楊碧香，楊森賓，蔡曉艷

(1.漳浦縣第二醫(yī)院藥劑科，福建 漳州 363208 2.廈門市仙岳醫(yī)院精神科，福建 廈門 361000 3.漳州市醫(yī)院藥學(xué)部，福建 漳州 363000)

在臨床中的藥物治療中，抗菌藥物的應(yīng)用最為廣泛，也是應(yīng)用頻率最高的一類藥品之一，就目前而言，臨床上使用的抗菌藥物多種多，不同抗菌藥物具有不同的抗菌作用機(jī)制與抗菌譜，抗菌藥物在治療疾病的過(guò)程中也會(huì)產(chǎn)生不同的不良反應(yīng)和藥物代謝過(guò)程。有研究結(jié)果顯示，目前我國(guó)抗菌藥物的使用率相對(duì)較高，臨床上抗菌藥物不合理使用情況較為普遍[1]。促進(jìn)抗菌藥物的臨床應(yīng)用，是目前需要解決的一個(gè)重要問(wèn)題，也是一項(xiàng)長(zhǎng)期工作。相關(guān)藥物臨床應(yīng)用不合理主要表現(xiàn)用藥劑量、配伍存在缺陷，以及給藥不按照藥代動(dòng)力學(xué)原則，抗菌藥物也需要進(jìn)行合理使用，不合理使用抗菌藥物會(huì)導(dǎo)致很多問(wèn)題的發(fā)生，如致病菌的耐藥性增加、藥源性疾病發(fā)生率的增加等，在臨床上合理應(yīng)用抗菌藥物已經(jīng)成為臨床治療的重要內(nèi)容[2]?？咕幬锏臑E用對(duì)臨床上的治療研究產(chǎn)生諸多不利影響，因此應(yīng)該采取合理的措施來(lái)把控抗菌藥物的合理應(yīng)用，在臨床上合理應(yīng)用抗菌藥物能有效降低患者的用藥不良反應(yīng)，減少耐藥性細(xì)菌的產(chǎn)生并減少醫(yī)藥費(fèi)，且可以提升臨床治療效果[3]。

1 抗菌藥物的作用機(jī)制與應(yīng)用

在使用抗菌藥物對(duì)患者進(jìn)行臨床治療的過(guò)程中，應(yīng)該根據(jù)患者疾病及自身情況來(lái)選擇藥物，以此來(lái)確保在治療過(guò)程中的安全有效性，并促進(jìn)藥物的臨床合理應(yīng)用[4]。

1.1 氨基糖苷類

卡那霉素、鏈霉菌、慶大霉素等均為臨床上常見(jiàn)的氨基糖苷類抗菌藥物[5]。采用氨基糖苷類藥物對(duì)患者進(jìn)行治療的過(guò)程中，使用的藥物劑量越大用藥頻次越多，對(duì)患者的治療效果越明顯。在特定情況下，在使用相關(guān)藥物治療疾病時(shí)，單日的最大用藥量應(yīng)受到限制，以此來(lái)避免多次給藥后給藥濃度峰值過(guò)高[6]。在對(duì)患者使用氨基糖苷類藥物的過(guò)程中，可以確定為一次給藥方式，能夠在保證治療效果的同時(shí)最大化藥物經(jīng)濟(jì)性，減少用藥不良反應(yīng)，促進(jìn)用藥過(guò)程的安全性，易于被患者接受。對(duì)患者使用氨基糖苷類藥物時(shí)采用靜脈滴注的方式，有一定的風(fēng)險(xiǎn)導(dǎo)致患者發(fā)生腎臟中毒，因此在臨床用藥過(guò)程中應(yīng)減少給藥頻次，為每天1次，以此來(lái)確保臨床合理用藥，保證用藥安全[7]。

1.2 大環(huán)內(nèi)酯類

大環(huán)內(nèi)酯類作為一種時(shí)間依賴類型的抗菌藥物，不同藥物類型的大環(huán)內(nèi)酯類藥物之間存在較大的體內(nèi)代謝時(shí)間差異以及藥效差異，因此在對(duì)患者的治療過(guò)程中，需要根據(jù)患者的實(shí)際情況來(lái)確定合理的用藥方式[8]。在一般情況下，在大環(huán)內(nèi)酯類藥物中，半衰期相對(duì)較長(zhǎng)的藥物有紅霉素與琥乙紅霉素，此類藥物在使用后抗菌效應(yīng)時(shí)間較短。阿奇霉素雖然也數(shù)該類藥物，但其藥理性質(zhì)特殊，具體表現(xiàn)為藥物在代謝過(guò)程中血藥濃度會(huì)發(fā)生變化，因此給藥頻次適宜為1到2次每天[9]。

