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      克羅恩病相關(guān)性肛瘺和普通性肛瘺間的超聲影像學(xué)特征比較*

      2022-03-23 06:59:36王淙錦楊雅蘭莊華溫忠慧王玉芳
      西部醫(yī)學(xué) 2022年3期
      關(guān)鍵詞:克羅恩肛瘺瘺管

      王淙錦 楊雅蘭 莊華 溫忠慧 王玉芳

      (1.四川大學(xué)華西醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科,四川 成都 610041;2.四川省樂山市人民醫(yī)院超聲影像科,四川 樂山 614000;3.四川大學(xué)華西醫(yī)院消化內(nèi)科,四川 成都 610041)

      肛瘺是指肛管直腸與肛門周圍皮膚間的異常感染性管道,其中最常見的普通性肛瘺屬于非特異性感染,是由于肛門的隱窩腺發(fā)生感染形成肛門直腸周圍間隙膿腫,當(dāng)膿腫破潰或者引流后所遺留的上皮化瘺管或慢性感染性病灶[1-3],約占80%~90%。其余肛瘺是由于克羅恩病、特異性感染、創(chuàng)傷、惡性腫瘤等特殊原因形成的[4-5]。克羅恩病是一種慢性非特異性腸道炎性疾病,其病因及發(fā)病機(jī)制尚不清楚[6]。肛瘺是克羅恩病的一種嚴(yán)重的并發(fā)癥,它通常意味著患者的疾病亞型更具侵襲性,更容易復(fù)發(fā),隨著時(shí)間推移,臨床可能需要升級(jí)治療以應(yīng)對(duì)不良的后果[7]。普通性肛瘺和克羅恩病相關(guān)性肛瘺的治療目標(biāo)和方法是完全不一樣的。兩者的治療方案制訂都取決于瘺管性質(zhì)、病程和有無合并膿腫。前者的首選治療是手術(shù),后者則優(yōu)先選擇抗生素、免疫抑制劑、抗腫瘤壞死因子等藥物治療[8]。世界胃腸病組織2014年發(fā)布的共識(shí)指出,克羅恩病相關(guān)性肛瘺治療的短期目標(biāo)是膿腫引流和減輕癥狀,長(zhǎng)期目標(biāo)是解決瘺管分泌物,改善生活質(zhì)量,促進(jìn)瘺管愈合,維持括約肌功能,避免直腸切除及造瘺術(shù)[9]。近年來,國(guó)內(nèi)外專家開始關(guān)注克羅恩病相關(guān)性肛瘺的影像學(xué)特點(diǎn),但是大部分研究以MRI為主,國(guó)內(nèi)在該領(lǐng)域的研究很少,主要是關(guān)于普通性肛瘺的影像學(xué)特點(diǎn),本研究旨在探討克羅恩病相關(guān)性肛瘺與普通肛瘺間在超聲圖像特征中存在的差異,以期獲得兩者中的鑒別診斷依據(jù),從而填補(bǔ)國(guó)內(nèi)該領(lǐng)域研究的空白。

      1 資料與方法

      1.1 一般資料 回顧性分析2010年12月~2020年9月在四川大學(xué)華西醫(yī)院就診,經(jīng)臨床確診為肛瘺的患者。收集患者的臨床信息、超聲檢查資料、其他影像檢查資料等。根據(jù)患者的病歷資料,記錄患者的住院號(hào)、姓名、性別、年齡等各項(xiàng)臨床資料。將所有患者分為克羅恩病相關(guān)性肛瘺和普通性肛瘺兩組。克羅恩病相關(guān)性肛瘺患者的納入標(biāo)準(zhǔn):①年齡≥18歲。②所有患者在四川大學(xué)華西醫(yī)院消化內(nèi)科,按照1975年世界衛(wèi)生組織制訂(2017年修訂)的標(biāo)準(zhǔn),被消化病專家確診為克羅恩病。③經(jīng)臨床及影像證實(shí)合并肛瘺。排除標(biāo)準(zhǔn):①不能耐受經(jīng)會(huì)陰和/或經(jīng)直腸腔內(nèi)超聲檢查的患者。②患者年齡小于18歲。③合并消化系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)的其他疾病者。④合并腫瘤病史者。⑤臨床信息不完整或超聲資料不全者。在同期數(shù)據(jù)庫(kù)中按照年齡、性別匹配,按1∶3的比例(克羅恩病相關(guān)性肛瘺患者/普通性肛瘺患者)選出普通性肛瘺患者后隨機(jī)納入,需排除:①由其它特異性感染、創(chuàng)傷、惡性腫瘤等特殊原因引起的肛瘺。②合并消化系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)的其它疾病者。按照上述標(biāo)準(zhǔn),共有25例克羅恩病相關(guān)性肛瘺患者以及75例普通性肛瘺患者最終進(jìn)入研究。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核同意。

