克羅恩病相關(guān)性肛瘺和普通性肛瘺間的超聲影像學(xué)特征比較*

王淙錦 楊雅蘭 莊華 溫忠慧 王玉芳

(1.四川大學(xué)華西醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科，四川 成都 610041；2.四川省樂山市人民醫(yī)院超聲影像科，四川 樂山 614000；3.四川大學(xué)華西醫(yī)院消化內(nèi)科，四川 成都 610041)

肛瘺是指肛管直腸與肛門周圍皮膚間的異常感染性管道，其中最常見的普通性肛瘺屬于非特異性感染，是由于肛門的隱窩腺發(fā)生感染形成肛門直腸周圍間隙膿腫，當(dāng)膿腫破潰或者引流后所遺留的上皮化瘺管或慢性感染性病灶[1-3]，約占80%～90%。其余肛瘺是由于克羅恩病、特異性感染、創(chuàng)傷、惡性腫瘤等特殊原因形成的[4-5]。克羅恩病是一種慢性非特異性腸道炎性疾病，其病因及發(fā)病機(jī)制尚不清楚[6]。肛瘺是克羅恩病的一種嚴(yán)重的并發(fā)癥，它通常意味著患者的疾病亞型更具侵襲性，更容易復(fù)發(fā)，隨著時(shí)間推移，臨床可能需要升級(jí)治療以應(yīng)對(duì)不良的后果[7]。普通性肛瘺和克羅恩病相關(guān)性肛瘺的治療目標(biāo)和方法是完全不一樣的。兩者的治療方案制訂都取決于瘺管性質(zhì)、病程和有無合并膿腫。前者的首選治療是手術(shù)，后者則優(yōu)先選擇抗生素、免疫抑制劑、抗腫瘤壞死因子等藥物治療[8]。世界胃腸病組織2014年發(fā)布的共識(shí)指出，克羅恩病相關(guān)性肛瘺治療的短期目標(biāo)是膿腫引流和減輕癥狀，長(zhǎng)期目標(biāo)是解決瘺管分泌物，改善生活質(zhì)量，促進(jìn)瘺管愈合，維持括約肌功能，避免直腸切除及造瘺術(shù)[9]。近年來，國(guó)內(nèi)外專家開始關(guān)注克羅恩病相關(guān)性肛瘺的影像學(xué)特點(diǎn)，但是大部分研究以MRI為主，國(guó)內(nèi)在該領(lǐng)域的研究很少，主要是關(guān)于普通性肛瘺的影像學(xué)特點(diǎn)，本研究旨在探討克羅恩病相關(guān)性肛瘺與普通肛瘺間在超聲圖像特征中存在的差異，以期獲得兩者中的鑒別診斷依據(jù)，從而填補(bǔ)國(guó)內(nèi)該領(lǐng)域研究的空白。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2010年12月～2020年9月在四川大學(xué)華西醫(yī)院就診，經(jīng)臨床確診為肛瘺的患者。收集患者的臨床信息、超聲檢查資料、其他影像檢查資料等。根據(jù)患者的病歷資料，記錄患者的住院號(hào)、姓名、性別、年齡等各項(xiàng)臨床資料。將所有患者分為克羅恩病相關(guān)性肛瘺和普通性肛瘺兩組。克羅恩病相關(guān)性肛瘺患者的納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18歲。②所有患者在四川大學(xué)華西醫(yī)院消化內(nèi)科，按照1975年世界衛(wèi)生組織制訂(2017年修訂)的標(biāo)準(zhǔn)，被消化病專家確診為克羅恩病。③經(jīng)臨床及影像證實(shí)合并肛瘺。排除標(biāo)準(zhǔn)：①不能耐受經(jīng)會(huì)陰和/或經(jīng)直腸腔內(nèi)超聲檢查的患者。②患者年齡小于18歲。③合并消化系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)的其他疾病者。④合并腫瘤病史者。⑤臨床信息不完整或超聲資料不全者。在同期數(shù)據(jù)庫(kù)中按照年齡、性別匹配，按1∶3的比例(克羅恩病相關(guān)性肛瘺患者/普通性肛瘺患者)選出普通性肛瘺患者后隨機(jī)納入，需排除：①由其它特異性感染、創(chuàng)傷、惡性腫瘤等特殊原因引起的肛瘺。②合并消化系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)的其它疾病者。按照上述標(biāo)準(zhǔn)，共有25例克羅恩病相關(guān)性肛瘺患者以及75例普通性肛瘺患者最終進(jìn)入研究。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核同意。

