韓雁雁 邱銳琴 喬木 張潔 姚文秀

(秦皇島市第一醫(yī)院1.新生兒科；2.感染性疾病科，河北 秦皇島 066000)

妊娠期糖尿病(Gestational diabetes mellitus,GDM)為妊娠期常見的并發(fā)癥之一，在妊娠期并發(fā)癥中占比約為87%[1]。研究表明由于GDM胎兒在宮內(nèi)處在高營養(yǎng)狀態(tài)，易致胎兒代謝系統(tǒng)紊亂，造成個體遺傳特征的變化，致使胎兒在出生和成長中罹患疾病的風(fēng)險明顯增加[2]。目前關(guān)于GDM對新生兒生命健康影響的機制尚未完全明確，研究表明母體胰島素抵抗(IR)可增加營養(yǎng)物質(zhì)自胎盤至胎兒的轉(zhuǎn)運，導(dǎo)致機體葡萄糖、氨基酸和游離脂肪酸的增多，不利于胎兒的生長發(fā)育[3]。近年來有研究表明維生素D 缺乏可能參與GDM的發(fā)生，而其作用機制可能通過影響胰島β細(xì)胞功能以及IR來實現(xiàn)[4]。25-羥維生素D(25 hydroxyvitamin D,25OHD3)作為人體內(nèi)維生素D主要形式，可通過對其產(chǎn)物檢測反應(yīng)總維生素D 情況。研究發(fā)現(xiàn)慢性炎性反應(yīng)在2型糖尿病發(fā)病中發(fā)揮重要作用，且此作用主要通過誘發(fā)及加重IR實現(xiàn)[5]。維生素D可能通過GDM母親影響新生兒IR,且可能對炎癥因子有重要調(diào)控作用[6]。國外研究發(fā)現(xiàn)維生素D可強化胰島素(insulin, FINS)敏感性，對新生兒炎性病癥發(fā)生有影響，而這可能是通過增加胰島素受體基因表達及減少炎癥因子兩種路徑實現(xiàn)[7]。國內(nèi)外對GDM子代胰島素、炎癥因子等研究不多，研究方向有限，且結(jié)論不一致?；诖耍狙芯磕康氖菧y定GDM母親及新生兒的血清25OHD3、FINS及炎癥因子，分析三者間的相關(guān)性，以用于早期發(fā)現(xiàn)此類新生兒低血糖及炎癥的發(fā)生，預(yù)防疾病發(fā)生。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年5月～2020年5月我院收治的629例妊娠婦女為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①單胎妊娠，且均順利生產(chǎn)。②新生兒出生體重均>2500 g,且為足月新生兒。③孕婦無酗酒或吸煙史。④妊娠前無糖尿病史。⑤孕期定時產(chǎn)檢。⑥孕20周開始每日補充1片迪巧維D鈣咀嚼片(每片含維生素D 3100 IU,碳酸鈣750 mg)。⑦妊娠婦女及家屬知情并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①妊娠婦女產(chǎn)前合并有感染史或有感染性疾病或相關(guān)實驗室檢查指標(biāo)提示存在感染。②妊娠期婦女有基礎(chǔ)性疾病。③妊娠婦女合并有妊娠期高血壓或其他類型的妊娠并發(fā)癥。④新生兒有宮內(nèi)窘迫或產(chǎn)后窒息。⑤新生兒出生后存在先天畸形、新生兒溶血病、免疫缺陷并等疾病。629例妊娠婦女，年齡21～34歲，平均(26.27±2.34)歲，妊娠方式：自然分娩324例、剖宮產(chǎn)305例。本研究獲醫(yī)院倫理委員會通過。

1.2 分組方法 ①依據(jù)入組妊娠婦女是否出現(xiàn)GDM分為GDM組(n=62)和非GDM組(n=567)。GDM判斷標(biāo)準(zhǔn)[8]：于妊娠24～28周時，行75 g口服葡萄糖耐量試驗，檢測空腹、服糖后1、2 h血糖濃度，若發(fā)現(xiàn)其中至少一項數(shù)值≥標(biāo)準(zhǔn)值時(空腹5.1 mmol/L,服糖后1 h 10.0 mmol/L,服糖后2 h 8.5 mmol/L)，則診斷為妊娠期糖尿病。②GDM組亞組分組方法：參照美國內(nèi)分泌學(xué)會標(biāo)準(zhǔn)[9]及He等[10]的研究情況，將血清25OHD3水平<20 ng/mL定義分為缺乏組，20 ng/mL≤25OHD3<30 ng/mL定義為不足組；25OHD3≥30 ng/mL定義為充足組。