      1.2 儀器與方法 本研究采用意大利MyLab Twice超聲系統(tǒng),配備雙平面腔內(nèi)探頭(TRT33,線陣頻率4~13 MHz,凸陣頻率3~9 MHz),檢查前,患者排盡大便,清潔肛周,檢查時(shí)取左側(cè)臥位,膝部盡量貼近胸部,患者右手幫助充分暴露肛周區(qū)域,檢查過程中作360°旋轉(zhuǎn)掃查,并適當(dāng)調(diào)節(jié)顯示深度,獲得直腸肛管周圍區(qū)域的清晰顯示效果。記錄瘺管的數(shù)量及是否具有分支,查看瘺管的走行(順時(shí)針旋轉(zhuǎn)/逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)/直行),記錄各內(nèi)口位置(幾點(diǎn)鐘,距白線的距離),測(cè)量瘺管的寬度(≥3 mm或<3 mm),觀察瘺管腔內(nèi)有無異?;芈?如氣體的強(qiáng)回聲、有流動(dòng)感的細(xì)弱回聲等)、瘺管有無合并肛周膿腫或其他肛周病變、有無合并直腸炎等。分辨瘺管是否在肛瘺與周圍的高回聲組織之間存在菲薄的低回聲帶,該低回聲帶代表了增厚的瘺管壁。觀察瘺管是否遵循Goodsall規(guī)律。然后,經(jīng)體表對(duì)肛門周圍進(jìn)行掃查,充分顯示肛周解剖結(jié)構(gòu)。觀察瘺管的外口位置(幾點(diǎn)鐘),進(jìn)行彩色多普勒血流顯像了解瘺管的血流信號(hào),上述所有掃查同時(shí)留存瘺管的代表性聲像圖,必要時(shí)保存動(dòng)態(tài)圖像。檢查同時(shí)記錄每一個(gè)肛瘺的相關(guān)的超聲圖像特征??偨Y(jié)超聲檢查中所獲得每個(gè)肛瘺的多個(gè)超聲圖像特征,包括:瘺管有無旋轉(zhuǎn)、瘺管有無分支、瘺管內(nèi)口方位、瘺管寬度、瘺管內(nèi)異?;芈?、有無合并膿腫、瘺管血流信號(hào)、瘺管壁有無增厚、是否符合Goodsall規(guī)律(圖1~6)。上述超聲特征中,連續(xù)性變量記錄數(shù)值,二分類變量(陽(yáng)性或者陰性結(jié)果,例如有無血流)記錄為0或1。

      圖1 瘺管的分支形成

      圖3 瘺管內(nèi)強(qiáng)回聲氣體線

      圖4 瘺管伴肛周膿腫形成

      圖5 瘺管壁合并血流信號(hào)

      圖6 瘺管壁增厚征

      2 結(jié)果

      2.1 兩組一般資料比較 所納入克羅恩病相關(guān)性肛瘺患者年齡為19~49歲,平均(28.48±6.73)歲;25例患者中,男性18例(72%),女性7例(28%),男女比例為2.57∶1,其中大于40歲2例(8%),19~40歲23例(92%)。同期普通性肛瘺患者數(shù)量共10251例,隨機(jī)匹配的年齡及性別分布特征與克羅恩病相關(guān)性肛瘺患者基本一致。上述25例克羅恩病患者共合并38個(gè)肛瘺,75例普通性肛瘺患者共有95個(gè)肛瘺。

      2.2 肛瘺分型 25例克羅恩病相關(guān)性肛瘺患者中,6例(24.0%)合并簡(jiǎn)單性肛瘺,19例(76.0%)合并復(fù)雜性肛瘺;75例普通性肛瘺患者中,39例(52.0%)合并簡(jiǎn)單性肛瘺,36例(48.0%)合并復(fù)雜性肛瘺,兩組比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

