方榮臻 林少露

妊娠期闌尾炎主要由于妊娠期患者闌尾管腔狹窄、血液無法流通所致，常表現(xiàn)為右下腹痛、惡心嘔吐，同時該病會并發(fā)闌尾穿孔，甚至引起膿毒癥，危及母嬰生命安全[1]。以往臨床多采用傳統(tǒng)開腹闌尾切除術(shù)（OA）切除闌尾，但其創(chuàng)傷大、術(shù)后恢復(fù)較慢，且易發(fā)生切口感染等多種并發(fā)癥[2-3]。同時，手術(shù)創(chuàng)傷會誘發(fā)機體釋放白介素-6（IL-6）等多種炎癥因子，加重機體炎癥反應(yīng)，同時會對免疫功能造成不同程度損害。隨著微創(chuàng)外科理念的逐漸推廣，腹腔鏡憑借其創(chuàng)傷輕、恢復(fù)快、操作簡單等優(yōu)勢，已逐漸在許多領(lǐng)域得以應(yīng)用，且取得了良好效果，腹腔鏡闌尾切除術(shù)（LA）是其中之一，有取代傳統(tǒng)開腹術(shù)的趨勢[4]。既往研究指出，OA和LA二者均能夠有效切除病灶，改善臨床癥狀，但后者可明確病灶區(qū)域，減輕創(chuàng)傷，對于促進患者術(shù)后恢復(fù)意義重大[5]?；诖?，本研究就LA在妊娠期闌尾炎患者中的具體應(yīng)用價值展開詳細分析，信息示下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019年1月-2021年1月漳州市中醫(yī)院收治的妊娠期闌尾炎患者100例。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)影像學(xué)檢查確定為妊娠期闌尾炎；符合手術(shù)指征且接受手術(shù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并感染性休克；腹痛時間＞72 h；心肝腎功能嚴(yán)重不足；發(fā)生闌尾穿孔或并發(fā)腹膜炎；精神疾病。按隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組，各50例。對照組年齡24～49歲，平均（30.05±4.17）歲；發(fā)病時間2～13 h，平均（6.89±3.01）h；臨床表現(xiàn)：11例惡心嘔吐，16例反跳痛，18例右下腹壓痛，5例腹瀉；妊娠時間7～21周，平均（14.42±2.05）周。觀察組年齡23～51 歲，平均（30.87±4.35）歲；發(fā)病時間 2～15 h，平均（6.99±3.08）h；臨床表現(xiàn)：9例惡心嘔吐，15例反跳痛，22例右下腹壓痛，4例腹瀉；妊娠時間7～23周，平均（14.51±2.03）周。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。本研究獲醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，所有入組患者對本研究知情且同意。

1.2 方法

兩組患者術(shù)前采用抗生素預(yù)防感染。對照組予以O(shè)A治療：指導(dǎo)患者取平臥位，常規(guī)鋪設(shè)消毒巾，應(yīng)用硬膜外麻醉，對于典型癥狀者做麥?zhǔn)锨锌冢瑢τ诓坏湫桶Y狀者做右下腹直肌切口3～6 cm，進入腹腔將腹膜牽出沿結(jié)腸探查病變闌尾，游離闌尾，在闌尾系膜及動脈處進行雙道結(jié)扎，切除闌尾后處理殘端（碘酒、酒精、生理鹽水），在切斷位置用絲線包埋縫合，留置引流導(dǎo)管。觀察組實施LA治療：指導(dǎo)患者取頭低腳高位，于氣管插管全麻下完成手術(shù)，從臍部邊緣切開25 mm置入氣腹針并建立氣腹，壓力維持在12～15 mmHg，作為觀察孔置入腹腔鏡，從臍下5 cm處置入12 mm Trocar做主操作孔，恥骨上 3 cm 處做操作孔，置入 5 mm Trocar，仔細觀察腹腔、盆腔腸管、回盲部等部位，觀察腹腔粘連是否嚴(yán)重等情況，沿結(jié)腸帶確認(rèn)闌尾位置、闌尾性質(zhì)并仔細分離周圍粘連，使用分離鉗沿漿膜層逐步游離至闌尾根部，在距離根部0.5 cm處行單極電凝切斷，殘端行電凝處理，采用生理鹽水清洗術(shù)野，將闌尾從主操作孔取出并放置標(biāo)本袋中，以免碰觸腹腔引發(fā)感染，手術(shù)完成后用生理鹽水沖洗腹腔，清除腹腔內(nèi)滲液、膿液，再次檢查確認(rèn)無出血釋放氣腹，關(guān)閉切口。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

