顧天一 滕利

【提要】 富血小板纖維蛋白（Platelet-rich fibrin，PRF）是新一代的血小板濃縮制品，其制備簡便，材料完全來源于自身血液，同時富含各種生長因子和細胞因子，對于加快組織修復，促進組織再生有一定作用。雖然PRF 受到越來越多的關(guān)注，在口腔科、骨科等有了諸多研究報道，但其在整形外科領域的應用仍較少。本文綜述近年來相關(guān)文獻，介紹PRF 的制備方法及其衍生物，并對PRF 在整形外科中的應用報道進行總結(jié)。

富血小板纖維蛋白（Platelet-rich fibrin，PRF）是新型血小板濃縮制品[1]。和富血小板血漿（Platelet-rich plasma，PRP）相比，PRF 擁有諸多優(yōu)點。首先，PRF 制備過程更加簡化，僅需離心1 次，而且PRF 不需要添加任何外源性制劑，規(guī)避了免疫反應及疾病傳播的風險[1-5]。其次，PRF 更加穩(wěn)固的三維結(jié)構(gòu)有利于更加長效地釋放各種生長因子，也能夠讓生長因子更長久地發(fā)揮效應[6-9]。目前，PRF 已經(jīng)在口腔科、骨科等領域得到了越來越多的應用，但在整形外科領域的應用仍較少。本文結(jié)合近年來相關(guān)文獻，就PRF 的制備方法及其衍生物，以及PRF 在整形外科中的應用進行綜述。

1 PRF 的制備方法及其衍生物

PRF 首先由Choukroun 等[10]提出，采集患者靜脈血置于無任何添加劑的玻璃管中，即刻以2 700 r/min 的速度離心12 min，或以3 000 r/min 的速度離心10 min，離心后血液分為3 層，中間層呈凝膠樣，即為PRF。采用這種方法制備的PRF 也稱為富白細胞富血小板纖維蛋白（Leukocyte-and platelet-rich fibrin，L-PRF）[11-13]。后續(xù)研究對該經(jīng)典方法的離心速度、離心時間及收集血液的試管進行了調(diào)整，報道了多種衍生物[14-17]。這些衍生物主要可分為兩大類，即改良富血小板纖維蛋白（Advanced platelet-rich fibrin，A-PRF）和可注射富血小板纖維蛋白（Injectable platelet-rich fibrin，i-PRF）。

A-PRF 的制備采用了更低的離心速度（1 500 r/min），更長的離心時間（14 min），同時使用了特制的玻璃涂層真空管[14]，可使A-PRF 比L-PRF 保留更多的白細胞，釋放更大量的生長因子[14，18]。Fujioka-Kobayashi 等[16]將制備A-PRF 的離心速度進一步降低（1300 r/min），離心時間進一步縮短（8 min），制備出A-PRF+。該研究發(fā)現(xiàn)A-PRF+釋放的生長因子要明顯多于A-PRF 及L-PRF，認為與制備時離心力的下降有關(guān)[16]。

由于A-PRF 和L-PRF 都是凝膠狀態(tài)，不便于注射治療，i-PRF 應運而生。i-PRF 的制備使用的是無涂層的塑料管，離心時間較A-PRF 和L-PRF 大大縮短，離心方法有低轉(zhuǎn)速（700 r/min 離心3 min）和高轉(zhuǎn)速（3 300 r/min 離心2 min）兩種，離心后管內(nèi)最上層液體即為i-PRF[15，17]。Karde 等的[19]研究表明，與PRP 及L-PRF 相比，i-PRF 含有血小板更多，抗感染能力更強。

2 PRF 在整形外科中的應用

2.1 PRF 在創(chuàng)面中的應用

PRF 擁有的一些獨特優(yōu)勢使其非常適合被應用于創(chuàng)面治療之中。首先，PRF 能夠長效釋放多種生長因子，各種生長因子濃度會在7 d 后逐漸到達高峰，并且可在較高濃度下維持長達28 d[8，20，21]。釋放的多種生長因子能夠促進新生血管形成，加快組織修復過程[22]。其次，PRF 內(nèi)富含的白細胞可使創(chuàng)面具有一定抗感染能力，有助于創(chuàng)面愈合[23]。同時，PRF 結(jié)構(gòu)穩(wěn)定，即使經(jīng)過擠壓塑形，其內(nèi)在纖維蛋白結(jié)構(gòu)和功能也不會發(fā)生明顯改變[24]，方便其貼敷創(chuàng)面。

