李海堃 廖軍 周康勝

蛛網(wǎng)膜下腔出血是一種常見的腦血管疾病，近年來隨著人群生活習(xí)慣改變及腦血管健康問題的凸顯，本病的發(fā)生率呈上升趨勢[1]。針對本病的相關(guān)調(diào)查顯示，蛛網(wǎng)膜下腔出血患者中有30%～70%發(fā)生腦血管痙攣，對患者生命健康造成嚴(yán)重威脅，其中又有1/3會發(fā)生遲發(fā)性腦組織缺血，對中樞神經(jīng)系統(tǒng)造成二次損傷，引發(fā)不可逆的神經(jīng)功能損害，并導(dǎo)致患者殘疾甚至死亡[2]。因此，盡快清除蛛網(wǎng)膜下腔中的血液成分及縮血管物質(zhì)是預(yù)防和控制腦血管痙攣發(fā)生的重要方法[3]。筆者選取2019年1月-2021年1月惠東縣人民醫(yī)院收治的80例蛛網(wǎng)膜下腔出血并發(fā)腦血管痙攣患者，旨在探討腦脊液置換療法治療蛛網(wǎng)膜下腔出血并發(fā)腦血管痙攣的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月-2021年1月本院收治的80例蛛網(wǎng)膜下腔出血并發(fā)腦血管痙攣患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合文獻(xiàn)[4]《外科學(xué)》中蛛網(wǎng)膜下腔出血相關(guān)診斷，并經(jīng)影像學(xué)檢查確診；（2）因蛛網(wǎng)膜下腔出血原因?qū)е碌哪X血管痙攣；（3）無腦脊液置換療法禁忌證。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并先天顱內(nèi)血管變異或畸形；（2）合并其他重要臟器病變而無法耐受治療；（3）合并精神類疾病無法配合完成干預(yù)；（4）妊娠或哺乳期婦女。根據(jù)入院順序?qū)⒒颊叻譃橛^察組與對照組，每組40例。對照組男18例，女22例；年齡23～70歲，平均（56.6±6.5）歲。觀察組男21例，女19例；年齡21～73歲，平均（57.1±7.4）歲。兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批，患者或家屬知情同意，并簽署相關(guān)文件。

1.2 方法

兩組患者入院后，均立即給予生命體征檢測、降溫、防窒息、鎮(zhèn)靜、降低顱內(nèi)壓、調(diào)節(jié)電解質(zhì)平衡等對癥治療，并接受尼莫地平（生產(chǎn)廠家：山東新華制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H10950302，規(guī)格：50 ml∶10 mg）治療，將 10 mg 尼莫地平溶于0.9%氯化鈉溶液50 ml，按照50 ml/h速度進(jìn)行靜脈微泵輸入，2次/d，持續(xù)14 d。在此基礎(chǔ)上，觀察組患者接受腦脊液置換療法治療，具體操作為：患者側(cè)臥位，常規(guī)行腰椎穿刺，成功后測量腦脊液擠出壓力并記錄，之后緩慢放出血性腦脊液5 ml，時(shí)間控制在2 min為宜，再向椎管內(nèi)緩慢注入5 ml 0.9%氯化鈉注射液。間隔10 min后重復(fù)上述步驟，一共置換6次，共置換腦脊液30 ml。上述置換操作每隔1天進(jìn)行1次，一共置換7次，14 d為1個(gè)療程。對有所患者進(jìn)行至少14 d隨訪。

1.3 觀察指標(biāo)及評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

（1）比較兩組治療后效果。綜合療效的具體評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)為：療程結(jié)束時(shí)，MESSS評分較治療前降低程度≥90%，影像學(xué)結(jié)果高密度出血影基本消失為治愈；90%＞MESSS評分較治療前降低程度≥50%，影像學(xué)結(jié)果高密度出血影有所消散為有效；MESSS評分較治療前降低程度＜50%甚至升高，影像學(xué)結(jié)果高密度出血影變化不顯著為治療無效?？傆行?治愈+有效。（2）比較兩組治療前后神經(jīng)功能缺損評分（MESSS評分）和治療后的Glasgow預(yù)后評分。其中，MESSS評分共分為意識、指令、強(qiáng)烈局部刺激、水平凝視功能、面癱、語言、上肢肌力共7個(gè)方面，總分0～45分，0～15分為輕度，16～30分為中度，31～45分為重度。Glasgow預(yù)后評分是神經(jīng)外科評分標(biāo)準(zhǔn)，分為5個(gè)等級，5分為恢復(fù)良好恢復(fù)正常生活，盡管有輕度缺陷；4分為輕度殘疾但可獨(dú)立生活；能在保護(hù)下工作；3分為重度殘疾清醒、殘疾，日常生活需要照料；2分為植物生存僅有最小反應(yīng)（如隨著睡眠/清醒周期，眼睛能睜開）；1分為死亡。（3）比較兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況，包括惡心、嘔吐、腹瀉和血壓升高。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

使用PASW 18.0軟件包對以上數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，使用探索菜單驗(yàn)證數(shù)據(jù)正態(tài)分布性。年齡、分值等計(jì)量資料使用（±s）表示，采用studentt檢驗(yàn)；性別、治療總有效率等計(jì)數(shù)資料使用率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組療效比較

