何曉鳳 徐曉都 馬靜 呂敏 袁進(jìn) 唐丹 劉柯宏 朗卡拉姆 巴蘇則瑪

(1.四川大學(xué)華西醫(yī)院龍泉醫(yī)院·成都市龍泉驛區(qū)第一人民醫(yī)院，四川 成都 610100；2.甘孜縣人民醫(yī)院，四川 甘孜 626700)

貧血是造成健康損失的重要原因[1]。研究表明，貧血已影響到全球約27%的人口[1],以發(fā)展中國(guó)家的患病率較高(高、中、低收入國(guó)家貧血患病率分別為9.1%、25.7%和42.8%)[2]。學(xué)齡前兒童是貧血的最高危人群。據(jù)統(tǒng)計(jì)，2011年，6～59月齡的貧血患兒約為273,200,000,占全球貧血人口總數(shù)的42.6%[3]。WHO數(shù)據(jù)庫(kù)顯示，全球5歲以下兒童貧血患病率高達(dá)47.4%[4]。缺鐵是貧血的最主要原因，缺鐵性貧血(Iron deficiency anemia,IDA)占全球所有貧血病例的62.6%[1,5]。IDA不僅嚴(yán)重危害嬰幼兒的生長(zhǎng)發(fā)育，還會(huì)對(duì)其神經(jīng)發(fā)育、認(rèn)知功能造成不可逆的損害[6]，使兒童學(xué)習(xí)能力下降、行為異常,并可延續(xù)至成年期。目前，WHO已將IDA列為全球四大營(yíng)養(yǎng)性疾病之一，IDA亦是我國(guó)兒童保健重點(diǎn)防治的疾病之一?！吨袊?guó)兒童發(fā)展綱要(2011～2020年)》的主要目標(biāo)之一為將5歲以下兒童IDA患病率控制在12%以下[7]。多項(xiàng)研究表明[8-10]，中國(guó)農(nóng)村嬰幼兒貧血的患病率仍高，而中國(guó)高原貧困地區(qū)嬰幼兒貧血現(xiàn)狀的調(diào)查研究尚缺少報(bào)道。本研究通過(guò)調(diào)查四川西部康北高原貧困藏區(qū)嬰幼兒的貧血現(xiàn)狀及影響因素，為高原藏區(qū)嬰幼兒貧血的防治提供循證醫(yī)學(xué)依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2019年1～12月在康北區(qū)域醫(yī)療中心甘孜縣人民醫(yī)院門(mén)診首次就診的6～36月齡嬰幼兒。納入標(biāo)準(zhǔn)：①父母同意參與研究且患兒目前未接受貧血治療。②所有嬰幼兒監(jiān)護(hù)人均簽署了知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①早產(chǎn)(<37孕周出生)。②雙胞胎。③既往住院治療(≥1次)。本研究為單中心橫斷面調(diào)查研究。該研究得到了四川大學(xué)華西醫(yī)院龍泉醫(yī)院·成都市龍泉驛區(qū)第一人民醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(批件編號(hào)：AF-KY-201914)。