      2.3 肛瘺與肛周括約肌間的關(guān)系 對(duì)25例患者的38個(gè)克羅恩病相關(guān)性肛瘺,按照主瘺管的解剖,參考Parks標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分型[10],其中括約肌間型23個(gè)(60.5%)、經(jīng)括約肌型8個(gè)(21.0%)、括約肌上型3個(gè)(7.9%)、括約肌外型2個(gè)(5.2%)、淺表型2個(gè)(5.2%)。對(duì)75例共95個(gè)普通性肛瘺,按照主瘺管的解剖進(jìn)行Parks分型,其中括約肌間型51個(gè)(53.6%)、經(jīng)括約肌型18個(gè)(18.9%)、括約肌上型14個(gè)(14.7%)、括約肌外型7個(gè)(7.4%)、淺表型5個(gè)(5.2%)。兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

      2.4 肛瘺的內(nèi)口方位 按照膀胱截石位時(shí)的方位對(duì)瘺管內(nèi)口進(jìn)行點(diǎn)鐘定位,發(fā)現(xiàn)普通性肛瘺與克羅恩病相關(guān)性肛瘺內(nèi)口方向均以6點(diǎn)鐘方向居多,分別約占24.2%和21%,而其余方位的分布均勻。普通性肛瘺與克羅恩病相關(guān)性肛瘺在內(nèi)口位置分布上的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表1。

      表1 普通性肛瘺與克羅恩病相關(guān)性肛瘺內(nèi)口位置分布[n(×10-2)]

      2.5 瘺管有無旋轉(zhuǎn) 如果肛瘺的內(nèi)口方位與外口方位不相同,則瘺管發(fā)生旋轉(zhuǎn)。部分患者有內(nèi)口無外口,屬盲瘺。其中,克羅恩病相關(guān)性肛瘺中,14個(gè)瘺管發(fā)生旋轉(zhuǎn)(36.8%),無旋轉(zhuǎn)24個(gè)(63.2%)。而普通性肛瘺患者中發(fā)生旋轉(zhuǎn)26個(gè)(27.4%),無旋轉(zhuǎn)69個(gè)(72.6%)。兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

      2.6 瘺管有無分支 25位克羅恩病相關(guān)性肛瘺患者中有分支者9位(36%),其中兩支以上分支者2位(8%),兩支分支者7位(28%),無分支者16位(64%)。75位普通性患者中有分支者18位(24%),其中兩支以上分支者2位(2.7%),兩支分支者16位(21.3%),無分支者57位(76%)。兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

      2.7 瘺管寬度 38個(gè)克羅恩病相關(guān)性肛瘺中,瘺管寬度≥3 mm的有25個(gè)(65.8%),瘺管寬度<3 mm中有13個(gè)(34.2%),95個(gè)普通性肛瘺中瘺管寬度≥3 mm中有43個(gè)(45.2%),瘺管寬度<3 mm中有52個(gè)(54.8%)。兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

      2.8 瘺管內(nèi)異?;芈?38個(gè)克羅恩病相關(guān)性肛瘺中,瘺管內(nèi)出現(xiàn)異常回聲者有25個(gè)(65.8%),瘺管內(nèi)沒有出現(xiàn)異?;芈曊哂?3個(gè)(34.2%);95個(gè)普通性肛瘺中,瘺管內(nèi)有異?;芈曋杏?8個(gè)(18.9%),瘺管內(nèi)無異?;芈曈?7個(gè)(81.1%)。兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

      2.9 有無合并膿腫 38個(gè)克羅恩病相關(guān)性肛瘺中,合并有膿腫的有13個(gè)(34.2%),瘺管未合并膿腫的有25個(gè)(65.8%);95個(gè)普通性肛瘺中,瘺管中合并有膿腫的有17個(gè)(17.9%),瘺管中未合并有膿腫的有78個(gè)(82.1%)。兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

      2.10 瘺管內(nèi)合并血流信號(hào) 38個(gè)克羅恩病相關(guān)性肛瘺中,瘺管壁出現(xiàn)血流信號(hào)有11個(gè)(28.9%),瘺管壁未見血流信號(hào)有27個(gè)(71.1%);95個(gè)普通性肛瘺中,瘺管壁出現(xiàn)血流信號(hào)有26個(gè)(27.3%),瘺管壁未見血流信號(hào)有69個(gè)(73.7%)。兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

