楊立燕

關鍵詞：難治性癌痛;藥物不良反應;護理

【中圖分類號】 R47 【文獻標識碼】 A ? ? ? 【文章編號】2107-2306（2021）02--01

難治性癌痛指由腫瘤本身或腫瘤治療相關因素導致的中、重度疼痛，經過規(guī)范化藥物治療1～2周患者疼痛緩解仍不滿意和（或）不良反應不可耐受[1]。目前針對難治性癌痛針對治療癌痛藥物的不良反應，護理上可以采取很多措施來減輕或緩解，而這些效果也是行之有效的。我院曾對1例難治性癌痛伴阿片類不良反應的患者進行救治，現將護理體會報告如下：

一、 臨床資料

1.簡要病史

患者，男，69歲，因確診右肺癌6月余擬右肺癌伴肺內轉移、癌性疼痛、高血壓入院，曾在當地醫(yī)院予止痛等對癥支持治療，未行手術及化療等。入院時體溫36.9℃，脈搏78次/分，呼吸20次/分，BP128/72mmHg，疼痛NRS評分5分，體重52Kg，身高172cm，體重指數17.58，社會家庭支持，營養(yǎng)經營養(yǎng)風險篩查評分簡表（NRS2002）評分為5分。

2.疼痛治療史

外院經滴定后予羥考酮緩釋片120mg，q12h口服，效果不佳，此次因右胸部、右腋下及背部持續(xù)脹痛不能緩解入院治療。

3.疼痛治療

入院后患者一天爆發(fā)痛大于等于3次/24h，心情較為焦慮，經爆發(fā)痛處理后皆能從中度疼痛降至輕度疼痛，后逐漸將羥考酮緩釋片劑量調整至240mg.q12h.po?；颊叱霈F躁動型譫妄現象，醫(yī)囑予安定10mg肌注后患者安靜入睡。心電監(jiān)護示生命體征平穩(wěn)，血氣分析示PCO2 48mmHg，予低流量吸氧。醫(yī)囑將羥考酮緩釋片調整為200mg.q12h.po，加用塞來昔布0.2g.q12h.po，后未再出現譫妄現象。后患者疼痛性質發(fā)生改變，表現為持續(xù)性右胸部、右背部脹痛，伴右腋下尖銳性疼痛，醫(yī)囑予口服加巴噴丁，劑量使用，劑量逐漸調整至180mg每天，分3次服用。但患者仍存在每日1-3次爆發(fā)痛，以夜間為主，影響睡眠，醫(yī)囑予艾司唑侖口服后效果欠佳，予助眠穴位貼敷后患者睡眠狀況有所改善?；颊呷朐汉蠹从枞楣峭ū阒委?，但效果欠佳，后經腹部順時針按摩及大黃穴位貼敷后，基本能保持3天至少解軟便1次。焦慮情緒較前緩解，未再出現譫妄現象，家屬和患者放棄繼續(xù)治療，予出院。出院后10天隨訪，爆發(fā)痛在0-2次/d，大便及睡眠等情況皆可，未出現譫妄，無明顯焦慮情緒。

二、護理

1.護理評估

生命體征每日監(jiān)測體溫、脈搏、呼吸、血壓等?；颊呷朐汉笠恢狈寐壬程光洑渎揉玎海獕夯揪S持在120-150/70-85mmHg之間，無頭昏頭痛等現象。

疼痛評估利用BPI疼痛評分量表，對患者進行疼痛評估，每日評估3次。評估內容包括：疼痛部位，疼痛強度，疼痛性質，疼痛發(fā)生的時間特點，影響疼痛的因素，疼痛治療史，疼痛發(fā)生時的伴隨癥狀和情緒改變，疼痛對日常生活的影響等。

2. 護理措施

2.1心理護理：患者入院時不知自身病情，而疼痛無法控制，再加上存在藥物相關不良反應，心情焦慮明顯。結合患者入院時的情況，按醫(yī)囑行止痛等對癥治療，耐心回答或回應患者的疑問，給予聽音樂、看視頻等放松心情，加強社會支持系統(tǒng)（家屬、親友等）等的支持，減少患者憂慮即孤獨的情緒。出院時患者焦慮情緒明顯緩解，在之后的隨訪中患者情緒穩(wěn)定。