對于新鮮創(chuàng)面，PRF 的應用可以加快創(chuàng)面愈合，減少換藥次數(shù)，減輕患者疼痛感。在一項隨機對照研究中，Vaheb等[25]將L-PRF 應用于大腿供皮區(qū)新鮮創(chuàng)面，外覆凡士林油紗，對照組單純使用凡士林油紗覆蓋創(chuàng)面。PRF 組創(chuàng)面愈合平均時間為（11.80±3.51）d，而對照組需要（16.30±4.32）d，PRF 組創(chuàng)面愈合明顯快于對照組。術(shù)后第8、15 天，PRF 組疼痛評分明顯低于對照組。Chignon-Sicard 等[26]將L-PRF 應用于手掌新鮮創(chuàng)面，發(fā)現(xiàn)PRF 組創(chuàng)面愈合所需時間比對照組少5.4 d，且PRF 組創(chuàng)面滲出和出血更少，換藥次數(shù)也少，患者疼痛評分更低。

對于慢性創(chuàng)面，PRF 亦有促愈合作用。王瀾等[23]將L-PRF應用于清創(chuàng)后的合并潛行皮下竇道的慢性創(chuàng)面，發(fā)現(xiàn)L-PRF組創(chuàng)面完全愈合時間及竇道閉合時間均明顯短于常規(guī)換藥組，同時L-PRF 組所需換藥次數(shù)更少，創(chuàng)面分泌物細菌培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰時間更短。Yuvasri 等[27]研究表明，對于慢性下肢潰瘍，應用L-PRF 直接覆蓋潰瘍創(chuàng)面，潰瘍愈合率要優(yōu)于使用氧化鋅制劑的對照組。由于PRF 成本低廉，制備操作簡單，可以安全用于人體，將其用于慢性創(chuàng)面可以加快愈合，減輕患者負擔和痛苦，Yu 等[2]建議將其納入難治性創(chuàng)面的標準治療方案之中。

2.2 PRF 在鼻整形中的應用

顆粒軟骨是鼻整形常用植入物，但植入后有可能出現(xiàn)顆粒移位、軟骨吸收等并發(fā)癥[28]。將PRF 用于顆粒軟骨鼻整形術(shù)，不僅可以利用PRF 的黏性將顆粒軟骨粘合，防止其移位，還可以利用其長久釋放的生長因子幫助移植后的軟骨成活，減少軟骨吸收[3，29-31]。Santos 等[31]將i-PRF 與顆粒軟骨 混合用于鼻背輪廓修飾，術(shù)后12 個月PRF 組患者主觀評判的美學評分明顯高于對照組。該研究的隨訪結(jié)果顯示，對照組132 例中有42 例出現(xiàn)鼻背不平整，而PRF 組68 例均未出現(xiàn)。Gode等[30]將i-PRF 與顆粒軟骨混合后植入鼻背，而對照組直接將顆粒軟骨植入鼻背，術(shù)后第1 周與術(shù)后第3 周超聲檢測鼻背移植物厚度。PRF 組厚度變化為（0.58±0.21）mm，對照組為（0.82±0.35）mm，組間差異具有統(tǒng)計學意義，表明PRF 組軟骨吸收率更小。PRF 釋放的多種細胞因子可以調(diào)節(jié)炎癥反應，加速創(chuàng)面微循環(huán)重建，從而可以減輕鼻整形術(shù)后的局部水腫和瘢痕增生[32]。Gode 等[32]將L-PRF 制成膜狀平鋪于鼻背皮膚下，術(shù)前、術(shù)后1 周及術(shù)后3 個月超聲檢測皮膚厚度，顯示術(shù)后1 周PRF 組的皮膚平均厚度要明顯比對照組更薄，但術(shù)前和術(shù)后3 個月時兩組的皮膚平均厚度無統(tǒng)計學差異。

2.3 PRF 在尿道成形術(shù)中的應用

尿道皮膚瘺是尿道成形術(shù)后的常見并發(fā)癥。Guinot 等[33]將預制的膜狀L-PRF 縫合于皮膚與尿道修復創(chuàng)口之間，對照組采用背側(cè)包皮皮下筋膜瓣覆蓋創(chuàng)口，雖然兩組尿道皮膚瘺的發(fā)生沒有明顯差異，但是應用PRF 操作更簡便，更節(jié)約手術(shù)時間。Soyer 等[34]將L-PRF 應用于1 例多次修復但仍復發(fā)尿道皮膚瘺的患兒，術(shù)后隨訪3 個月未見復發(fā)。