1.3 β-內(nèi)酰胺類

臨床上最為常見(jiàn)的抗菌藥物就包括有β-內(nèi)酰胺類藥物，頭孢菌素類、青霉素類抗菌藥物是此類藥物中最具代表性的類型。青霉素有著較長(zhǎng)的應(yīng)用時(shí)間，在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中其臨床應(yīng)用仍十分廣泛，在對(duì)患者進(jìn)行抗感染治療的過(guò)程中，青霉素的用藥不良反應(yīng)相對(duì)較少，且具有令人滿意的臨床治療效果，但值得注意的是，在使用青霉素之前應(yīng)做好青霉素皮試，避免患者產(chǎn)生過(guò)敏反應(yīng)，誘發(fā)過(guò)敏性休克[10]。除青霉素之外，頭孢菌素也屬于在臨床上應(yīng)用較為廣泛抗菌藥物，此種藥物在抗菌效應(yīng)以及抗菌譜方面具有更大的優(yōu)勢(shì)，在對(duì)患者進(jìn)行治療的過(guò)程中具有更好的治療效果。在臨床應(yīng)用抗菌藥物的過(guò)程中，應(yīng)結(jié)合藥物的半衰期確定使用頻次，以此來(lái)保證用藥安全性，促進(jìn)藥物的合理應(yīng)用[11]。

1.4 喹諾酮類

在臨床上使用的最具有典型性的一種抗菌藥物就包含喹諾酮類藥物，該類藥物的最典型特點(diǎn)就是血藥濃度與病原體清除速度存在相關(guān)性。除此之外，抗菌后效應(yīng)值相對(duì)較長(zhǎng)也是喹諾酮類藥物的特點(diǎn)，在藥物作用以及藥物濃度的影響下，患者使用的藥物劑量越高，所表現(xiàn)出的不良反應(yīng)也就越明顯，藥物濃度與不良反應(yīng)之間存在明顯關(guān)系，這說(shuō)明該類藥物濃度越高，不良反應(yīng)發(fā)生率也會(huì)更高，不良反應(yīng)癥狀也更加明顯[12]。因此，臨床上在使用此類藥物的過(guò)程中，應(yīng)避免大劑量使用，以此來(lái)提升用藥安全性，氟喹諾酮類藥物較為常見(jiàn)的給藥頻次為每天1到2次。而藥物的給藥時(shí)間要根據(jù)具體的抗菌后效應(yīng)值、藥物的半衰期等來(lái)進(jìn)行綜合評(píng)判[13]。

1.5 碳青霉烯類抗菌藥物

較強(qiáng)的不穩(wěn)定性是碳青霉烯類抗菌藥物較為明顯的性質(zhì)，因此在臨床上此類藥物多為半合成類型藥物，帕尼培南、厄他培南等藥物在臨床上較為常見(jiàn)[14]。亞胺培南在降解后產(chǎn)生腎毒性，此種藥物是第一代碳青霉抗菌藥物，其降低毒性的作用機(jī)制是聯(lián)合腎脫氫肽酶抑制劑[15]。美羅培南，第二代碳青霉烯類，可單獨(dú)使用，對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)安全，能加強(qiáng)其對(duì)革蘭氏陰性菌的作用。通過(guò)阻斷細(xì)胞壁粘蛋白合成酶的結(jié)合形成蛋白質(zhì)，可破壞細(xì)胞壁，殺死細(xì)胞腫脹，廣泛應(yīng)用于革蘭氏陰性菌感染及其它感染癥狀的治療，對(duì)超廣譜酶菌株的治療有良好的效果[16]。

1.6 抗真菌類

氟胞嘧啶、多烯類、唑類等均是臨床上應(yīng)用最為廣泛的高效抗真菌類型藥物，其半衰期相對(duì)更長(zhǎng)，均表現(xiàn)出時(shí)間依賴性，抗菌后效應(yīng)值更高。在用氟康唑治療真菌感染的過(guò)程中，已經(jīng)實(shí)現(xiàn)了根據(jù)每日用藥狀態(tài)定期給藥，以保持良好功效，使用不同的氟胞嘧啶給藥劑量模式，所取得的效果是可變的，通過(guò)每天靜脈滴注以固定的頻率和略長(zhǎng)的口服治療持續(xù)時(shí)間來(lái)達(dá)到相對(duì)理想的治療效果[17-18]。