      2.11 瘺管壁有無增厚 38個(gè)克羅恩病相關(guān)性肛瘺中,合并有瘺管壁增厚的有34個(gè)(89.5%),未見明顯瘺管壁增厚有4個(gè)(10.5%);95個(gè)普通性瘺管中合并有瘺管壁增厚的有37個(gè)(38.9%),未見明顯瘺管壁增厚的有58個(gè)(61.1%)。兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

      2.12 是否符合Goodsall規(guī)律 38個(gè)克羅恩病相關(guān)性肛瘺中符合Goodsall規(guī)律的有16個(gè)(42.1%),瘺管不符合Goodsall規(guī)律有22個(gè)(57.9%);95個(gè)普通性瘺管中符合Goodsall規(guī)律的有64個(gè)(67.4%),瘺管中不符合Goodsall規(guī)律的有31個(gè)(32.6%)。兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

      2.13 克羅恩病相關(guān)性肛瘺與普通性肛瘺的超聲學(xué)特征 本研究發(fā)現(xiàn)以合并膿腫作為克羅恩病相關(guān)性肛瘺或者普通性肛瘺的標(biāo)準(zhǔn),其敏感性為65.7%,特異性為82.1%;以不符合Goodsall規(guī)律作為克羅恩病相關(guān)性肛瘺或者普通性肛瘺的標(biāo)準(zhǔn),其敏感性為57.8%,特異性為67.3%;以瘺管寬度≥3 mm作為克羅恩病相關(guān)性肛瘺或者普通性肛瘺的標(biāo)準(zhǔn),其敏感性為65.7%,特異性為54.7%;以瘺管壁增厚征作為克羅恩病相關(guān)性肛瘺或者普通性肛瘺的標(biāo)準(zhǔn),其敏感性為89.4%,特異性為61.0%。兩組超聲學(xué)特征比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表2。

      表2 克羅恩病相關(guān)性肛瘺與普通性肛瘺的超聲學(xué)特征

      3 討論

      肛瘺是肛腸外科中常見的疾病之一,由于復(fù)雜多變的特性以及不同的病理狀態(tài),明顯影響著患者的生活質(zhì)量[11]。無一種治療方式適用于所有肛瘺:若在克羅恩病相關(guān)性肛瘺治療中采用與普通性肛瘺相同的治療方式,可能會(huì)產(chǎn)生病灶遷延不愈,甚至導(dǎo)致患者大便失禁,終身殘疾。因此采用適當(dāng)?shù)臋z查方式,準(zhǔn)確鑒別出兩者十分必要,而超聲在術(shù)前檢查,術(shù)后隨訪中有其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。

      普通肛瘺通常是由于肛腺隱窩被阻塞并感染引起[12],這與克羅恩病相關(guān)性肛瘺發(fā)病原因可能并不相同。盡管克羅恩病的病因及發(fā)病機(jī)制目前尚未完全清楚,但現(xiàn)有研究表明克羅恩病相關(guān)性肛瘺的發(fā)病機(jī)理涉及的因素遠(yuǎn)較普通性肛瘺復(fù)雜,包括炎性浸潤(rùn)中轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子,TNF和IL-13的產(chǎn)生增加,這些炎癥因子誘導(dǎo)上皮向間充質(zhì)轉(zhuǎn)化并上調(diào)基質(zhì)金屬蛋白酶,從而導(dǎo)致組織重塑和瘺管形成[13]。專家共識(shí)也指出,克羅恩肛周病變意味著病變的侵襲性較強(qiáng),通常容易合并穿通性病變,故其預(yù)后更差[14]。

      臨床醫(yī)師常常根據(jù)Goodsall規(guī)律,定位普通性肛瘺的瘺管路徑,引導(dǎo)尋找瘺管的內(nèi)口。Goodsall規(guī)律在普通性肛瘺組中符合率達(dá)64%,與Jayarajah等[15]研究結(jié)果一致。而在克羅恩病相關(guān)性肛瘺組中,遵循Goodsall規(guī)律的僅42%。這表明克羅恩病相關(guān)性肛瘺不同于普通性肛瘺,多不遵循Goodsall規(guī)律[16]。另外一些研究也表明在克羅恩病相關(guān)性肛瘺和普通性肛瘺患者中存在與上述相同的差異[17]。