1.2 儀器與方法 本研究采用意大利MyLab Twice超聲系統(tǒng)，配備雙平面腔內(nèi)探頭(TRT33，線陣頻率4～13 MHz，凸陣頻率3～9 MHz)，檢查前，患者排盡大便，清潔肛周，檢查時(shí)取左側(cè)臥位，膝部盡量貼近胸部，患者右手幫助充分暴露肛周區(qū)域，檢查過程中作360°旋轉(zhuǎn)掃查，并適當(dāng)調(diào)節(jié)顯示深度，獲得直腸肛管周圍區(qū)域的清晰顯示效果。記錄瘺管的數(shù)量及是否具有分支，查看瘺管的走行(順時(shí)針旋轉(zhuǎn)/逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)/直行)，記錄各內(nèi)口位置(幾點(diǎn)鐘，距白線的距離)，測(cè)量瘺管的寬度(≥3 mm或<3 mm)，觀察瘺管腔內(nèi)有無異?；芈?如氣體的強(qiáng)回聲、有流動(dòng)感的細(xì)弱回聲等)、瘺管有無合并肛周膿腫或其他肛周病變、有無合并直腸炎等。分辨瘺管是否在肛瘺與周圍的高回聲組織之間存在菲薄的低回聲帶，該低回聲帶代表了增厚的瘺管壁。觀察瘺管是否遵循Goodsall規(guī)律。然后，經(jīng)體表對(duì)肛門周圍進(jìn)行掃查，充分顯示肛周解剖結(jié)構(gòu)。觀察瘺管的外口位置(幾點(diǎn)鐘)，進(jìn)行彩色多普勒血流顯像了解瘺管的血流信號(hào)，上述所有掃查同時(shí)留存瘺管的代表性聲像圖，必要時(shí)保存動(dòng)態(tài)圖像。檢查同時(shí)記錄每一個(gè)肛瘺的相關(guān)的超聲圖像特征?？偨Y(jié)超聲檢查中所獲得每個(gè)肛瘺的多個(gè)超聲圖像特征，包括：瘺管有無旋轉(zhuǎn)、瘺管有無分支、瘺管內(nèi)口方位、瘺管寬度、瘺管內(nèi)異?；芈?、有無合并膿腫、瘺管血流信號(hào)、瘺管壁有無增厚、是否符合Goodsall規(guī)律(圖1～6)。上述超聲特征中，連續(xù)性變量記錄數(shù)值，二分類變量(陽(yáng)性或者陰性結(jié)果，例如有無血流)記錄為0或1。

圖1 瘺管的分支形成

圖3 瘺管內(nèi)強(qiáng)回聲氣體線

圖4 瘺管伴肛周膿腫形成

圖5 瘺管壁合并血流信號(hào)

圖6 瘺管壁增厚征

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 所納入克羅恩病相關(guān)性肛瘺患者年齡為19～49歲，平均(28.48±6.73)歲；25例患者中，男性18例(72%)，女性7例(28%)，男女比例為2.57∶1，其中大于40歲2例(8%)，19～40歲23例(92%)。同期普通性肛瘺患者數(shù)量共10251例，隨機(jī)匹配的年齡及性別分布特征與克羅恩病相關(guān)性肛瘺患者基本一致。上述25例克羅恩病患者共合并38個(gè)肛瘺，75例普通性肛瘺患者共有95個(gè)肛瘺。

