李弈辰 汪東 方平

前顱底、額葉及蝶鞍等區(qū)域手術(shù)中常常需要暴露額竇，為預(yù)防腦脊液鼻漏、感染（如腦膜炎、腦膿腫、硬膜下膿腫、硬膜外膿腫和皮下或骨膜下膿腫）、額竇囊腫等術(shù)后并發(fā)癥[1]，神經(jīng)外科醫(yī)師常選擇脂肪、生物膠或骨臘等物質(zhì)對(duì)額竇進(jìn)行填塞封閉。在額竇填塞手術(shù)過(guò)程中，竇腔內(nèi)具有分泌功能的黏膜未刮除干凈、竇腔填塞不嚴(yán)、竇腔填塞物的后期炎癥反應(yīng)等因素，會(huì)導(dǎo)致額竇引流不暢，從而導(dǎo)致繼發(fā)性額竇炎。對(duì)于該類繼發(fā)性額竇炎，?？梢?jiàn)明顯的骨質(zhì)增生導(dǎo)致額竇口狹窄，造成手術(shù)難度和術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)增加。因此，對(duì)于此類繼發(fā)性額竇炎，本文總結(jié)了我科收治的相關(guān)病例，探討該特殊類型繼發(fā)性額竇炎的處理方法。

資料與方法

1 臨床資料

回顧性分析我科自2010年1月～2017年12月因額部手術(shù)后繼發(fā)性額竇炎住院治療的患者病例資料。其中男性13例,女性8例，單側(cè)額竇病變17例，雙側(cè)病變4例，一例合并硬膜外膿腫，一例出現(xiàn)額部皮膚瘺管。21例患者均經(jīng)前額徑路行顱腦手術(shù)，在術(shù)中暴露額竇并采用骨蠟或生物膠行額竇填塞。所有患者術(shù)前癥狀、體征及影像學(xué)檢查結(jié)果均未有繼發(fā)性額竇炎的表現(xiàn)，患者在術(shù)后出現(xiàn)流涕、頭疼并且伴有額竇區(qū)域局部皮膚皮溫增高、軟組織腫脹，部分患者術(shù)后查體出現(xiàn)局部波動(dòng)感體征、甚至額竇區(qū)破潰流膿的臨床癥狀，但所有患者均無(wú)腦脊液鼻漏發(fā)生。

2 方法

所有患者均接受靜吸復(fù)合麻醉，鼻內(nèi)鏡下充分開(kāi)放額竇，磨平額竇口周圍增生骨質(zhì)，充分?jǐn)U大額竇口，清理額竇腔內(nèi)的所有骨臘或生物膠，清理額竇腔內(nèi)病變黏膜，保護(hù)額竇的后壁，根據(jù)額竇口開(kāi)放情況行Draf-IIA、Draf-IIB或者Draf-III型術(shù)式。其中行額瓣修補(bǔ)額部皮膚缺損一例，一例硬膜外膿腫術(shù)后二期縫合鼻外切口。所有患者術(shù)后均未放置額竇硅膠管引流，隨訪3年。

結(jié)果

術(shù)中所有患者的額竇腔內(nèi)均可見(jiàn)填塞的生物膠或骨蠟，額竇腔內(nèi)大量炎性肉芽組織及膿性分泌物。其中10例患者采用Draf-IIA術(shù)式，7例患者采用Draf-IIB術(shù)式，4例患者采用Draf-III術(shù)式。所有患者術(shù)后進(jìn)行了至少2年的隨訪，所有的患者術(shù)后額竇炎癥狀均消失，且術(shù)后行鼻內(nèi)鏡檢查見(jiàn)額竇引流良好，額竇口未出現(xiàn)狹窄。其中2例患者內(nèi)鏡檢查中可見(jiàn)額隱窩黏膜水腫伴少許膿性分泌物，但無(wú)臨床癥狀，未予以特殊處理，后期的隨訪也未見(jiàn)復(fù)發(fā)。所有的患者術(shù)后均未出現(xiàn)腦脊液鼻漏、鼻淚管損傷以及眶紙板損傷導(dǎo)致的相關(guān)并發(fā)癥。

