應(yīng)用品管圈活動(dòng)提高耳再造患者術(shù)后早期活動(dòng)執(zhí)行率

張昳麗 周燕春 卞薇薇 石嘉棟 湯瑩 曹璇君 馬宏儀

品管圈（Quality control circle，QCC），是由在相同、相近或有互補(bǔ)性質(zhì)的工作場(chǎng)所的人們自動(dòng)自發(fā)組成數(shù)人一圈的活動(dòng)團(tuán)隊(duì)，通過全體合作、集思廣益，按照一定的活動(dòng)程序，活用科學(xué)統(tǒng)計(jì)工具及品管手法，來解決工作現(xiàn)場(chǎng)、管理、文化等方面所發(fā)生的問題及課題[1]。

先天性小耳畸形是一種較為嚴(yán)重的生理缺陷，系耳廓的先天發(fā)育不良，常伴有外耳道閉鎖、中耳畸形以及頜面部的畸形[2-3]。近年來，先天性小耳畸形的發(fā)病率呈現(xiàn)上升趨勢(shì)，在顱面畸形中僅次于唇腭裂位列第二。其治療以手術(shù)為主，即全耳再造術(shù)。由于該類患者手術(shù)年齡正值學(xué)齡期，依從性差，術(shù)后疼痛和對(duì)術(shù)區(qū)引流管可能脫落的擔(dān)憂致使大部分患者不愿進(jìn)行術(shù)后早期活動(dòng)，故耳再造患者術(shù)后早期活動(dòng)執(zhí)行率低。針對(duì)這一現(xiàn)象，我們開展品管圈活動(dòng)，以提高耳再造患者術(shù)后早期活動(dòng)執(zhí)行率為目的，取得了較好的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 QCC 小組成立

本圈采取自愿的方式，由12 名成員組成QCC小組，小組成員學(xué)歷均為本科，平均年齡（32.3±4.18）歲，平均工作年限（9.5±3.78）年。其中，醫(yī)師及主管技師4 名，主管護(hù)師2 名，護(hù)師6 名，由科護(hù)士長(zhǎng)和病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任本次活動(dòng)輔導(dǎo)員，對(duì)小組成員進(jìn)行QCC 相關(guān)內(nèi)容的培訓(xùn)和指導(dǎo)。由以往參與過品管圈活動(dòng)的成員帶領(lǐng)新成員積極配合QCC 活動(dòng)，并將本次活動(dòng)落實(shí)到臨床護(hù)理工作中。

1.2 選定主題和圈名

為了切實(shí)解決臨床護(hù)理工作中出現(xiàn)的問題，保證品管圈活動(dòng)起到較好的效果，我們羅列了現(xiàn)存的且較為突出的4 個(gè)待解決問題：①提高患者口腔護(hù)理依從性；②提高術(shù)后患者早期活動(dòng)執(zhí)行率；③提高患者術(shù)后自我清潔依從性；④提高患者（家長(zhǎng)）自護(hù)正確率。然后采取頭腦風(fēng)暴法進(jìn)行討論，并根據(jù)備選問題從上級(jí)政策、可行性、迫切性和圈能力等四個(gè)維度進(jìn)行評(píng)分，最終“提高耳再造患者術(shù)后早期活動(dòng)執(zhí)行率”得分最高，被選定為本次活動(dòng)的主題（表1）。圈名和圈徽由圈員原創(chuàng)設(shè)計(jì)并采用投票的方式產(chǎn)生，最終“心聆圈”得票率最高，代表著全體圈員與患者緊密相連，用心聆聽患者的需求，用專業(yè)的態(tài)度、熱情的心靈守護(hù)每一位患者。

表1 主題選定Table 1 Theme selection

1.3 制定活動(dòng)計(jì)劃擬定表

遵循PDCA 的程序制定活動(dòng)計(jì)劃進(jìn)度表——甘特圖。2018 年12 月至2019 年1 月，我們進(jìn)行了主題選定、計(jì)劃擬定、現(xiàn)況把握、目標(biāo)設(shè)定、解析、對(duì)策擬定。2019 年2 月至6 月，完成了對(duì)策實(shí)施與檢討、效果確認(rèn)、標(biāo)準(zhǔn)化以及檢討與改進(jìn)。

1.4 現(xiàn)狀分析

通過查閱文獻(xiàn)我們制定了“耳再造患者術(shù)后早期活動(dòng)目標(biāo)表”，運(yùn)用此表我們于2018 年12 月10 日至2018 年12 月30 日，對(duì)36 例耳再造患者術(shù)后早期活動(dòng)執(zhí)行情況進(jìn)行現(xiàn)況調(diào)查和分析。結(jié)果表明，影響耳再造患者術(shù)后早期活動(dòng)的因素具體有以下幾個(gè)方面：首先，護(hù)理方面，缺少規(guī)范的耳再造患者術(shù)后早期活動(dòng)的方法和流程，護(hù)理人員術(shù)后宣教內(nèi)容不統(tǒng)一，患者術(shù)后活動(dòng)缺乏參照和激勵(lì)，也無準(zhǔn)確清晰的示范標(biāo)準(zhǔn)；其次，患者及家屬擔(dān)心術(shù)后早期活動(dòng)影響切口愈合，且活動(dòng)時(shí)缺乏妥善的固定工具或輔助器具；最后，現(xiàn)有的宣教資料和方式機(jī)械、單一，不易被患者及家屬接受并執(zhí)行。