2.2 肛瘺分型 25例克羅恩病相關(guān)性肛瘺患者中，6例(24.0%)合并簡(jiǎn)單性肛瘺，19例(76.0%)合并復(fù)雜性肛瘺；75例普通性肛瘺患者中，39例(52.0%)合并簡(jiǎn)單性肛瘺，36例(48.0%)合并復(fù)雜性肛瘺，兩組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.3 肛瘺與肛周括約肌間的關(guān)系 對(duì)25例患者的38個(gè)克羅恩病相關(guān)性肛瘺，按照主瘺管的解剖，參考Parks標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分型[10]，其中括約肌間型23個(gè)(60.5%)、經(jīng)括約肌型8個(gè)(21.0%)、括約肌上型3個(gè)(7.9%)、括約肌外型2個(gè)(5.2%)、淺表型2個(gè)(5.2%)。對(duì)75例共95個(gè)普通性肛瘺，按照主瘺管的解剖進(jìn)行Parks分型，其中括約肌間型51個(gè)(53.6%)、經(jīng)括約肌型18個(gè)(18.9%)、括約肌上型14個(gè)(14.7%)、括約肌外型7個(gè)(7.4%)、淺表型5個(gè)(5.2%)。兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.4 肛瘺的內(nèi)口方位 按照膀胱截石位時(shí)的方位對(duì)瘺管內(nèi)口進(jìn)行點(diǎn)鐘定位，發(fā)現(xiàn)普通性肛瘺與克羅恩病相關(guān)性肛瘺內(nèi)口方向均以6點(diǎn)鐘方向居多，分別約占24.2%和21%，而其余方位的分布均勻。普通性肛瘺與克羅恩病相關(guān)性肛瘺在內(nèi)口位置分布上的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 普通性肛瘺與克羅恩病相關(guān)性肛瘺內(nèi)口位置分布[n(×10-2)]

2.5 瘺管有無旋轉(zhuǎn) 如果肛瘺的內(nèi)口方位與外口方位不相同，則瘺管發(fā)生旋轉(zhuǎn)。部分患者有內(nèi)口無外口，屬盲瘺。其中，克羅恩病相關(guān)性肛瘺中，14個(gè)瘺管發(fā)生旋轉(zhuǎn)(36.8%)，無旋轉(zhuǎn)24個(gè)(63.2%)。而普通性肛瘺患者中發(fā)生旋轉(zhuǎn)26個(gè)(27.4%)，無旋轉(zhuǎn)69個(gè)(72.6%)。兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.6 瘺管有無分支 25位克羅恩病相關(guān)性肛瘺患者中有分支者9位(36%)，其中兩支以上分支者2位(8%)，兩支分支者7位(28%)，無分支者16位(64%)。75位普通性患者中有分支者18位(24%)，其中兩支以上分支者2位(2.7%)，兩支分支者16位(21.3%)，無分支者57位(76%)。兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.7 瘺管寬度 38個(gè)克羅恩病相關(guān)性肛瘺中，瘺管寬度≥3 mm的有25個(gè)(65.8%)，瘺管寬度<3 mm中有13個(gè)(34.2%)，95個(gè)普通性肛瘺中瘺管寬度≥3 mm中有43個(gè)(45.2%)，瘺管寬度<3 mm中有52個(gè)(54.8%)。兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.8 瘺管內(nèi)異?；芈?38個(gè)克羅恩病相關(guān)性肛瘺中，瘺管內(nèi)出現(xiàn)異常回聲者有25個(gè)(65.8%)，瘺管內(nèi)沒有出現(xiàn)異?；芈曊哂?3個(gè)(34.2%)；95個(gè)普通性肛瘺中，瘺管內(nèi)有異?；芈曋杏?8個(gè)(18.9%)，瘺管內(nèi)無異?；芈曈?7個(gè)(81.1%)。兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.9 有無合并膿腫 38個(gè)克羅恩病相關(guān)性肛瘺中，合并有膿腫的有13個(gè)(34.2%)，瘺管未合并膿腫的有25個(gè)(65.8%)；95個(gè)普通性肛瘺中，瘺管中合并有膿腫的有17個(gè)(17.9%)，瘺管中未合并有膿腫的有78個(gè)(82.1%)。兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.10 瘺管內(nèi)合并血流信號(hào) 38個(gè)克羅恩病相關(guān)性肛瘺中，瘺管壁出現(xiàn)血流信號(hào)有11個(gè)(28.9%)，瘺管壁未見血流信號(hào)有27個(gè)(71.1%)；95個(gè)普通性肛瘺中，瘺管壁出現(xiàn)血流信號(hào)有26個(gè)(27.3%)，瘺管壁未見血流信號(hào)有69個(gè)(73.7%)。兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.11 瘺管壁有無增厚 38個(gè)克羅恩病相關(guān)性肛瘺中，合并有瘺管壁增厚的有34個(gè)(89.5%)，未見明顯瘺管壁增厚有4個(gè)(10.5%)；95個(gè)普通性瘺管中合并有瘺管壁增厚的有37個(gè)(38.9%)，未見明顯瘺管壁增厚的有58個(gè)(61.1%)。兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.12 是否符合Goodsall規(guī)律 38個(gè)克羅恩病相關(guān)性肛瘺中符合Goodsall規(guī)律的有16個(gè)(42.1%)，瘺管不符合Goodsall規(guī)律有22個(gè)(57.9%)；95個(gè)普通性瘺管中符合Goodsall規(guī)律的有64個(gè)(67.4%)，瘺管中不符合Goodsall規(guī)律的有31個(gè)(32.6%)。兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.13 克羅恩病相關(guān)性肛瘺與普通性肛瘺的超聲學(xué)特征 本研究發(fā)現(xiàn)以合并膿腫作為克羅恩病相關(guān)性肛瘺或者普通性肛瘺的標(biāo)準(zhǔn)，其敏感性為65.7%，特異性為82.1%；以不符合Goodsall規(guī)律作為克羅恩病相關(guān)性肛瘺或者普通性肛瘺的標(biāo)準(zhǔn)，其敏感性為57.8%，特異性為67.3%；以瘺管寬度≥3 mm作為克羅恩病相關(guān)性肛瘺或者普通性肛瘺的標(biāo)準(zhǔn)，其敏感性為65.7%，特異性為54.7%；以瘺管壁增厚征作為克羅恩病相關(guān)性肛瘺或者普通性肛瘺的標(biāo)準(zhǔn)，其敏感性為89.4%，特異性為61.0%。兩組超聲學(xué)特征比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 克羅恩病相關(guān)性肛瘺與普通性肛瘺的超聲學(xué)特征

