任繼美 李春香 鄔會超 楊尊 欒德義

胸腔鏡下肺葉切除術(shù)具有微創(chuàng)、瘢痕小和恢復(fù)快等優(yōu)點，其治療非小細(xì)胞肺癌（non-small cell lung cancer，NSCLC）的安全性和優(yōu)越性值得肯定[1]。胸腔閉式引流術(shù)的目的是排出胸腔內(nèi)的液體及氣體，重建胸腔負(fù)壓狀態(tài)，使得肺組織重新張開而恢復(fù)功能，對于疾病的治療及預(yù)后起著十分重要的作用[2]。傳統(tǒng)胸腔閉式引流術(shù)是在肋間置入32F或26F聚氯乙烯、硬質(zhì)胸管，能對胸膜及肋間神經(jīng)產(chǎn)生較大的刺激，從而引起明顯疼痛，還會增加傷口感染、瘢痕等的發(fā)生風(fēng)險[3]。隨著快速康復(fù)理念的不斷深入，早期拔管后如何降低術(shù)后并發(fā)癥，緩解疼痛，提高患者舒適度，改善生活質(zhì)量，已經(jīng)成為一個重要目標(biāo)[4]。帶導(dǎo)向和固定裝置的中心靜脈導(dǎo)管（central venous catheter，CVC）胸腔閉式引流術(shù)已在臨床取得較好的應(yīng)用效果，但是關(guān)于雙腔CVC行胸腔閉式引流的研究報道少見[5-6]?；诖?，本研究分析了帶導(dǎo)向和固定裝置的雙腔CVC胸腔閉式引流術(shù)對胸腔鏡肺葉切除術(shù)NSCLC患者預(yù)后的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2018年1月-2020年12月在承德縣醫(yī)院行胸腔鏡肺葉切除術(shù)的80例NSCLC患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)術(shù)后病理組織學(xué)確診為NSCLC；（2）無手術(shù)及麻醉禁忌證；（3）年齡≥18歲；（4）臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)后出血量 ＞1 000 ml或再次開胸止血；（2）術(shù)后肺持續(xù)漏氣重置引流管；（3）術(shù)后出現(xiàn)膿胸、乳糜胸；（4）精神異?；蛞庾R障礙。按照術(shù)后引流方式分為傳統(tǒng)組與雙腔CVC組，每組40例。傳統(tǒng)組男23例，女17例；年齡41～80歲，平均（61.33±4.78）歲；組織學(xué)類型：鱗癌22例，腺癌14例，其他4例；臨床分期：ⅠA期5例，ⅠB期14例，ⅡA期12例，ⅡB期8例，ⅢA期1例；病變位置：右肺上葉12例，右肺下葉7例，左肺上葉13例，左肺下葉8例。雙腔CVC組男21例，女19例；年齡43～82歲，平均（62.51±4.90）歲；組織學(xué)類型：鱗癌21例，腺癌17例，其他2例；臨床分期：ⅠA期4例，ⅠB期16例，ⅡA期12例，ⅡB期6例，ⅢA期2例；病變位置：右肺上葉10例，右肺下葉8例，左肺上葉13例，左肺下葉9例。兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

傳統(tǒng)組于切口位置留置1根26F普通硅膠引流管行胸腔閉式引流。雙腔CVC組于切口位置留置1根26F普通硅膠引流管，再選擇雙側(cè)第8肋間位置，常規(guī)局部皮膚消毒，局麻后穿刺留置14F CVC，每天采用生理鹽水沖洗CVC。改良雙腔CVC組拔管指征：引流24～48 h若引流液的顏色為淡紅或淡黃色，胸部X線檢查顯示，胸腔無積液或者積液≤100 ml，則拔出CVC引流管。傳統(tǒng)組拔管指征：引流24～48 h若引流液的顏色為淡紅或淡黃色，無漏氣，引流液≤300 ml，拔出引流管。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）比較兩組圍術(shù)期指標(biāo)，包括手術(shù)時間，術(shù)中出血量，引流管留置時間，術(shù)后ICU停留時間，術(shù)后住院時間，住院費用。（2）比較兩組術(shù)后24、48、72 h的疼痛評分和止痛藥使用次數(shù)，疼痛評分0～10分，評分越高疼痛越劇烈。（3）比較兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析；計量資料以（±s）表示，比較采用t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗；P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較

兩組手術(shù)時間，術(shù)中出血量比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。雙腔CVC組的引流管留置時間、術(shù)后ICU停留時間、術(shù)后住院時間均短于傳統(tǒng)組，住院費用少于傳統(tǒng)組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表 1。

表1 兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較（±s）

組別 手術(shù)時間（min）術(shù)中出血量（ml）引流管留置時間（d）術(shù)后ICU停留時間（h）術(shù)后住院時間（d）住院費用（萬元）雙腔CVC組（n=40） 178.24±26.69 118.40±13.52 2.25±0.68 23.76±5.41 3.42±0.85 4.26±0.80傳統(tǒng)組（n=40） 170.35±24.17 123.53±15.10 4.79±1.03 46.35±10.28 5.79±1.14 6.75±1.14 t值 0.742 0.615 4.602 6.385 2.904 2.936 P值 0.259 0.384 ＜0.001 ＜0.001 0.005 0.003