1.2 數(shù)據(jù)收集 主要通過(guò)收集嬰幼兒門(mén)診血常規(guī)的檢查結(jié)果、人口統(tǒng)計(jì)學(xué)特征，以及使用預(yù)先設(shè)計(jì)的結(jié)構(gòu)化問(wèn)卷現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查嬰幼兒撫養(yǎng)人相結(jié)合。由當(dāng)?shù)夭蒯t(yī)協(xié)助藏語(yǔ)與漢語(yǔ)翻譯。調(diào)查內(nèi)容包括嬰幼兒的人口特征、出生信息、貧血相關(guān)指標(biāo)[血紅蛋白(Hb)，平均紅細(xì)胞容積(MCV)，平均紅細(xì)胞血紅蛋白含量(MCH)，平均紅細(xì)胞血紅蛋白濃度(MCHC)]、喂養(yǎng)方式、輔食添加，以及妊娠晚期母親貧血、撫養(yǎng)人文化水平及宗教信仰。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn) 兒童IDA診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)我國(guó)2010年《兒童缺鐵和缺鐵性貧血防治建議》[11]：①Hb降低，符合WHO兒童貧血診斷標(biāo)準(zhǔn)，即6個(gè)月～6歲<110 g/L。②外周血紅細(xì)胞呈小細(xì)胞低色素性改變：MCV<80 fL,MCH<27 pg,MCHC<310 g/L。③具有明確的缺鐵原因。④鐵劑治療有效。⑤鐵代謝檢查指標(biāo)符合IDA診斷標(biāo)準(zhǔn)。⑥骨髓穿刺涂片和鐵染色檢查。⑦排除其他小細(xì)胞低色素性貧血。凡符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)中的第①、②項(xiàng)，即存在小細(xì)胞低色素性貧血者，結(jié)合病史和相關(guān)檢查排除其他小細(xì)胞低色素性貧血，可擬診為IDA?；鶎訂挝蝗鐭o(wú)相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查條件可直接開(kāi)始診斷性治療,鐵劑治療有效可診斷為IDA。

根據(jù)WHO診斷標(biāo)準(zhǔn)[12]，對(duì)于6～59月齡嬰幼兒，貧血分度根據(jù)Hb劃分：100～109 g/L為輕度貧血，70～99 g/L為中度貧血，<70 g/L為重度貧血。

由于海拔高度對(duì)Hb值的影響，海拔每升高1000米，Hb上升約4%。甘孜縣平均海拔3390米，故Hb值需上調(diào)13.56%，根據(jù)海拔調(diào)整后定義本研究中嬰幼兒貧血為Hb<125 g/L(Hb截止值上調(diào)15 g/L)，其中Hb 113～124 g/L為輕度貧血，79～112 g/L為中度貧血，<79 g/L為重度貧血。

在研究期間被診斷為貧血及IDA的嬰幼兒被指引至兒科門(mén)診進(jìn)行治療。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。對(duì)所有資料均先采用描述性統(tǒng)計(jì)分析；使用2檢驗(yàn)對(duì)所有因素對(duì)貧血患病的影響進(jìn)行單因素分析；對(duì)通過(guò)2檢驗(yàn)篩選出具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的影響因素，納入Logistic回歸進(jìn)行多因素分析，進(jìn)一步確定嬰幼兒貧血的獨(dú)立影響因素。取雙側(cè)檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

本研究收集了2019年1～12月在康北區(qū)域醫(yī)療中心甘孜縣人民醫(yī)院門(mén)診首次就診的6～36月齡嬰幼兒共1,012例，其中692例被納入研究，284例父母拒絕參與研究，36例正在接受貧血治療。最后692例中634例(62.6%)納入統(tǒng)計(jì)學(xué)分析(排除早產(chǎn)患兒28例，雙胞胎6例，既往住院治療24例)。

2.1 嬰幼兒基本特征 本研究中嬰幼兒的中位月齡為12月，男女比例約3∶2,純母乳喂養(yǎng)率極低，輔食添加過(guò)早，且以當(dāng)?shù)刂魇臭佤螢橹饕o食添加品種。絕大部分嬰幼兒為藏族，撫養(yǎng)人文化水平普遍低下，且具虔誠(chéng)的佛教信仰。見(jiàn)表1。

表1 嬰幼兒的基本特征[n(×10-2),n=634]

2.2 嬰幼兒貧血及IDA患病情況 本研究中嬰幼兒的貧血患病率為60.9%(386/634)，IDA占嬰幼兒貧血患病總?cè)藬?shù)的54.4%(210/386)，6～12月齡為嬰幼兒IDA的高危人群，見(jiàn)表2。

表2 嬰幼兒貧血患病率、貧血分度及IDA患病情況 [n(×10-2)]

2.3 單因素分析 嬰幼兒的年齡、性別、民族、喂養(yǎng)方式、輔食添加時(shí)間、撫養(yǎng)人文化水平和嬰幼兒貧血患病明顯相關(guān) (P<0.05)；其余因素?zé)o統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表3。

表3 嬰幼兒貧血的單因素分析結(jié)果[n(×10-2)]