3 討論

肛瘺是肛腸外科中常見的疾病之一，由于復(fù)雜多變的特性以及不同的病理狀態(tài)，明顯影響著患者的生活質(zhì)量[11]。無一種治療方式適用于所有肛瘺：若在克羅恩病相關(guān)性肛瘺治療中采用與普通性肛瘺相同的治療方式，可能會(huì)產(chǎn)生病灶遷延不愈，甚至導(dǎo)致患者大便失禁，終身殘疾。因此采用適當(dāng)?shù)臋z查方式，準(zhǔn)確鑒別出兩者十分必要，而超聲在術(shù)前檢查，術(shù)后隨訪中有其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。

普通肛瘺通常是由于肛腺隱窩被阻塞并感染引起[12]，這與克羅恩病相關(guān)性肛瘺發(fā)病原因可能并不相同。盡管克羅恩病的病因及發(fā)病機(jī)制目前尚未完全清楚，但現(xiàn)有研究表明克羅恩病相關(guān)性肛瘺的發(fā)病機(jī)理涉及的因素遠(yuǎn)較普通性肛瘺復(fù)雜，包括炎性浸潤(rùn)中轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子，TNF和IL-13的產(chǎn)生增加，這些炎癥因子誘導(dǎo)上皮向間充質(zhì)轉(zhuǎn)化并上調(diào)基質(zhì)金屬蛋白酶，從而導(dǎo)致組織重塑和瘺管形成[13]。專家共識(shí)也指出，克羅恩肛周病變意味著病變的侵襲性較強(qiáng)，通常容易合并穿通性病變，故其預(yù)后更差[14]。

臨床醫(yī)師常常根據(jù)Goodsall規(guī)律，定位普通性肛瘺的瘺管路徑，引導(dǎo)尋找瘺管的內(nèi)口。Goodsall規(guī)律在普通性肛瘺組中符合率達(dá)64%，與Jayarajah等[15]研究結(jié)果一致。而在克羅恩病相關(guān)性肛瘺組中，遵循Goodsall規(guī)律的僅42%。這表明克羅恩病相關(guān)性肛瘺不同于普通性肛瘺，多不遵循Goodsall規(guī)律[16]。另外一些研究也表明在克羅恩病相關(guān)性肛瘺和普通性肛瘺患者中存在與上述相同的差異[17]。

