張偉杰 方慶珊 秦艷東

尿毒癥通常是因腎臟功能衰竭而引發(fā)的多種腎臟共有臨床綜合征，說明慢性腎功能衰竭已經(jīng)向終末期發(fā)展。這一疾病在病情發(fā)展過程中，可能會誘發(fā)周圍神經(jīng)病變，以運動神經(jīng)病變、肢體遠(yuǎn)端感覺病變?yōu)橹饕憩F(xiàn)，由于神經(jīng)纖維受損，進(jìn)而出現(xiàn)趾端麻木、感覺異常、疼痛等臨床現(xiàn)象，還可能會出現(xiàn)肌肉萎縮及肌肉無力現(xiàn)象，這將會使患者身心健康受到嚴(yán)重影響，將會降低患者生活質(zhì)量[1]。尿毒癥性周圍神經(jīng)病變屬于常見并發(fā)癥之一，當(dāng)前臨床研究尚未完全明確該并發(fā)癥發(fā)生原因，通常認(rèn)為這一疾病的出現(xiàn)與大分子毒素大量聚集及繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)等因素相關(guān)。對于尿毒癥性周圍神經(jīng)病變患者來說，常規(guī)血液透析可以將毒素清除，但對周圍神經(jīng)病變無明顯改善效果[2]。左卡尼汀對神經(jīng)細(xì)胞代謝有改善作用，可以提高臨床效果。本文擇取2018年11月-2020年11月南方醫(yī)科大學(xué)第七附屬醫(yī)院收治的40例尿毒癥性周圍神經(jīng)病變患者作為研究對象，分析對其采用左卡尼汀聯(lián)合血液透析治療的臨床效果，具體報告見下文。

1 資料與方法

1.1 一般資料

擇取2018年11月-2020年11月南方醫(yī)科大學(xué)第七附屬醫(yī)院收治的40例尿毒癥性周圍神經(jīng)病變患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合尿毒癥性周圍神經(jīng)病變診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；（2）均存在趾端疼痛、麻木、不寧腿綜合征、感覺障礙等癥狀。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并惡性腫瘤；（2）因糖尿病、腦血管疾病等導(dǎo)致全身精神系統(tǒng)病變；（3）肝、腎功能不全。按照就診時間順序分組，每組20例。對照組，男女比例為11∶9；年齡最大78歲，最小40歲，平均（56.78±6.89）歲。研究組，男女比例為12∶8；年齡最大76歲，最小42歲，平均（56.59±6.46）歲。經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析，兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。本次研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批通過，患者及家屬對本次研究知曉且同意參與。

1.2 方法

對照組實施血液透析治療。通過血液透析過濾裝置[注冊號：國食藥監(jiān)械（進(jìn)）字2014第3454085號；制作批號：17DJ1044；規(guī)格型號：NCU-18；注冊產(chǎn)品標(biāo)準(zhǔn)：Y28/JAP4835-214《血液透析濾過裝置》；消毒方法：藥液消毒]進(jìn)行治療，血流量控制在200 ml/min，透析液流量控制在500 ml/min，4 h/次，3 次 /周。

研究組實施左卡尼汀聯(lián)合血液透析治療。左卡尼汀（常州蘭陵制藥有限公司；國藥準(zhǔn)字H20000543；規(guī)格劑型：5 ml∶1 g）靜脈注射，20 ml/次，3 次 /周。血液透析與對照組相同。

兩組均治療2個月。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

（1）臨床療效：神經(jīng)病變癥狀基本消失，神經(jīng)傳導(dǎo)速度恢復(fù)正常或增加＞44 m/s為顯效；神經(jīng)病變癥狀有所緩解，神經(jīng)傳導(dǎo)速度增加≤44 m/s為有效；神經(jīng)病變癥狀無變化，神經(jīng)傳導(dǎo)速度無變化甚至加重為無效；總有效=顯效+有效[4]。（2）臨床癥狀改善情況：包括趾端疼痛、麻木、不寧腿綜合征、感覺障礙。（3）神經(jīng)傳導(dǎo)速度：包括脛神經(jīng)、腓總神經(jīng)及正中神經(jīng)傳導(dǎo)速度，在室內(nèi)溫度20 ℃～28 ℃條件下，由專業(yè)人員通過丹麥DISA2000型肌電圖儀實施神經(jīng)電生理檢查，并通過表面電極刺激量刺激測定。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床總有效率對比

