng)狀況，對于促進(jìn)病情恢復(fù)有重要意義。研究報(bào)道，生活方式、飲食習(xí)慣和心血管疾病的發(fā)生具有顯著相關(guān)性，總能量及膽固醇攝入過多，水果及維生素?cái)z入不足，可引起膳食不平衡，增加心血管疾病發(fā)生的危險(xiǎn)性，而均衡的膳食營養(yǎng)配方，不僅對營養(yǎng)支持有重要作用，且可達(dá)到降血壓、降血脂、降糖的目的，有利于預(yù)防疾病發(fā)生，延緩病情發(fā)展[7]。臨床上對于慢性心衰患者常采用常規(guī)護(hù)理，其在飲食方面護(hù)理較為籠統(tǒng)，難以協(xié)助患者養(yǎng)成科學(xué)的飲食習(xí)慣。

而本研究采用膳食護(hù)理聯(lián)合營養(yǎng)管理模式，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：護(hù)理后3個月，觀察組ALB、PA、Hb水平均高于對照組（P＜0.05），可表明采用針對性的膳食護(hù)理聯(lián)合營養(yǎng)管理模式，可有效地改善患者的營養(yǎng)狀態(tài)。而觀察組病情恢復(fù)總有效率高于對照組（P＜0.05），可能和膳食護(hù)理聯(lián)合營養(yǎng)管理模式能有效改善患者營養(yǎng)狀況，從而可促進(jìn)其病情恢復(fù)。本研究還發(fā)現(xiàn)，護(hù)理后3個月，觀察組CO、LVEF及SF-36評分均高于對照組（P＜0.05），提示為膳食護(hù)理聯(lián)合營養(yǎng)管理模式可改善患者的心功能，提高其生活質(zhì)量。這可能和觀察組在膳食營養(yǎng)管理中進(jìn)行了低膽固醇、限鹽、限酒，增加膳食纖維、維生素及鉀的攝入，對于降血壓、控制體重，降低心臟容量負(fù)荷，保護(hù)心血管有一定的作用相關(guān)，從而可改善患者心功能，提高其生活質(zhì)量[8]。結(jié)合慢性心衰患者特點(diǎn)給予個體化、量化式的飲食指導(dǎo)，保障了足夠能量攝入及三大營養(yǎng)合理配比，具體表現(xiàn)在以下方面：（1）心衰患者心臟負(fù)荷大，限鹽可降低腦鈉肽、醛固酮等，而參照患者的病情給予個體化指導(dǎo)，可減少因過度限鈉鹽引起電解質(zhì)及神經(jīng)內(nèi)分泌紊亂發(fā)生。（2）慢性心衰患者大多會出現(xiàn)消化功能降低，細(xì)胞能量代謝紊亂，而加強(qiáng)攝入蛋白質(zhì)及氨基酸，對于調(diào)節(jié)細(xì)胞活性，改善肌細(xì)胞功能有重要意義，從而可提高生活質(zhì)量[9-11]。（3）減少高脂及過多熱量攝入，可減少促動脈粥樣硬化的形成、血管緊張度發(fā)生。（4）多食用高纖維食物，對于限制心室重構(gòu)，降低死亡率有重要意義。（5）在分子生物學(xué)中表明，微量元素和慢性心衰的病理、生理過程相關(guān)，慢性心衰常有抗氧化屏障、氧自由基生成，而補(bǔ)充維生素B、C、D等，具有抗氧化，清除氧自由基的作用，有利于病情恢復(fù)[12]。

綜上所述，膳食護(hù)理聯(lián)合營養(yǎng)管理模式可有效改善慢性心衰患者營養(yǎng)狀況，預(yù)防營養(yǎng)不良發(fā)生，還可改善其心功能，提高生活質(zhì)量，促進(jìn)患者病情恢復(fù)。