2.2 飲食護理：患者入院時胃口欠佳，經營養(yǎng)風險篩查評分簡表（NRS2002）評分為5分。予高熱量、高蛋白、高維生素、富含纖維素、易消化飲食，減少產氣食物，并予靜脈營養(yǎng)支持，同時觀察患者體重的變化。

2.3用藥護理：遵醫(yī)囑用藥按時用藥，告知用藥相關注意事項及不良反應，特別是羥考酮使用需嚴格按時服藥，不可嚼碎。

2.3.1 預防便秘：調整飲食結構，適當服用蜂蜜水，多食富含纖維素食物等。指導腹部按摩，增加活動，養(yǎng)成每日定時排便的習慣。應用中醫(yī)療法。有研究證明大黃穴位貼敷在治療慢性功能性便秘方面療效下顯著[2]。此患者在聯(lián)合飲食、腹部按摩及藥物等治療后仍出現了便秘現象，遂予大黃穴位貼敷應用，后在住院期間，能保持1-3天解軟便一次。

2.3.2預防嗜睡或過度鎮(zhèn)靜：應用阿片類初期或加量過快都可以導致嗜睡或鎮(zhèn)靜過度，利用LOS鎮(zhèn)靜評分，評估患者鎮(zhèn)靜程度。注意辨別是入睡狀態(tài)還是嗜睡狀態(tài)。排除其他病因引起的嗜睡。初次使用劑量不可過高，出現過度鎮(zhèn)靜的癥狀，可給予減低藥物劑量，予少許疼痛刺激。此患者在住院期間未出現震驚過度或嗜睡癥狀。

2.3.3 預防譫妄：利用ICU意識模糊評估法，進行診斷評估，排除其他病因，避免同時使用苯二氮類鎮(zhèn)靜催眠藥、二氫吡啶類藥物等可能增加譫妄發(fā)生的風險的藥物[3]。

此患者在使用羥考酮緩釋片240mg.q12h.po后，出現了譫妄現象，存在胡言亂語，躁動明顯的現象，醫(yī)囑予地西泮10mg肌注，藥物使用后需密切滾出去并予心電監(jiān)護監(jiān)測生命體征，同時醫(yī)囑予改羥考酮200mg.q12h.po，加用塞來昔布。后未再出現譫妄現象。

2.3.4 預防呼吸抑制：注意觀察患者神志、瞳孔、呼吸，如出現昏迷，呼吸<8次/分，出現針尖樣瞳孔，則為典型的阿片類中毒[4]。納洛酮解救：取0.4mg納洛酮加生理鹽水至10ml，每30-60s緩慢推注1-2ml，必要時每2分鐘重復給藥一次，如果10分鐘內無效，而納洛酮總量達到1mg，需鑒別是否是由缺氧或腦損傷等其他原因引起的呼吸抑制[5]。推注過程不可過快，防止出現疼痛危象。

三、 討論

難治性癌痛嚴重影響著晚期癌癥患者的生活質量，同時治療癌痛的藥物又伴隨著一系列的不良反應，合理的護理措施對于解決這些藥物不良反應有著重要的作用。經過上述護理措施后，止痛藥物的不良反應已基本消除，證明非藥物護理措施及中醫(yī)護理等對于減輕止痛藥物不良反應有著一定的效果。

參考文獻：

[1]劉紅軍，金毅，陳映霞，王瓊.難治性癌痛專家共識（CRPC， 2017年版）解讀（一）：難治性癌痛的定義[J].實用疼痛學雜志，2017年12月第13卷第6期

[2]徐燕，張麗，唐躍華，大黃穴位貼敷聯(lián)合疏肝解郁藥膳對慢性功能性便秘并抑郁焦慮狀態(tài)的臨床療效觀察[J].中國基層醫(yī)藥 2016年11月第23卷第22期

[3]舒嘵宇，彭旭超，岳冀蓉.譫妄的預防措施[J]中華老年醫(yī)學雜志2020年10月第39卷第10期

[4]邱澤武，黃紹清.阿片類與苯丙胺類濫用過量與急性中毒救治[J].藥物不良反應雜志2003年第2期

[5]童鶯歌，田素明等.疼痛護理學[M].浙江大學出版社，2017.