圖1 魚骨圖分析Fig.1 Fishbone diagram analysis

1.5 目標(biāo)設(shè)定

目標(biāo)值=現(xiàn)況值+改善值=現(xiàn)況值+（1-現(xiàn)況值）×改善重點(diǎn)×圈能力[1]。本次品管圈活動(dòng)的圈能力設(shè)定為63.33%；根據(jù)80/20 法則，我們從前期的現(xiàn)況把握中得知，頸部轉(zhuǎn)向運(yùn)動(dòng)、室外行走以及平臥抬髖運(yùn)動(dòng)這3 個(gè)重點(diǎn)問題對(duì)應(yīng)累計(jì)百分比為87.02%。目標(biāo)值=現(xiàn)況值+（1-現(xiàn)況值）×改善重點(diǎn)×圈能力=53.29%+（1-53.29%）×87.02%×63.33%=79.03%。通過公式計(jì)算，期望耳再造患者術(shù)后早期活動(dòng)執(zhí)行率從53.29%提升至79.03%。

1.6 改進(jìn)措施

1.6.1 針對(duì)護(hù)理人員

對(duì)于缺少正確活動(dòng)方法和流程，圏員們聯(lián)合醫(yī)師團(tuán)隊(duì)并根據(jù)小耳畸形患者術(shù)后護(hù)理和活動(dòng)的特點(diǎn)，制定了統(tǒng)一規(guī)范的活動(dòng)流程、評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)以及與之相匹配的宣教內(nèi)容。根據(jù)要求，護(hù)理人員接受統(tǒng)一、規(guī)范的課程培訓(xùn)，并設(shè)立考評(píng)機(jī)制，定期進(jìn)行跟蹤考核。通過上述重點(diǎn)環(huán)節(jié)和內(nèi)容的制定，讓操作者對(duì)自身的護(hù)理技能有了可參照的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。目前，相關(guān)內(nèi)容已落實(shí)到臨床護(hù)理工作中，服務(wù)于患者，也納入了科室專科護(hù)理常規(guī)及?？瀑|(zhì)量環(huán)節(jié)中。

1.6.2 針對(duì)護(hù)理工具

改善前，我們?cè)谧o(hù)理過程中無專用針筒引流固定裝置，且固定護(hù)具不便于護(hù)理人員操作，并存在一定的安全隱患。患者及家長(zhǎng)在術(shù)后早期活動(dòng)時(shí)因擔(dān)心影響切口愈合，不愿意進(jìn)行自主活動(dòng)。于是，我們便著手設(shè)計(jì)、制作一種新型針筒引流固定裝置，并已成功運(yùn)用于臨床。通過此款裝置的運(yùn)用，既能對(duì)全耳再造術(shù)后留置的負(fù)壓引流針筒進(jìn)行妥善固定，也有效提高了患者術(shù)后活動(dòng)的積極性、靈活性以及活動(dòng)范圍。

1.6.3 針對(duì)缺乏宣教途徑和素材

改善前，患者對(duì)所需執(zhí)行活動(dòng)項(xiàng)目，無正確、規(guī)范的參照標(biāo)準(zhǔn)，原有宣教資料文字繁多，不適宜患兒及家長(zhǎng)學(xué)習(xí)，且護(hù)士口頭講解信息量大，患者及家屬記憶有限。針對(duì)上述問題，考慮到病區(qū)內(nèi)接受治療的小耳畸形患者多為學(xué)齡期的特點(diǎn)，我們?cè)O(shè)計(jì)并繪制了卡通版《小耳畸形健康宣教手冊(cè)》，記錄了患者從入院接待、手術(shù)前后宣教、術(shù)后早期活動(dòng)方案到出院后再造耳清潔方法的全過程。我們還將手冊(cè)中的具體活動(dòng)方法制作成flash 動(dòng)畫，便于患者學(xué)習(xí)和模仿，并配合“患者術(shù)后活動(dòng)進(jìn)度表”的要求建立獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制，進(jìn)一步提高患者術(shù)后早期活動(dòng)的積極性和參與的主動(dòng)性。