1.3 臨床資料采集 包含年齡、孕周、妊娠方式、胎次和產(chǎn)次、產(chǎn)前母體體質(zhì)量指數(shù)(BMI)等。

1.4 血清25OHD3、FINS、炎癥因子水平和血糖水平的檢測 ①主要儀器和試劑：高速臺式離心機(中國)、酶標(biāo)儀(BioRed-550,中國)、全自動電化學(xué)發(fā)光分析儀(瑞士)、微量加樣器(法國)等，25OHD3試劑盒(羅氏公司，瑞士)、胰島素試劑盒(英國)、炎癥因子檢測試劑盒(中國)。采集妊娠婦女產(chǎn)前1 d晨起外周血2 mL,新生兒出生后6、24及48 h肘部靜脈血，常規(guī)離心分離血清后置于無菌抗凝EP管中并在-20℃低溫保存。②檢測方法：全自動電化學(xué)發(fā)光分析儀(Cobas E411,瑞士)電化學(xué)發(fā)光法檢測血清25OHD3；酶標(biāo)儀采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測血清[白介素-6(Interleukin-6,IL-6)、白介素-7(Interleukin-7,IL-7)、白介素-17(Interleukin-17,IL-17)、腫瘤壞死因子-α(Tumor necrosis factor-α，TNF-α)]，全自動生化分析儀檢測血清C反應(yīng)蛋白(CRP)。雅培越捷型血糖儀采指血測妊娠婦女空腹血糖(FPG)并記錄；采用全自動生化分析儀(貝克曼公司)檢測妊娠婦女空腹胰島素(FINS)水平，所有實驗操作嚴(yán)格按照說明書進行。

1.5 指標(biāo)分析 ①GDM組和非GDM組一般資料比較。②GDM組母體血清25OHD3不同表達組FINS、炎癥因子水平和血糖水平比較。③GDM組嬰兒血清25OHD3不同表達組FINS、炎癥因子水平和血糖水平比較。④GDM母體和嬰兒血清25OHD3及其與FINS、炎癥因子表達的相關(guān)性。

2 結(jié)果

2.1 GDM組和非GDM組一般資料比較 629例妊娠期婦女共有62例發(fā)生GDM,GDM占比為9.86%(62/629)；GDM組年齡≥30歲占比明顯高于非GDM組；GDM組母親和嬰兒血清25OHD3均明顯低于非GDM組 (P<0.05)；兩組孕周、妊娠方式和胎次、產(chǎn)次、母親和嬰兒等資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 GDM組和非GDM組一般資料比較

2.2 GDM組母體血清25OHD3不同表達組FINS、炎癥因子水平和血糖水平比較 依據(jù)GDM組母體血清25OHD3表達水平分為缺乏組(n=15)、不足組(n=28)、充足組(n=19)，母體缺乏組、不足組和充足組血清FINS依次明顯升高，而血清IL-6、IL-7、IL-17、TNF-α、CRP和FPG依次明顯降低，且組間兩兩比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (P<0.05)，見表2。

表2 GDM組母體血清25OHD3不同表達組FINS、炎癥因子水平和血糖水平比較

2.3 GDM組嬰兒血清25OHD3不同表達組FINS、炎癥因子水平和血糖水平比較 依據(jù)GDM組嬰兒血清25OHD3表達水平分為缺乏組a(n=11)、不足組a(n=20)、充足組a(n=31)，缺乏組a、不足組a和充足組a血清FINS依次明顯升高，血清IL-6、IL-7、IL-17、TNF-α、CRP和FPG依次明顯降低 (P<0.05)，而出生后6、24、48 h各組組內(nèi)血清IL-6、IL-7、IL-17、TNF-α、 CRP無明顯變化趨勢(P>0.05)，見表3。

表3 GDM組嬰兒血清25OHD3不同表達組FINS、炎癥因子水平和血糖水平比較

2.4 GDM母親和嬰兒血清25OHD3及其與FINS、炎癥因子表達的相關(guān)性 Pearson參數(shù)分析提示,GDM母親和嬰兒血清25OHD3水平與FINS存在明顯正相關(guān)、與炎癥因子水平存在明顯負(fù)相關(guān) (P<0.05)，見表4。