研究組總有效率比對照組高（P＜0.05），見表1。

表1 兩組臨床總有效率對比[例（%）]

2.2 兩組臨床癥狀改善情況對比

治療后，研究組趾端疼痛、麻木、不寧腿綜合征、感覺障礙患者占比低于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組臨床癥狀改善情況對比[例（%）]

2.3 兩組神經(jīng)傳導(dǎo)速度對比

研究組脛神經(jīng)、腓總神經(jīng)及正中神經(jīng)傳導(dǎo)速度均比對照組快（P＜0.05），見表3。

表3 兩組神經(jīng)傳導(dǎo)速度對比[m/s，（±s）]

表3 兩組神經(jīng)傳導(dǎo)速度對比[m/s，（±s）]

組別 脛神經(jīng) 腓總神經(jīng) 正中神經(jīng)對照組（n=20） 38.0±3.6 36.0±4.5 42.0±4.1研究組（n=20） 44.0±3.7 43.0±3.9 49.0±4.3 t值 5.198 5.257 5.269 P值 0.000 0.000 0.000

3 討論

尿毒癥性周圍神經(jīng)病變是尿毒癥患者的一種常見并發(fā)癥，其不僅發(fā)病率高，而且當(dāng)前研究尚未完全明確其發(fā)病機制，隨著慢性腎衰竭病程進(jìn)一步發(fā)展，這也使得周圍神經(jīng)病變發(fā)生率隨之增加，對患者生活質(zhì)量產(chǎn)生嚴(yán)重影響。尿毒癥性周圍神經(jīng)病變以粗纖維受累導(dǎo)致的感覺異常為主要臨床特征，且伴隨深反射減退，一些患者并無明顯臨床癥狀表現(xiàn)，經(jīng)肌電圖檢查可發(fā)現(xiàn)感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度有變化[5]。而且隨著病程延長，尿毒癥性周圍神經(jīng)病變癥狀也將加重。如果尿毒癥患者發(fā)生尿毒癥性周圍神經(jīng)病變則會出現(xiàn)一系列癥狀，包括肌肉無力、肌肉萎縮、腱反射減退及感覺喪失等，嚴(yán)重影響患者日常生活，降低生存質(zhì)量。尿毒癥可能會影響一支神經(jīng)，也可能影響兩支及以上神經(jīng)。據(jù)相關(guān)研究指出，大部分尿毒癥患者會出現(xiàn)周圍神經(jīng)病變，而這一并發(fā)癥的發(fā)生可能與神經(jīng)代謝紊亂有關(guān)[6]。也有研究顯示，尿毒癥患者因血液內(nèi)通常會潴留一些小分子毒物或大分子毒物，或受到甲狀旁腺激素刺激，對Na+-K+-ATP酶活性產(chǎn)生抑制作用，使得細(xì)胞靜息電位降低，使得膜除極極為緩慢，對尿毒癥神經(jīng)沖動傳導(dǎo)有延緩作用[7]。另外也有學(xué)者指出，如果尿毒癥患者病情發(fā)展至慢性腎衰竭后期，其酶活性受到抑制，藥物毒素累積，血糖異常，水電解質(zhì)紊亂，酸堿失衡，缺乏多種營養(yǎng)物質(zhì)，這些因素均可能導(dǎo)致周圍神經(jīng)病變[8]。