2.4 多因素分析 將單因素分析影響康北高原藏區(qū)嬰幼兒貧血的因素納入多因素Logistic回歸模型，結(jié)果顯示嬰幼兒的年齡、性別、民族、喂養(yǎng)方式和撫養(yǎng)人文化水平為嬰幼兒貧血患病的獨(dú)立影響因素，見(jiàn)表4。

表4 嬰幼兒貧血的多因素Logistic回歸分析結(jié)果

3 討論

目前，貧血依然是全球面臨的公共衛(wèi)生問(wèn)題，0～5歲兒童為貧血的主要高發(fā)人群[1]。本研究中，嬰幼兒貧血的患病率明顯高于世界平均水平[4]，IDA占貧血患兒總數(shù)的54.4%，和既往報(bào)道一致[5]。本研究中嬰幼兒貧血的患病率高，考慮和以下因素有關(guān)：①低收入狀態(tài)。研究開(kāi)展期間康北地區(qū)為國(guó)家級(jí)五類(lèi)深貧地區(qū)，當(dāng)?shù)夭孛褚杂文翗I(yè)為主，父母的低收入狀態(tài)明顯影響嬰幼兒的貧血患病情況。早在2010年美國(guó)聯(lián)邦政府就發(fā)現(xiàn)低收入家庭兒童貧血的患病率高，且呈上升趨勢(shì)[13]。②高海拔因素?？挡馗咴瓰楦吆０蔚貐^(qū)，高海拔因素可能與嬰幼兒貧血患病相關(guān)。一項(xiàng)在我國(guó)西藏日喀則地區(qū)開(kāi)展的調(diào)查研究表明，高海拔地區(qū)嬰幼兒營(yíng)養(yǎng)不良更為顯著，嬰幼兒貧血發(fā)生率隨海拔高度上升而增高[14]。Cook等[15]發(fā)現(xiàn)，生活在海拔3000米以上的婦女體內(nèi)鐵儲(chǔ)量比生活在海拔較低地區(qū)的婦女減少了1/3。母親體內(nèi)的低鐵儲(chǔ)量狀態(tài)可能導(dǎo)致嬰幼兒先天(孕期)和后天(通過(guò)母乳)缺鐵。③喂養(yǎng)方式不當(dāng)。本研究者中嬰幼兒喂養(yǎng)以單純或混合牦牛奶喂養(yǎng)為主(77.0%)。有證據(jù)表明，過(guò)早鮮牛奶喂養(yǎng)的嬰幼兒貧血患病率明顯增高[16]，因?yàn)榕c母乳相比，未經(jīng)強(qiáng)化的鮮牛奶中鐵的生物利用度極低，僅提供10%～20%的吸收率[17]，且鮮牛奶中鈣含量大約是母乳的四倍，牛奶中的鈣和血清蛋白之間相互抑制，從而干擾了鐵的吸收[18]。④輔食添加不及時(shí)。本研究中嬰幼兒輔食添加過(guò)早的比例高達(dá)56.5%，輔食添加過(guò)晚的比例為27.4%。Woldie等[19]研究表明，過(guò)早和過(guò)晚引入輔食的嬰兒比及時(shí)引入輔食的嬰兒發(fā)生貧血的可能性分別高11.1倍和4.3倍。這是因?yàn)榇蠖鄶?shù)消化酶在出生后的前6個(gè)月都不充分[17]，在這段時(shí)間內(nèi)引入液體或固體食物會(huì)干擾母乳中鐵的吸收；另外，早期補(bǔ)充食物的嬰兒因過(guò)早接觸微生物病原體會(huì)增加腹瀉的感染風(fēng)險(xiǎn)，從而導(dǎo)致吸收不良[17,20]；而延遲補(bǔ)充食物亦可導(dǎo)致嬰兒血紅蛋白水平較低[21]。⑤輔食結(jié)構(gòu)不合理。盡管本研究中輔食添加種類(lèi)和數(shù)量與嬰幼兒貧血的患病相關(guān)性未達(dá)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但單因素分析結(jié)果顯示，以糌粑為主要輔食添加品種，且輔食結(jié)構(gòu)單一的嬰幼兒貧血患病率更高。結(jié)果陰性的原因考慮為：研究中嬰幼兒輔食添加品種主要以當(dāng)?shù)剞r(nóng)作物青稞制成的糌粑、面條、饃饃，以及從牦牛奶中提煉制成的酥油為主，而富含鐵元素的肝泥、蛋黃或肉泥，以及蔬菜、水果添加極少。而與食用動(dòng)物性食物相比，食用含有米、粥和面包的輔食更容易導(dǎo)致貧血，因?yàn)檫@類(lèi)輔食只含有少量的生物可利用鐵，并且含有抑制鐵吸收的植酸[22]。