表4 GDM母親和嬰兒血清25OHD3及其與FINS、炎癥因子表達的相關(guān)性

3 討論

GDM是引起不良妊娠結(jié)局的重要影響因素，我國22個城市30家醫(yī)院調(diào)查的數(shù)據(jù)顯示GDM發(fā)病率約為6.6%[11]，而本研究結(jié)果顯示629例妊娠期婦女共有62例發(fā)生GDM,GDM發(fā)生率為9.86%，較上述數(shù)據(jù)高，可能與本次研究樣本量較小結(jié)果存在一定偏差有關(guān)。維生素D作為一種類固醇激素，研究證實其在鈣鱗調(diào)節(jié)中發(fā)揮重要的作用，血清25OHD3屬于維生素D3在血液中主要存在形式之一，其能夠有效地反映機體維生素D3的實際水平[12]。目前國內(nèi)外不少學(xué)者推測維生素D缺乏與GDM的發(fā)生存在關(guān)聯(lián)性，但具體作用機制仍缺乏系統(tǒng)性研究。本次研究結(jié)果顯示，GDM組年齡≥30歲(35歲初產(chǎn)婦定義為高齡產(chǎn)婦，本研究中考慮到部分產(chǎn)婦產(chǎn)次≥2次，經(jīng)校正故而年齡以30歲劃分)產(chǎn)婦占比明顯高于非GDM組，而兩組孕周、妊娠方式和胎次、產(chǎn)次、母親和嬰兒血清25OHD3等資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，其中年齡越高妊娠婦女GDM發(fā)生風(fēng)險越高的結(jié)果支持了國內(nèi)多數(shù)學(xué)者研究觀點，但GDM組母親和嬰兒血清25OHD3水平明顯低于非GDM組，與尹萬軍等[13]研究結(jié)果相符。盡管隨著醫(yī)療水平不斷提高和優(yōu)生優(yōu)育的普及，近年來臨床上對GDM婦女的重視度日益增高，各種科學(xué)防治措施日益完善，但GDM母親和嬰兒的血清25OHD3整體水平仍較非GDM組顯著下降，提示孕期補充維生素D十分重要。

本研究結(jié)果顯示GDM母親及嬰兒的缺乏組、不足組和充足組血清FINS依次明顯升高，而血清IL-6、IL-7、IL-17、TNF-α、CRP和FPG依次明顯降低，推測血清25OHD3表達水平與胰島素水平和炎癥因子等存在一定關(guān)系；進一步結(jié)果證實GDM母親和嬰兒血清25OHD3水平與FINS、炎癥因子水平存在明顯的相關(guān)性。國內(nèi)研究報道顯示不同血清25OHD3水平的孕婦血糖、IR指數(shù)存在明顯差異，且隨著血清25OHD3水平降低而增高[14]，并提示孕婦血清25OHD3和其IR指數(shù)水平呈弱負(fù)相關(guān)。盡管某些研究顯示維生素缺乏孕婦發(fā)生的風(fēng)險比并未達到統(tǒng)計學(xué)意義，但孕婦的維生素水平明顯低于糖代謝正常孕婦血清25OHD3水平[15]。血清25OHD3表達水平除對骨骼存在明顯的生理作用外，其在參與糖代謝的調(diào)節(jié)過程中[16]，妊娠期間常可引起IR指數(shù)增加，影響FINS的分泌。而血清25OHD3水平與FINS水平有關(guān)的機制可能有：25OHD3可與胰島β細(xì)胞結(jié)合，增加前胰島素水平，影響胰腺細(xì)胞Ca離子的依賴性肽酶，繼而加快前胰島素的分裂，促進FINS的分泌[17]；另外血清25OHD3水平增高時可增強FINS的敏感性，強化FINS對轉(zhuǎn)運葡萄糖的反應(yīng)，并且25OHD3可增高細(xì)胞內(nèi)鈣離子的水平，促進β細(xì)胞分泌FINS[18]。IL-6、IL-7、IL-17、TNF-α、CRP為臨床常見炎癥標(biāo)志物，本結(jié)果證實GDM母親血清25OHD3水平與炎癥因子水平存在明顯的負(fù)相關(guān)，血清25OHD3為維生素D在血清中的主要表現(xiàn)形式，維生素D屬于一組內(nèi)分泌激素，其與多種高血糖和糖尿病的發(fā)病密切關(guān)聯(lián)[19]。研究表明維生素D通過抑制自身免疫反應(yīng)與炎癥、FINS分泌有關(guān)[20]，而維生素D對患者炎癥因子的影響機制可能為：已知的體內(nèi)炎性反應(yīng)可加重IR,而維生素D則可通過調(diào)節(jié)炎性細(xì)胞因子，降低體內(nèi)炎性因子的活性，抑制全身炎性反應(yīng)，從而保護胰島細(xì)胞，增加外周組織FINS的敏感性[21]。而本研究顯示GDM組嬰兒血清25OHD3表達水平與IL-6、IL-7、IL-17、TNF-α、CRP也存在明顯的相關(guān)性，提示血清25OHD3的缺乏可通過母體影響到嬰兒體內(nèi)的含量，但尚缺乏理論支持，未來還需進一步深入研究。

4 結(jié)論

GDM母親和嬰兒血清25OHD3表達水平明顯降低，GDM母親和嬰兒血清25OHD3水平與胰島素和炎癥因子的表達存在明顯的相關(guān)性，對指導(dǎo)GDM合理防治具有一定參考意義。