2 抗菌藥物的合理應(yīng)用

2.1 根據(jù)患者自身情況

患者的身體狀況不同，抗菌藥物的臨床應(yīng)用也不盡相同?；颊叩哪挲g，感染狀況以及肝腎功能情況均屬于患者情況。對(duì)于新生兒來(lái)說(shuō)，其肝腎功能尚未發(fā)育完全，其腎臟的清除功能較差，且肝藥酶分泌缺乏，因此應(yīng)避免使用經(jīng)肝代謝的抗菌藥物。對(duì)于妊娠期女性來(lái)說(shuō)，在使用抗菌藥物的過(guò)程中不僅要考慮藥物的治療效果，還需要考慮對(duì)胎兒的影響，因此在妊娠期使用抗菌藥物應(yīng)該謹(jǐn)遵醫(yī)囑，避免藥物對(duì)母體及胎兒產(chǎn)生不利影響。老年患者因各項(xiàng)身體機(jī)能處于衰退狀態(tài)，其機(jī)體內(nèi)血漿蛋白含量降低，在使用抗菌藥物的過(guò)程中，藥物與蛋白的結(jié)合率下降，患者血漿內(nèi)藥物濃度會(huì)有所增加，因此老年患者更容易產(chǎn)生用藥不良反應(yīng)。對(duì)于老年患者來(lái)說(shuō)，應(yīng)該選用毒性低但治療效果相對(duì)較高的抗菌藥物，避免使用氨基糖苷類、萬(wàn)古霉素等毒性相對(duì)較大的抗菌藥物[19]。對(duì)于輕癥患者來(lái)說(shuō)，可接受口服抗菌藥物的方式；而對(duì)于全身感染的重癥患者，可以采用靜脈給藥的方式，以此來(lái)保證治療效果[20]。易產(chǎn)生過(guò)敏反應(yīng)的抗菌藥物不可采用局部用藥的方式，當(dāng)患者存在肝功能不全時(shí)，應(yīng)盡量減少或避免使用氯霉素、林可霉素類及大環(huán)內(nèi)酯類等半衰期較長(zhǎng)的抗菌藥物[21]。對(duì)于腎功能不全的患者來(lái)說(shuō)，不用特意調(diào)整抗菌藥物的使用量。腎功能減退時(shí)抗菌藥物的應(yīng)用需注意幾點(diǎn)：腎功減退患者使用的藥物應(yīng)當(dāng)主要經(jīng)肝膽系統(tǒng)代謝，或同時(shí)經(jīng)腎臟與肝膽系統(tǒng)排泄，這能減輕腎臟負(fù)擔(dān)[22]。如果藥物本身沒(méi)有腎毒性或腎毒性較輕，盡管經(jīng)過(guò)腎臟排泄，但經(jīng)過(guò)劑量調(diào)整后，腎功能不全患者也可以使用。

2.2 根據(jù)病原菌用藥

在臨床上不合理使用抗菌藥物也會(huì)出現(xiàn)諸多問(wèn)題，很可能會(huì)導(dǎo)致細(xì)菌的耐藥性增加產(chǎn)生超級(jí)細(xì)菌，過(guò)量使用還有可能導(dǎo)致各種用藥不良反應(yīng)，如頭暈、呼吸困難、耳鳴等，嚴(yán)重時(shí)甚至?xí)?dǎo)致患者死亡，因此抗菌藥物的合理使用是促進(jìn)臨床用藥安全、保證臨床治療效果的重要手段。在對(duì)β-內(nèi)酰胺酶菌株感染患者進(jìn)行治療時(shí)，藥物的使用劑量可以根據(jù)患者的感染輕重程度進(jìn)行有效選擇，對(duì)于程度較輕的感染患者，可選用復(fù)合抗生藥物，在藥物的臨床應(yīng)用過(guò)程中可加大藥物的使用量，當(dāng)對(duì)患者的治療效果不佳時(shí)，可選用碳青霉烯類藥物進(jìn)行治療[23]。對(duì)于感染嚴(yán)重的患者來(lái)說(shuō)，可以使用碳青霉烯類藥物進(jìn)行治療，以此獲得較好的臨床治療效果。在臨床治療過(guò)程中，致病菌會(huì)產(chǎn)生耐藥性現(xiàn)象，而致病菌的耐藥性可詳細(xì)分為獲得性耐藥和自然耐藥兩種。致病菌的染色體基因決定了其天然耐藥性；致病菌在不斷接觸抗菌藥物后對(duì)藥物產(chǎn)生耐性屬于獲得性耐藥[24]。

3 小結(jié)與展望

在臨床用藥過(guò)程中，應(yīng)該加強(qiáng)對(duì)抗菌藥的管理，以此來(lái)促進(jìn)臨床上的合理用藥，這對(duì)于患者來(lái)說(shuō)不僅具有較高的經(jīng)濟(jì)價(jià)值，還能減少用藥不良反應(yīng)，提升臨床治療效果，對(duì)于臨床用藥水平的提升具有重要意義。為了促進(jìn)臨床合理用藥，首先應(yīng)了解目前抗菌藥物不合理使用情況，以此制定出合理的應(yīng)對(duì)措施；除此之外，還需要加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員的用藥培訓(xùn)，建立科學(xué)、良好的用藥管理制度，不斷提高醫(yī)務(wù)人員的責(zé)任意識(shí)，以此來(lái)不斷提升醫(yī)院的整體醫(yī)療水平。藥師應(yīng)該在用藥過(guò)程中充分查找科學(xué)證據(jù)，并對(duì)證據(jù)進(jìn)行分析研究，找到最合理的用藥方式，制定出科學(xué)合理的用藥方案，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)抗菌藥物用藥的科學(xué)性和有效性?？咕幬锓N類眾多，在多種疾病的治療中均有所應(yīng)用，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)重視用藥情況，促進(jìn)抗菌藥物應(yīng)用的科學(xué)合理性，以此來(lái)進(jìn)一步提升臨床治療效果，并減少醫(yī)療資源的浪費(fèi)。