2.4 PRF 在脂肪移植中的應用

為提高自體脂肪移植后的存活率，添加輔助成分已成為臨床常用方法。PRF 能夠長久釋放生長因子，促進血管再生，可以改善移植后脂肪細胞的血供，促進脂肪存活[35]。另外，PRF提供的纖維蛋白支架結(jié)構(gòu)可以給脂肪來源干細胞提供細胞外基質(zhì)環(huán)境，從而促進脂肪來源干細胞的增殖和分化[3，35，36]。Yan 等[37]將L-PRF 與高密度自體脂肪混合后用于隆鼻術(shù)，對照組僅填充高密度自體脂肪。PRF 組1/35 例進行了再次填充治療，而對照組有6/35 例接受了再次填充，且PRF 組鼻背高度改變的均值為3 mm，對照組僅為2 mm。Keyhan 等[38]將剪碎的L-PRF 與脂肪離心后產(chǎn)生的上層油脂混合并注入一側(cè)面部，然后再填充自體脂肪，對側(cè)面部則填充PRP 與自體脂肪混合物。術(shù)后1 年，PRP 側(cè)面部吸收平均值為1.376 mm，而PRF 側(cè)僅為0.896 mm，差異具有統(tǒng)計學意義，提示PRF 促進脂肪存活的效果要比PRP 更強。高偉成等[39]將PRP 和LPRF 用于面部脂肪填充，PRP 組再次填充率為26.9%，而PRF組為10.2%，且PRP 組有4 例出現(xiàn)局部并發(fā)癥，PRF 組出現(xiàn)1 例局部并發(fā)癥，PRP 組并發(fā)癥的發(fā)生不能排除是否與PRP制備時所需的外源性制劑相關(guān)，部分患者術(shù)前也較擔心外源性制劑進入人體后的長期影響，可見應用完全自體組織來源的PRF 會比PRP 更加安全，也更易于被患者接受。

2.5 PRF 在治療牙槽嵴裂中的應用

自體髂骨移植填充被認為是治療牙槽嵴裂的金標準，為促進骨再生減少移植骨吸收，PRF 被應用于該項治療[40-41]。PRF 內(nèi)的纖維蛋白結(jié)構(gòu)可作為骨傳導支架，釋放的大量生長因子可以誘導成骨[40]。同時，PRF 止血、促進外覆軟組織傷口愈合，以及調(diào)節(jié)炎癥反應的作用可減少移植骨的吸收[40]。在Shawky[40]進行的1 項隨機對照研究中，實驗組采用L-PRF 包裹移植骨并將L-PRF 剪碎并與移植骨混合，對照組則單純采用自體髂骨松質(zhì)骨移植進行牙槽嵴裂裂隙填充。結(jié)果顯示，實驗組新生骨占比為82.6%±3.9%，而對照組僅為68.38%±6.67%，差異具有統(tǒng)計學意義。Lavagen 等[41]將L-PRF 與APRF 分別包裹自體髂骨來治療牙槽嵴裂，A-PRF 組的新生骨體積要明顯多于L-PRF 組。

2.6 PRF 在面部注射填充年輕化治療中的應用

PRF 中的生長因子和細胞因子可以刺激成纖維細胞增殖、遷移，促進膠原蛋白形成和沉積，因此PRF 亦被應用于面部年輕化的治療[42-43]。Hassan 等[43]將4 mL 的i-PRF 分40 個點位于面部行皮內(nèi)注射治療，3 個月后皮膚各項檢查參數(shù)均有改善，患者滿意度較高。Karimi 等[3]報道了將PRF 填充至下瞼區(qū)域，經(jīng)過3 次注射治療，患者淚溝凹陷、下瞼細紋及色素均得到改善。該報道同時指出，PRF 自身體積占位產(chǎn)生的填充效果僅持續(xù)數(shù)周，長期效果的維持需要多次注射以刺激局部膠原蛋白持續(xù)形成。Shashank 等[44]報道應用i-PRF 注射改善鼻唇溝及下瞼凹陷，均取得了滿意的術(shù)后效果。

2.7 PRF 在脫發(fā)治療中的應用

PRP 能夠為毛囊提供大量生長因子，從而刺激毛發(fā)生長[45]。PRF 釋放生長因子比PRP 更加持久，且沒有外源性制劑的加入，更加安全，已被臨床用于脫發(fā)的治療。Karimi 等[3]應用PRF 注射治療外傷導致的脫發(fā)。Shashank 等[44]應用i-PRF 注射治療雄激素性脫發(fā)，患者對于治療后毛發(fā)密度的提升感到滿意。

3 總結(jié)

PRF 是新型血小板濃縮制品，制備簡便，成本低廉，材料完全來源于自身血液，應用安全。同時，PRF 不但具備PRP 可以加快組織修復、促進組織再生的優(yōu)點，其持久釋放生長因子和細胞因子的特點讓上述作用比PRP 更加突出。因此，PRF 在整形外科領域擁有非常廣闊的應用前景。目前，PRF在上述領域的應用仍需要更為深入的基礎研究和大樣本多中心的臨床試驗，以進一步規(guī)范PRF 在整形外科臨床的應用。