觀察組總有效率為85.00%，高于對照組的52.50%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組療效比較[例（%）]

2.2 兩組MESSS評分、Glasgow預(yù)后評分比較

治療后，觀察組MESSS評分低于對照組，Glasgow預(yù)后評分高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表 2。

表2 兩組MESSS評分、Glasgow預(yù)后評分比較[分，（±s）]

表2 兩組MESSS評分、Glasgow預(yù)后評分比較[分，（±s）]

組別 MESSS評分Glasgow預(yù)后評分治療前 治療后觀察組（n=40） 25.85±4.41 9.43±3.30 4.34±0.74對照組（n=40） 24.98±5.84 11.23±5.04 2.34±0.81 t值 0.752 -9.239 11.529 P值 0.484 0.000 0.000

2.3 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表 3。

表3 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[例（%）]

3 討論

作為臨床上發(fā)生率較高的一種腦血管疾病，蛛網(wǎng)膜下腔出血一般由腦動(dòng)靜脈畸形或顱底動(dòng)脈瘤破裂所致[5]。血流直接流入蛛網(wǎng)膜下腔后，患者顱內(nèi)壓會顯著升高，進(jìn)而造成腦血管痙攣，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。在所有出血性卒中患者中，蛛網(wǎng)膜下腔出血的發(fā)生率約占20%[6]。有流行病學(xué)研究顯示，本病患者約有1/3喪失生活自理能力，并伴有不同程度的偏癱、失語、偏身感覺障礙、發(fā)熱及血象升高等。此外，意識障礙也是本病的常見臨床表現(xiàn)，與腦血管痙攣的發(fā)生、發(fā)展密切相關(guān)[7]。尤其是發(fā)生于出血24 h以后的遲發(fā)性腦血管痙攣，往往表現(xiàn)出對不良的血管擴(kuò)張反應(yīng)性，病理改變難以逆轉(zhuǎn)，所導(dǎo)致的進(jìn)一步腦組織缺血性損害給臨床治療造成較大困難[8]。

尼莫地平是治療蛛網(wǎng)膜下腔出血的傳統(tǒng)藥物，其具體藥理作用是通過影響細(xì)胞膜上相應(yīng)受體達(dá)到調(diào)控鈣離子通道的目的，進(jìn)而舒張血管，這也是本研究中對照組患者治療起效的重要機(jī)制，但本研究結(jié)果顯示單純尼莫地平的治療效果并不盡如人意，結(jié)合大量查閱文獻(xiàn)，筆者認(rèn)為，這與蛛網(wǎng)膜下腔出血的病理生理改變密切相關(guān)：腦血管痙攣是造成蛛網(wǎng)膜下腔出血患者死亡的重要因素，在因蛛網(wǎng)膜下腔出血致殘的患者中，亦有39%是因?yàn)槟X血管痙攣所致，而尼莫地平盡管能有效阻滯鈣離子通道，但由于其作用靶點(diǎn)在細(xì)胞膜受體，對于調(diào)控肌球蛋白鏈的作用不夠快速[9]。

相關(guān)的病理學(xué)及分子生物學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，蛛網(wǎng)膜下腔出血后3 h開始，腦底腦池中的血塊便會開始溶解并釋放化學(xué)物質(zhì)，包括5-羥色胺、氧合血紅蛋白等，造成腦血管痙攣[10]。這些縮血管物質(zhì)的釋放水平和作用時(shí)間與出血量呈正相關(guān)，也與血液在蛛網(wǎng)膜下腔中留存時(shí)間密切相關(guān)。因此，盡快清除蛛網(wǎng)膜下腔中的血液成分及縮血管物質(zhì)是預(yù)防和控制腦血管痙攣發(fā)生的重要方法[11]。一般來說，蛛網(wǎng)膜顆粒對蛛網(wǎng)膜下腔出血具有吸附和清除功能，但當(dāng)發(fā)生出血量過多超出蛛網(wǎng)膜顆粒的清除能力或蛛網(wǎng)膜顆粒的清除能力下降時(shí)，腦血管痙攣的風(fēng)險(xiǎn)會極大增加[12]。而本研究中觀察組患者接受的腦脊液置換療法能夠快速、有效去除腦脊液中的血液成分及縮血管物質(zhì)，起到改善神經(jīng)功能損傷的作用，提升治療效果，這也是本研究中觀察組患者綜合治療效果、MESSS評分、Glasgow預(yù)后評分均優(yōu)于對照組患者的重要原因。而進(jìn)一步的不良反應(yīng)發(fā)生情況分析，也提示腦脊液置換療法的安全性較高，并不會增加不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，但筆者也總結(jié)出以下幾點(diǎn)注意事項(xiàng)：（1）操作要嚴(yán)格無菌觀念，謹(jǐn)防顱內(nèi)感染[13]；（2）顱內(nèi)壓增高明顯的患者要先用脫水劑降低顱內(nèi)壓，再置換；（3）若有活動(dòng)性出血，要積極止血后再置換[14]。

綜上所述，蛛網(wǎng)膜下腔出血并發(fā)腦血管痙攣患者接受腦脊液置換療法干預(yù)，能夠有效改善臨床癥狀，降低神經(jīng)功能缺損，提升患者預(yù)后。此外，腦脊液置換療法并不會增加不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，具有較高的安全性，值得臨床推廣。