      Zawadzki等[18]在2012年中的一篇文獻(xiàn)中提出了在克羅恩病相關(guān)性肛瘺患者中常常會(huì)發(fā)現(xiàn)呈低回聲的瘺管與周圍的高回聲組織之間存在一層不規(guī)則的薄的低回聲區(qū),并稱其為“克羅恩病超聲瘺管征”(Crohn's Ultrasound Fistula Sign,CUFS);本研究發(fā)現(xiàn)與之類似的超聲圖像特征,即克羅恩病相關(guān)性肛瘺的瘺管壁常常增厚。目前,還不清楚瘺管壁增厚的原因,但Zawadzki等推測(cè)這可能是由于與克羅恩病相關(guān)的長(zhǎng)期慢性的炎癥病程相關(guān)。在研究中我們稱之為“瘺管壁增厚征”,較普通性肛瘺管壁明顯增厚。

      2016年11月美國(guó)結(jié)直腸外科醫(yī)師學(xué)會(huì)(American Society of Colon & Rectal Surgeons ASCRS)發(fā)表了《肛周膿腫、肛瘺和直腸陰道瘺治療指南》,將影像學(xué)輔助檢查技術(shù)推薦等級(jí)從2011年11月指南中的1C提高到了1B[19-20]。隨后,中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)肛腸醫(yī)師分會(huì)在2020年制訂的《肛瘺診治中國(guó)專家共識(shí)》中,也將超聲在術(shù)前評(píng)估中的作用推薦為1B[11]。上述指南提出,對(duì)于復(fù)雜肛瘺以及不清楚原因的肛周膿腫,或者已確診的克羅恩病相關(guān)性肛周病變中,可以選擇超聲檢查,為了確保診斷的準(zhǔn)確性及提供最佳治療方案,同時(shí)應(yīng)結(jié)合各種檢查方法,以明確病變性質(zhì)。

      超聲針對(duì)肛瘺的檢查方法有多種,如經(jīng)體表檢查、經(jīng)陰道檢查、經(jīng)直腸腔內(nèi)檢查,以及在此基礎(chǔ)上的彩色多普勒成像、彈性成像、三維成像、超聲造影檢查等[21],而本研究中所有肛瘺均采用經(jīng)會(huì)陰及經(jīng)直腸腔內(nèi)聯(lián)合掃查的方法。經(jīng)直腸腔內(nèi)超聲與經(jīng)會(huì)陰高頻超聲在肛瘺的診斷中均有不同優(yōu)勢(shì),比如經(jīng)直腸腔內(nèi)超聲能清晰地顯示內(nèi)口以及括約肌間瘺管[22],經(jīng)會(huì)陰高頻超聲對(duì)外口及體表段的瘺管顯示清晰[23],兩者結(jié)合的超聲檢查可以對(duì)肛瘺的評(píng)估達(dá)到最優(yōu)化。

      若準(zhǔn)確地確定肛瘺的解剖,需要檢查者具備豐富的經(jīng)驗(yàn)[24]。本研究中時(shí)間跨度較大,長(zhǎng)期來看多名醫(yī)師可能存在診斷經(jīng)驗(yàn)不同而導(dǎo)致診斷結(jié)果有所差異。另外本研究也有一定的局限性,比如普通性肛瘺組中的患者不排除在本院檢查之后,又在院外確診了克羅恩病后失去隨訪信息,而被納入了普通性肛瘺組中。而克羅恩病相關(guān)性肛瘺組中也不能排除其感染的原因?yàn)殡[窩腺源性。上述原因,有可能導(dǎo)致結(jié)果存在偏倚。

      4 結(jié)論

      超聲具有無創(chuàng)無輻射、簡(jiǎn)便快捷、可重復(fù)性好等優(yōu)點(diǎn),在肛瘺的檢查中具有重要的作用。利用具有特征性的超聲聲像圖特征,如克羅恩病相關(guān)性肛瘺瘺管壁較厚,瘺管更寬,更容易出現(xiàn)肛周膿腫等,有助于區(qū)分克羅恩病相關(guān)性肛瘺和普通性肛瘺,為臨床治療決策提供更多的信息。

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