本研究中6～12月齡、男孩及撫養(yǎng)人文化水平低下為貧血患病的高危因素，結(jié)果與既往報(bào)道類(lèi)似[19,23-25]。6～12月齡嬰兒貧血患病率更高，這可解釋為在這個(gè)年齡組的嬰兒身體快速發(fā)育，從而增加了對(duì)鐵和其他微量營(yíng)養(yǎng)素的需求，因此貧血易感性更高。已有多篇報(bào)道顯示，在嬰幼兒中，男孩比女孩的貧血患病率高[19,23-24]，上述現(xiàn)象的可能解釋是：在生命的最初幾個(gè)月里，男孩比女孩更快速的生長(zhǎng)增加了他們對(duì)微量元素，包括鐵的需求，如果在這一關(guān)鍵階段沒(méi)有適當(dāng)?shù)暮透缓F的補(bǔ)充食物來(lái)補(bǔ)償這種生理狀態(tài)，那么男孩患IDA的風(fēng)險(xiǎn)增高[25]。本研究者中，未接受過(guò)教育的撫養(yǎng)人高達(dá)79.8%，撫養(yǎng)人尤其母親文化水平低下，導(dǎo)致其缺乏科學(xué)的育兒知識(shí)，無(wú)法合理安排孕期、哺乳期以及嬰幼兒的膳食營(yíng)養(yǎng)，從而影響嬰幼兒先天和后天對(duì)鐵的需求[26]，增加?jì)胗變贺氀疾★L(fēng)險(xiǎn)。

本研究存在以下局限性。由于受成本和當(dāng)?shù)貦z驗(yàn)條件限制，我們未檢測(cè)血清鐵蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度、紅細(xì)胞原卟啉，IDA的患病率可能有偏差。此外，由于語(yǔ)言文化的差異，調(diào)查因素的收集結(jié)果可能存在一定偏倚。盡管如此，目前關(guān)于中國(guó)高原貧困地區(qū)少數(shù)民族嬰幼兒貧血的研究相對(duì)缺少，本研究為在康北高原藏區(qū)開(kāi)展的多項(xiàng)目、大樣本的調(diào)查研究，其研究結(jié)果將為我國(guó)高原貧困藏區(qū)嬰幼兒貧血的早期防治提高依據(jù)。

4 結(jié)論

康北高原貧困藏區(qū)嬰幼兒貧血問(wèn)題亟待關(guān)注和解決。年齡、性別、民族、喂養(yǎng)方式、撫養(yǎng)人文化水平為嬰幼兒貧血的主要預(yù)測(cè)因素。建議加強(qiáng)高原藏區(qū)基礎(chǔ)設(shè)施和衛(wèi)生保健建設(shè)，對(duì)有貧血危險(xiǎn)因素的嬰幼兒進(jìn)行選擇性篩查；關(guān)注母親營(yíng)養(yǎng)狀況；提供與貧血有關(guān)的健康教育，提倡純母乳喂養(yǎng)，進(jìn)行嬰幼兒膳食喂養(yǎng)指導(dǎo)，推進(jìn)健康、及時(shí)的輔食喂養(yǎng)；進(jìn)行預(yù)防性個(gè)體化補(bǔ)鐵干預(yù)，以便更好的控制高原藏區(qū)嬰幼兒貧血的發(fā)病率。