2.2 兩組疼痛情況比較

雙腔CVC組術(shù)后24、48、72 h的疼痛評分均低于傳統(tǒng)組，止痛藥使用次數(shù)少于傳統(tǒng)組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組疼痛情況比較（±s）

表2 兩組疼痛情況比較（±s）

組別 術(shù)后24 h疼痛評分（分） 術(shù)后48 h疼痛評分（分） 術(shù)后72 h疼痛評分（分） 止痛藥使用（次）雙腔CVC組（n=40） 3.42±1.26 3.07±0.82 2.89±0.71 2.06±0.45傳統(tǒng)組（n=40） 6.65±1.40 5.14±1.15 4.46±1.02 4.37±0.96 t值 3.158 2.892 2.743 2.806 P值 ＜0.001 0.010 0.015 0.012

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較

雙腔CVC組發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥3例，發(fā)生率為7.50%；傳統(tǒng)組發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥5例，發(fā)生率為12.50%。兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討論

安全有效的術(shù)后管理是快速康復(fù)外科的重要部分，對改善患者預(yù)后具有重要作用。本研究顯示，雙腔CVC組的術(shù)后ICU停留時間、術(shù)后住院時間均短于傳統(tǒng)組，住院費用低于傳統(tǒng)組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），與何君玲等[7]的研究結(jié)果相一致，提示帶導(dǎo)向和固定裝置的雙腔CVC胸腔閉式引流術(shù)有利于胸腔鏡肺葉切除術(shù)NSCLC患者早期功能恢復(fù)，達(dá)到縮短住院時間，減少醫(yī)療費用的目的。

胸腔鏡肺葉切除術(shù)的創(chuàng)傷會給患者帶來疼痛，術(shù)后留置胸腔引流管會損傷肋間神經(jīng)，對胸膜造成刺激，均能導(dǎo)致圍術(shù)期疼痛[8]。因此，早期拔除胸腔引流管是緩解患者術(shù)后疼痛的有效措施。丁海濱等[9]研究顯示，與常規(guī)胸腔穿刺引流術(shù)比較，CVC胸腔閉式引流術(shù)治療自發(fā)性氣胸的疼痛發(fā)生率更低。瞿香坤等[10]研究顯示，與傳統(tǒng)引流導(dǎo)管比較，CVC胸腔閉式引流用于COPD并發(fā)自發(fā)性氣胸患者的肺復(fù)張時間、拔管時間更短。張麗等[11]的研究顯示，胸腔引流管聯(lián)合CVC引流能顯著縮短胸腔鏡輔助下肋骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)后患者的引流管留置時間，降低術(shù)后1、3、5 d的疼痛評分，降低并發(fā)癥發(fā)生率。本研究中，雙腔CVC組的引流管留置時間短于傳統(tǒng)組，術(shù)后24、48、72 h疼痛評分均低于傳統(tǒng)組，止痛藥使用次數(shù)均低于傳統(tǒng)組，提示雙腔CVC胸腔閉式引流術(shù)能明顯縮短胸腔鏡肺葉切除術(shù)NSCLC患者的引流管留置時間，緩解患者圍術(shù)期疼痛，改善患者舒適度，利于術(shù)后早期康復(fù)。本研究中，雙腔CVC組發(fā)生并發(fā)癥3例，傳統(tǒng)組發(fā)生并發(fā)癥5例，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），與以往研究結(jié)果不相符，可能是與置管操作、疾病類型及樣本量有關(guān)[12-13]。

以往有研究表明，引流管管徑大小對患者早期恢復(fù)有著重要影響[14]。麥偉豪等[15]研究顯示，16F引流管用于胸腔鏡肺葉切除術(shù)肺癌患者的胸腔引流，其引流持續(xù)時間及住院時間明顯短于28F引流管，舒適度明顯高于28F引流管，疼痛評分及并發(fā)癥明顯低于28F引流管，提示引流管管徑較小利于患者早期恢復(fù)。CVC具有較好的組織相容性，管徑小，材質(zhì)柔軟，不易受壓變形，從而減少了導(dǎo)管與肺組織、胸膜間的摩擦，患者疼痛小[16]。CVC能夠到達(dá)胸腔底部，引流更加充分，縮短引流管留置時間，但CVC在早期容易發(fā)生引流堵塞[17-18]。本研究采用雙腔CVC引流輔助胸腔鏡肺葉切除術(shù)NSCLC患者的傳統(tǒng)胸腔導(dǎo)管引流，而不是完全替代，而且每天采用生理鹽水對CVC進(jìn)行沖洗，避免了早期引流堵塞的問題，保證了早期拔管的有效性及安全性。

綜上所述，帶導(dǎo)向和固定裝置的雙腔CVC胸腔閉式引流術(shù)能有效縮短胸腔鏡肺葉切除術(shù)NSCLC患者的引流管留置時間、術(shù)后ICU停留時間及住院時間，減少住院費用，緩解疼痛，安全性高，對于患者的術(shù)后快速康復(fù)具有重要作用。