（1）胃腸功能恢復(fù)情況：記錄兩組腸鳴音恢復(fù)、初次肛門排氣及初次排便時間。（2）免疫功能：采集兩組患者術(shù)前及術(shù)后2 ml靜脈血，采用流式細胞儀測定輔助性T淋巴細胞（CD4+）、抑制性T淋巴細胞（CD8+）、CD4+/CD8+。（3）炎癥反應(yīng)：采集兩組患者術(shù)前及術(shù)后 6 ml肘前靜脈血，3 000 r/min 離心（10 min），分離血清，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗測定腫瘤壞死因子α（TNF-α）、C反應(yīng)蛋白（CRP）、白介素-6（IL-6）。（4）并發(fā)癥：記錄兩組切口感染、腹腔膿腫發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組胃腸功能恢復(fù)情況比較

觀察組腸鳴音恢復(fù)、初次肛門排氣及初次排便時間均早于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組胃腸功能恢復(fù)情況比較[h，（±s）]

表1 兩組胃腸功能恢復(fù)情況比較[h，（±s）]

組別 腸鳴音恢復(fù)時間初次肛門排氣時間初次排便時間對照組（n=50） 19.48±3.23 20.35±2.11 34.28±3.67觀察組（n=50） 16.14±2.90 18.46±1.83 28.12±3.20 t值 5.441 4.785 8.946 P值 0.000 0.000 0.000

2.2 兩組免疫功能比較

兩組術(shù)前 CD4+、CD8+、CD4+/CD8+相比，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；對照組術(shù)后CD4+、CD4+/CD8+均低于術(shù)前，CD8+高于術(shù)前，且術(shù)后CD4+、CD4+/CD8+均低于觀察組，CD8+高于觀察組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），觀察組術(shù)前、術(shù)后CD8+、CD4+/CD8+比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表 2。

表2 兩組免疫功能比較（±s）

表2 兩組免疫功能比較（±s）

*與本組術(shù)前比較，P＜0.05。

?

2.3 兩組炎癥反應(yīng)比較

術(shù)前，兩組TNF-α、CRP、IL-6水平相比，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后，兩組TNF-α、CRP、IL-6水平均升高，但觀察組TNF-α、CRP、IL-6水平均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組炎癥反應(yīng)比較（±s）

表3 兩組炎癥反應(yīng)比較（±s）

?

2.4 兩組并發(fā)癥比較

對照組并發(fā)癥發(fā)生率為20.00%（10/50），其中4例切口感染，6例腹腔膿腫；觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為6.00%（3/50），其中1例切口感染，2例腹腔膿腫；觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=4.332，P=0.037）。

3 討論

妊娠期闌尾炎主要由于妊娠期機體闌尾腔部阻塞造成細菌入侵所致，以右下腹劇烈疼痛為臨床常見表現(xiàn)，隨著病情逐漸發(fā)展，機體炎癥反應(yīng)加重，易發(fā)生壞死、穿孔，影響母嬰健康[6]。手術(shù)切除闌尾是目前治療妊娠期闌尾炎的首選方式，而OA雖能觀察到病變闌尾并切除，但仍存在術(shù)野受限等情況，導(dǎo)致腹腔受損，引發(fā)多種并發(fā)癥，不利于預(yù)后。隨著微創(chuàng)外科的發(fā)展，諸多傳統(tǒng)開放式手術(shù)逐漸被腹腔鏡下手術(shù)所替代，其已逐漸在外科手術(shù)中被廣泛應(yīng)用[7]。