2 結(jié)果

2.1 有形成果

我們?cè)俅芜\(yùn)用“耳再造患者術(shù)后早期活動(dòng)目標(biāo)表”，于2019 年5 月5 日至2019 年5 月26 日，對(duì)36 例耳再造患者進(jìn)行查檢。結(jié)果表明，通過各項(xiàng)改進(jìn)措施的實(shí)施，耳再造患者術(shù)后早期活動(dòng)執(zhí)行率提高至84.68%，而改善前的執(zhí)行率僅為53.29%，我們?cè)O(shè)定的目標(biāo)值為79.03%。通過計(jì)算，最終確定改善后目標(biāo)達(dá)標(biāo)率=（改善后-改善前）/（目標(biāo)值-改善前）×100%=（84.68-53.29）/（79.03-53.29）×100%=121.95%；進(jìn)步率=（改善后-改善前）/改善前×100%=（84.68-53.29）/53.29×100%=58.90%。

2.2 無形成果

經(jīng)過本次品管圈活動(dòng)，圏員們?cè)诮鉀Q問題的能力、責(zé)任心、溝通協(xié)調(diào)、自信心、團(tuán)隊(duì)凝聚力、積極性、品管手法、和諧度8 個(gè)方面均有了明顯提高（圖2）。

圖2 無形成果Fig.2 Intangible fruits

3 討論

QCC 實(shí)行的是問題管理，持續(xù)性提出問題，漸進(jìn)性解決問題[4]。在護(hù)理工作中建立QCC 組織，針對(duì)目前工作中現(xiàn)存的并且迫切需要解決的問題進(jìn)行技術(shù)改善、目標(biāo)管理以及激勵(lì)管理的一些做法。我們通過選定主題，以“提高耳再造患者術(shù)后早期活動(dòng)執(zhí)行率”為目標(biāo)，制訂活動(dòng)實(shí)踐方案，分析現(xiàn)狀，確定可行性目標(biāo)，尋找以往護(hù)理工作中存在的問題并加以分析，最后提出相應(yīng)的解決對(duì)策。在對(duì)策實(shí)施過程中，我們制定了統(tǒng)一規(guī)范的活動(dòng)流程、評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)以及與之相匹配的宣教內(nèi)容，并設(shè)立考評(píng)機(jī)制。在實(shí)際操作中，我們運(yùn)用了新型針筒引流固定裝置，繪制了《小耳畸形宣教手冊(cè)》，通過錄制標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范的活動(dòng)視頻以供患者及家屬學(xué)習(xí)，同時(shí)推行的活動(dòng)進(jìn)度表也對(duì)患者的活動(dòng)起到了鼓勵(lì)和督促作用。另外，QCC 活動(dòng)的開展有利于醫(yī)護(hù)人員更好地參與到醫(yī)療護(hù)理工作中，不斷激發(fā)圈員工作的積極性，呈現(xiàn)上下一體、團(tuán)結(jié)協(xié)作的良好氛圍，有效推動(dòng)并提高了護(hù)理人員護(hù)理意識(shí)、解決問題的能力和團(tuán)隊(duì)凝聚力，達(dá)到改善護(hù)理質(zhì)量、提升服務(wù)品質(zhì)的目的。

加速康復(fù)外科中國(guó)專家共識(shí)及路徑管理指南（2018）提倡，患者術(shù)后早期下床活動(dòng)，提升康復(fù)質(zhì)量，降低術(shù)后并發(fā)癥[5]。本次QCC 活動(dòng)的全面開展，我們始終秉持為患者提供基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)和專業(yè)技術(shù)服務(wù)的同時(shí)，加強(qiáng)與患者的溝通交流，為患者提供人性化護(hù)理服務(wù)的宗旨[6]。我們確定了全耳再造患者術(shù)后護(hù)理的重點(diǎn)和難點(diǎn)，由點(diǎn)至面、由淺入深地進(jìn)行逐層分析和管理，最終制定出了一份符合該疾病患者術(shù)后早期活動(dòng)的計(jì)劃和實(shí)施方案。本次結(jié)果顯示在各項(xiàng)改進(jìn)措施實(shí)施后能夠有效提高耳再造患者術(shù)后早期活動(dòng)執(zhí)行率，也使得圈員們無論在有形成果還是無形成果中都獲得了許多改善效益。希望通過對(duì)本次QCC 活動(dòng)開展經(jīng)驗(yàn)的總結(jié)和歸納，從而推進(jìn)科內(nèi)其他病種宣教流程的改進(jìn)，在術(shù)前給予針對(duì)性的干預(yù)措施，豐富健康宣教途徑，變被動(dòng)康復(fù)為主動(dòng)針對(duì)性護(hù)理，進(jìn)一步促進(jìn)患者術(shù)后的快速康復(fù)[7]。

通過本次QCC 活動(dòng)，我們有效提高了耳再造患者術(shù)后早期活動(dòng)的依從性，提高了護(hù)理質(zhì)量，優(yōu)化了相關(guān)的護(hù)理流程，提升了患者及家長(zhǎng)的滿意度。