討論

前額入路是神經(jīng)外科前顱底區(qū)域手術(shù)常見(jiàn)的入路方式。為防止術(shù)后腦脊液鼻漏、感染等并發(fā)癥，術(shù)后多刮除額竇黏膜后選用骨臘或生物膠等物質(zhì)進(jìn)行竇腔的填充封閉。但因額竇粘膜殘留導(dǎo)致黏膜持續(xù)分泌，竇腔填塞物阻塞額竇引流，常導(dǎo)致繼發(fā)性額竇炎的發(fā)生。而針對(duì)繼發(fā)性額竇炎的處理，神經(jīng)外科醫(yī)師通常采取以下兩種手術(shù)方式。一種是采取原始處理方式，即沿原手術(shù)切口再次開(kāi)放額竇行炎癥清創(chuàng)引流，并清理竇腔黏膜后再次骨蠟封閉額竇。雖然患者術(shù)后癥狀會(huì)有改善，但在部分患者中仍存在額竇炎復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。并且繼發(fā)性的清創(chuàng)手術(shù)可能會(huì)導(dǎo)致病人額骨局部骨質(zhì)缺損，從而影響美觀。二是采用微創(chuàng)觀念所提倡的神經(jīng)內(nèi)鏡進(jìn)行治療。該處理方式類似耳鼻喉科醫(yī)師的鼻內(nèi)鏡額隱窩開(kāi)放術(shù)。部分患者術(shù)后效果仍然不夠理想，究其原因可能是神經(jīng)外科手術(shù)過(guò)程中對(duì)于鼻丘等部位的骨質(zhì)沒(méi)有切除完全，導(dǎo)致額隱窩開(kāi)放程度不夠，術(shù)后短期內(nèi)即再次導(dǎo)致鼻額引流通道的閉鎖。神經(jīng)外科醫(yī)生一貫堅(jiān)持的想法是術(shù)中徹底清除黏膜，骨蠟充分填塞額竇，將額竇徹底封閉。但由于術(shù)后效果不理想，近年來(lái)有神經(jīng)外科學(xué)者提出額外側(cè)入路來(lái)處理特定的前顱底病變，如鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤。額外側(cè)入路可以在手術(shù)路徑中避免額竇的開(kāi)放，這樣可以在充分暴露腫瘤的前提下完整的保留額竇解剖，從而有效的避免了額竇的相關(guān)并發(fā)癥[2，3]。隨著材料科學(xué)的發(fā)展，目前也有采用新型材料進(jìn)行額竇填塞的報(bào)道。完全清理額竇腔內(nèi)黏膜后予以明膠海綿加骨蠟封閉，并輔以抗生素浸潤(rùn)。以此達(dá)到術(shù)后避免繼發(fā)性額竇炎的發(fā)生。

徹底清除額竇內(nèi)骨臘或生物膠等異物，以及充分?jǐn)U大額竇口，保證額竇通暢引流是治療關(guān)鍵。本組病例中均在鼻內(nèi)鏡下進(jìn)行，但并非所有患者均可采用單純的鼻內(nèi)鏡手術(shù)來(lái)完成治療。通過(guò)Draf IIA、Draf IIB和Draf III可以清除大部分的額竇病變，但對(duì)于部分患者病變位于額竇的遠(yuǎn)外側(cè)，即使應(yīng)用Draf III并借助器械也無(wú)法徹底清除病灶。部分患者的病變范圍涉及額竇外區(qū)域或伴有竇道形成，鼻內(nèi)鏡也難以完全清理膿腫并且開(kāi)放膿腫與額隱窩之間的引流通道。這種情況下需要聯(lián)合鼻外輔助切口進(jìn)行額竇病變切除，以保證其通暢引流[4]。

綜上所述，前額徑路繼發(fā)性額竇炎首先徹底清除額竇內(nèi)骨臘及生物膠等異物。清理困難者，可考慮鼻外輔助切口。對(duì)于雙側(cè)病變額竇行Draf III術(shù)式，單側(cè)病變根據(jù)額竇口周圍骨質(zhì)增生情況行Draf IIA或者Draf IIB術(shù)式。額部皮膚缺損者可同期行額瓣修復(fù)，術(shù)后可不留置鼻額管。該方式對(duì)于該類繼發(fā)性額竇炎治療效果良好。其結(jié)果仍需后續(xù)的大樣本臨床研究來(lái)進(jìn)一步驗(yàn)證。