Zawadzki等[18]在2012年中的一篇文獻(xiàn)中提出了在克羅恩病相關(guān)性肛瘺患者中常常會(huì)發(fā)現(xiàn)呈低回聲的瘺管與周圍的高回聲組織之間存在一層不規(guī)則的薄的低回聲區(qū)，并稱其為“克羅恩病超聲瘺管征”(Crohn's Ultrasound Fistula Sign，CUFS)；本研究發(fā)現(xiàn)與之類似的超聲圖像特征，即克羅恩病相關(guān)性肛瘺的瘺管壁常常增厚。目前，還不清楚瘺管壁增厚的原因，但Zawadzki等推測(cè)這可能是由于與克羅恩病相關(guān)的長(zhǎng)期慢性的炎癥病程相關(guān)。在研究中我們稱之為“瘺管壁增厚征”，較普通性肛瘺管壁明顯增厚。

2016年11月美國(guó)結(jié)直腸外科醫(yī)師學(xué)會(huì)(American Society of Colon & Rectal Surgeons ASCRS)發(fā)表了《肛周膿腫、肛瘺和直腸陰道瘺治療指南》，將影像學(xué)輔助檢查技術(shù)推薦等級(jí)從2011年11月指南中的1C提高到了1B[19-20]。隨后，中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)肛腸醫(yī)師分會(huì)在2020年制訂的《肛瘺診治中國(guó)專家共識(shí)》中，也將超聲在術(shù)前評(píng)估中的作用推薦為1B[11]。上述指南提出，對(duì)于復(fù)雜肛瘺以及不清楚原因的肛周膿腫，或者已確診的克羅恩病相關(guān)性肛周病變中，可以選擇超聲檢查，為了確保診斷的準(zhǔn)確性及提供最佳治療方案，同時(shí)應(yīng)結(jié)合各種檢查方法，以明確病變性質(zhì)。

超聲針對(duì)肛瘺的檢查方法有多種，如經(jīng)體表檢查、經(jīng)陰道檢查、經(jīng)直腸腔內(nèi)檢查，以及在此基礎(chǔ)上的彩色多普勒成像、彈性成像、三維成像、超聲造影檢查等[21]，而本研究中所有肛瘺均采用經(jīng)會(huì)陰及經(jīng)直腸腔內(nèi)聯(lián)合掃查的方法。經(jīng)直腸腔內(nèi)超聲與經(jīng)會(huì)陰高頻超聲在肛瘺的診斷中均有不同優(yōu)勢(shì)，比如經(jīng)直腸腔內(nèi)超聲能清晰地顯示內(nèi)口以及括約肌間瘺管[22]，經(jīng)會(huì)陰高頻超聲對(duì)外口及體表段的瘺管顯示清晰[23]，兩者結(jié)合的超聲檢查可以對(duì)肛瘺的評(píng)估達(dá)到最優(yōu)化。

若準(zhǔn)確地確定肛瘺的解剖，需要檢查者具備豐富的經(jīng)驗(yàn)[24]。本研究中時(shí)間跨度較大，長(zhǎng)期來看多名醫(yī)師可能存在診斷經(jīng)驗(yàn)不同而導(dǎo)致診斷結(jié)果有所差異。另外本研究也有一定的局限性，比如普通性肛瘺組中的患者不排除在本院檢查之后，又在院外確診了克羅恩病后失去隨訪信息，而被納入了普通性肛瘺組中。而克羅恩病相關(guān)性肛瘺組中也不能排除其感染的原因?yàn)殡[窩腺源性。上述原因，有可能導(dǎo)致結(jié)果存在偏倚。

4 結(jié)論

超聲具有無創(chuàng)無輻射、簡(jiǎn)便快捷、可重復(fù)性好等優(yōu)點(diǎn)，在肛瘺的檢查中具有重要的作用。利用具有特征性的超聲聲像圖特征，如克羅恩病相關(guān)性肛瘺瘺管壁較厚，瘺管更寬，更容易出現(xiàn)肛周膿腫等，有助于區(qū)分克羅恩病相關(guān)性肛瘺和普通性肛瘺，為臨床治療決策提供更多的信息。