當(dāng)前，在尿毒癥患者治療中，內(nèi)科常規(guī)治療和血液凈化治療是常用方式，其中常規(guī)內(nèi)科治療涉及血液微循環(huán)改善治療、排毒治療、神經(jīng)營養(yǎng)治療等，盡管可以使周圍神經(jīng)病變得到改善，但整體效果一般[9]?；诖藢嵤┭和肝鲋委?，可以將體內(nèi)中小分子物質(zhì)清除，如肌酐、尿素氮等，避免體內(nèi)潴留毒素，利用血液濾過和灌流的方式可以有效清除中大分子毒素，如糖基化終末產(chǎn)物、β2微球蛋白、甲狀旁腺激素等，使神經(jīng)受損減輕，將水電解質(zhì)紊亂糾正，對神經(jīng)繼續(xù)損傷產(chǎn)生抑制作用[10]。但血液透析需要較長時間，在血液透析過程中機體大中分子毒素物質(zhì)不斷累積，機體內(nèi)大分子毒素濃度將會逐漸升高，而且不能經(jīng)血液透析的方式予以清除處理，進(jìn)而機體缺乏多種維生素，加重機體神經(jīng)系統(tǒng)負(fù)擔(dān)，對治療效果產(chǎn)生影響[11]。為使臨床效果得到提升，在血液透析治療基礎(chǔ)上實施左卡尼汀治療，該藥物作為維生素營養(yǎng)素，同時也屬于食物中成分，廣泛存在于大自然中，是人體所需類維生素營養(yǎng)物質(zhì)，另外還是脂肪酸代謝的重要輔助因子，對線粒體有促進(jìn)作用，對于腺嘌呤核苷酸轉(zhuǎn)換酶的抑制可以減輕，促進(jìn)氧化磷酸化，使神經(jīng)細(xì)胞能量代謝得到改善，對神經(jīng)傳導(dǎo)功能有改善作用，可以使脂肪代謝速度加快，同時促進(jìn)氧化分解，為細(xì)胞提供能量[12-13]。同時該藥物對心肌組織功能障礙也有改善作用，可以使脂肪代謝紊亂得到改善，神經(jīng)細(xì)胞能量代謝加快，骨骼肌功能障礙得到改善，促進(jìn)神經(jīng)損傷的恢復(fù)[14-15]。左卡尼汀的作用機制在于促進(jìn)長鏈脂肪酸代謝，進(jìn)而對過氧化氫酶和酮體產(chǎn)生促進(jìn)作用，使線粒體代謝能力提高，使脂肪氧化分解速度提高，另外其對過量自由基產(chǎn)生也有抑制作用，可以使神經(jīng)系統(tǒng)得到保護(hù)[16]。據(jù)本次研究顯示，實施血液透析聯(lián)合左卡尼汀治療的患者臨床總有效率為95.0%，而單純實施血液透析治療患者的臨床總有效率為70.0%，說明血液透析聯(lián)合左卡尼汀治療可提高臨床效果，起到協(xié)同作用。同時研究組治療后趾端疼痛、麻木、不寧腿綜合征、感覺障礙患者占比明顯低于對照組（P＜0.05），可見相比于單純血液透析治療，血液透析聯(lián)合左卡尼汀治療可促進(jìn)癥狀改善。另外研究組脛神經(jīng)、腓總神經(jīng)及正中神經(jīng)傳導(dǎo)速度明顯比對照組快（P＜0.05），可見左卡尼汀的應(yīng)用對神經(jīng)傳導(dǎo)速度提高有幫助。服用左卡尼汀之后可以增加神經(jīng)纖維數(shù)量，也可以增加再生纖維數(shù)目，改善振動覺，使疼痛癥狀得到有效緩解。同時據(jù)相關(guān)研究顯示，左卡尼汀的應(yīng)用可以使糖尿病痛性神經(jīng)病變運動神經(jīng)傳導(dǎo)速度、感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度得到改善，還可以減輕疼痛[17]。由此可見，左卡尼汀在神經(jīng)病變治療的重要意義。常規(guī)血液透析治療可以將血液內(nèi)小分子物質(zhì)清除，盡管體內(nèi)潴留的小分子物質(zhì)也會對周圍神經(jīng)產(chǎn)生一定程度的損害，但其危害明顯低于大分子與中分子物質(zhì)，所以單純血液透析的應(yīng)用效果一般。左卡尼汀對神經(jīng)細(xì)胞代謝有改善作用，可以營養(yǎng)神經(jīng)，聯(lián)合血液透析治療可以實現(xiàn)優(yōu)勢互補的作用，提高臨床效果。通過左卡尼汀聯(lián)合血液透析治療不僅可以增加對小分子物質(zhì)的清除作用，還可以促進(jìn)神經(jīng)細(xì)胞能量代謝，增加氧化能量，對脂肪代謝紊亂有改善作用，同時也可以有效改善心肌功能障礙等問題，使神經(jīng)毒物質(zhì)的潴留減少，進(jìn)而對尿毒癥性周圍神經(jīng)病變癥狀有積極改善作用[18]。左卡尼汀聯(lián)合血液透析治療可以實現(xiàn)療效互補，提高臨床效果，對患者病情控制與恢復(fù)有積極作用。

綜上所述，尿毒癥性周圍神經(jīng)病變患者采用左卡尼汀聯(lián)合血液透析治療可取得顯著效果，不僅可以促進(jìn)臨床癥狀改善，還可以使神經(jīng)傳導(dǎo)速度提高，對患者自主活動能力恢復(fù)有促進(jìn)作用，臨床價值顯著。