研究發(fā)現(xiàn)，手術(shù)具有一定創(chuàng)傷性，難以避免對患者機體免疫功能造成影響[8]。CD4+、CD8+作為免疫系統(tǒng)的主要調(diào)節(jié)因子，在妊娠期患者機體免疫功能中起著重要作用，臨床通過測定其水平能夠反映免疫功能狀態(tài)。本研究結(jié)果顯示，觀察組腸鳴音恢復(fù)、初次肛門排氣及初次排便時間均早于對照組（P＜0.05），術(shù)后，觀察組TNF-α、CRP、IL-6水平均低于對照組，并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組（P＜0.05）；對照組術(shù)后 CD4+、CD4+/CD8+均低于術(shù)前，CD8+高于術(shù)前，且術(shù)后CD4+/CD8+均低于觀察組，CD8+高于觀察組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組術(shù)后CD8+、CD4+/CD8+波動較小。提示較OA，LA在妊娠期闌尾炎患者中具有較高的應(yīng)用價值。OA盡管已非常成熟，但手術(shù)切口較大，增加感染風(fēng)險，加之其受麻醉、手術(shù)影響，盆腔及腹腔內(nèi)積液難以完全排出，導(dǎo)致術(shù)后發(fā)生諸多并發(fā)癥[9]。相比之下，LA術(shù)野開闊，能夠在微創(chuàng)下切除病變闌尾，且對腹腔損傷較小，以免出現(xiàn)粘連性腸梗阻影響腸道功能，最大限度保障母嬰安全。LA在具體操作過程中，通過腹腔鏡全面探查闌尾，可有效預(yù)防病變闌尾接觸腹腔，減少腹腔暴露時間，將手術(shù)操作對腹腔的影響降到最低，從而最大限度保護機體免疫功能不受損傷。同時，行LA治療切口較小，患者術(shù)后痛感較輕，對母體和胎兒影響較小，利于患者早期恢復(fù)飲食，可進一步促進胃腸功能恢復(fù)。由于OA和LA均為創(chuàng)傷性診療手術(shù)，術(shù)后會導(dǎo)致機體產(chǎn)生大量TNF-α、CRP、IL-6等炎癥因子，加重炎癥反應(yīng)，TNF-α、CRP、IL-6均為臨床反映機體炎癥反應(yīng)的常用指標(biāo)[10-11]。LA屬微創(chuàng)手術(shù)，對機體創(chuàng)傷較輕，可減輕機體創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)，減少TNF-α、CRP、IL-6等炎癥因子的釋放與合成，對于改善術(shù)后機體炎癥反應(yīng)具有積極的促進作用。OA切口難以避免受到闌尾周圍膿液污染，加之手術(shù)操作對切口造成不同程度的破壞，易發(fā)生切口感染等并發(fā)癥[12]。而LA通過建立氣腹環(huán)境將切口與闌尾感染源隔開，手術(shù)完成后用標(biāo)本袋裝闌尾，有效避免切口與闌尾接觸，降低母嬰感染風(fēng)險，且LA術(shù)野較好，可反復(fù)沖洗腹腔直至其干凈，以防發(fā)生腹腔膿腫。此外，由于受妊娠期患者腹部脂肪等因素影響，行開腹術(shù)時術(shù)野較差，切口較大，LA在妊娠期患者中的優(yōu)勢更加明顯，可縮小手術(shù)切口，避免留下較大的瘢痕影響美觀度。

綜上所述，LA應(yīng)用于妊娠期闌尾炎患者中效果較佳，能夠減少炎癥因子產(chǎn)生，保護機體免疫功能不受影響，促進其胃腸功能恢復(fù)，減少并發(fā)癥，加快術(shù)后康復(fù)進程。