前額帶蒂皮瓣斷蒂前皮瓣血循環(huán)訓(xùn)練方法的對(duì)比研究

王玨 閔沛如 肖文天 章一新

基于滑車上血管的前額皮瓣，因與鼻部皮膚具有相似的色澤和質(zhì)地，已成為鼻再造的金標(biāo)準(zhǔn)[1-3]。應(yīng)用前額皮瓣行鼻再造至少需要二期手術(shù)，即在帶蒂皮瓣切取并轉(zhuǎn)移至缺損區(qū)后3 周行二期斷蒂術(shù)[4-5]。為保證斷蒂后皮瓣的血供，通常需要在皮瓣斷蒂前行皮瓣血運(yùn)訓(xùn)練。

目前已有許多方法用于帶蒂皮瓣斷蒂前的缺血訓(xùn)練[6-7]。傳統(tǒng)的方法之一，是用橡皮筋纏繞皮瓣的蒂部，收緊以后用血管鉗夾住固定以阻斷血流，被稱為皮瓣的預(yù)處理[8-9]。雖然橡皮筋鉗夾法應(yīng)用廣泛[10-11]，但由于橡皮筋的張力分布不均，患者（尤其是兒童患者）疼痛感明顯，導(dǎo)致耐受性和依從性差。由于每次橡皮筋纏繞蒂部的力度不一致，阻斷血流的效果亦會(huì)有所不同；并且，在缺血訓(xùn)練期間，由于橡皮筋老化導(dǎo)致的彈性下降，使其逐漸松弛以致效果變差?；谖覀?cè)谂R床應(yīng)用中遇到的這些問題，我們創(chuàng)新性地使用了鎖扣式尼龍?jiān)鷰ё鳛榍邦~皮瓣斷蒂前的缺血訓(xùn)練方法，并與橡皮筋法相比，比較兩者在缺血訓(xùn)練過程中的有效性、可靠性以及患者的耐受性，具體報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

所有患者都被告知在訓(xùn)練過程中可能會(huì)出現(xiàn)不適感，可以在不能耐受的情況下，隨時(shí)退出本項(xiàng)研究。2018 年1 月至2021 年12 月共納入30 名接受前額皮瓣鼻再造的成人患者（年齡22～69 歲，平均35.7 歲）和10 名兒童患者（年齡7～15 歲，平均9.4歲）。病因：燒傷16 例，外傷11 例，惡性腫瘤3 例。30位患者共行24 個(gè)預(yù)擴(kuò)張額部皮瓣（面積4 cm×9.5 cm～5.5 cm ×12.5 cm），和6 個(gè)直接切取的額部皮瓣（3 cm×7.5cm～3.5 cm×9 cm）。一期術(shù)后3 周常規(guī)行斷蒂術(shù)。斷蒂術(shù)的前5 天開始進(jìn)行皮瓣血運(yùn)訓(xùn)練。

1.2 血運(yùn)訓(xùn)練方法

每個(gè)患者分別用尼龍?jiān)鷰Хê拖鹌そ罘▉磉M(jìn)行皮瓣缺血訓(xùn)練，不論是尼龍?jiān)鷰н€是橡皮筋法，均由經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)護(hù)人員操作。每天3 次，根據(jù)皮瓣的反應(yīng)，訓(xùn)練時(shí)間從30 min 逐漸增加到60 min。

尼龍?jiān)鷰Хㄊ怯梢粋€(gè)帶扣的自鎖尼龍?jiān)鷰Ш鸵粋€(gè)橡膠管組成（圖1）。尼龍?jiān)鷰? mm，長(zhǎng)20 cm，扎帶上有規(guī)律間距的棘輪，便于和卡扣鎖緊防止松動(dòng)。棘輪上有相應(yīng)的刻度，以顯示扣環(huán)的位置，使每一個(gè)缺血訓(xùn)練過程都可以將扎帶縮緊至相同的刻度，從而使每次夾緊蒂部的收縮保持一致。在扎帶外套上一個(gè)橡皮管，作為一個(gè)柔軟的外襯，以減少對(duì)蒂部的損傷。當(dāng)應(yīng)用扎帶法時(shí)，扎帶環(huán)繞蒂部后逐漸收緊，以阻斷其血供，環(huán)扣的位置可以通過扎帶上的刻度記錄下來，該方法操作簡(jiǎn)單，實(shí)用性強(qiáng)，且不需要助手（圖2A）。

圖1 尼龍?jiān)鷰Хǎ河梢粋€(gè)帶扣的自鎖尼龍?jiān)鷰Ш鸵粋€(gè)橡膠管組成Fig.1 The nylon tie blocking method is performed by selflocking nylon cable tie with a buckle and a rubber tube

傳統(tǒng)的橡皮筋法是在蒂部纏繞橡皮筋后夾緊，這個(gè)力量由操作者人為控制，在助手的幫助下，用血管鉗固定繃緊的橡皮筋（圖2B）。

圖2 血運(yùn)訓(xùn)練方法Fig.2 Blood circulation training methods

1.3 效果評(píng)估

采用視覺模擬疼痛量表評(píng)估患者對(duì)疼痛的耐受性。無痛：無不適，0 分；輕度疼痛：不適感、鈍性疼痛等，1～4 分；中度疼痛：刺痛、跳痛、燒灼痛，5～6 分；嚴(yán)重疼痛：妨礙正常生活，7～9 分；難以忍受的疼痛：難以忍受，10 分。

為確?；嚿蟿?dòng)脈完全被阻斷，使用手持式多普勒探測(cè)蒂部遠(yuǎn)端的血流信號(hào)。將扎帶或者橡皮筋收緊至多普勒血流信號(hào)完全消失，以確保皮瓣蒂部的灌注被完全阻斷。使用手持紅外熱成像相機(jī)對(duì)皮瓣的溫度進(jìn)行觀察，由Analyzir 軟件從熱像圖中獲得每個(gè)區(qū)域的溫度讀數(shù)（圖3）。我們注意到鉗夾額部皮瓣前其溫度分布比較均勻，而在阻斷蒂部血運(yùn)后其溫度不斷下降，直到達(dá)到穩(wěn)定。當(dāng)阻斷出現(xiàn)松脫時(shí)，由于血運(yùn)的恢復(fù)，其溫度會(huì)逐漸上升至鉗夾前的基線水平。因此，我們每隔10 min 測(cè)量額部皮瓣的平均溫度，以監(jiān)測(cè)蒂部血流的阻斷效果，并據(jù)此判斷夾蒂過程中是否出現(xiàn)松脫。整個(gè)過程室溫維持在25 ℃左右[12]，在每次常規(guī)測(cè)試前，紅外熱成像設(shè)備需要與環(huán)境進(jìn)行溫度校準(zhǔn)。

圖3 紅外熱成像Fig.3 Infrared thermal imaging

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

所有病例均在一期術(shù)后19～22 d 內(nèi)順利完成斷蒂手術(shù)，無術(shù)后并發(fā)癥。

在整個(gè)缺血訓(xùn)練過程中，尼龍?jiān)鷰Х▕A閉次數(shù)331 次，橡皮筋法235 次。通過溫度監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)，鉗夾橡皮筋的方式出現(xiàn)更高的松動(dòng)率（8.7% vs 19.6%，P＜0.05）。疼痛評(píng)分結(jié)果顯示，所有30 例患者尼龍?jiān)鷰Хǖ奶弁丛u(píng)分更低（3.25±1.12 vs 7.05±1.02，P＜0.05），尤其是10 例兒童患者（3.5±0.88 vs 8.60±1.23，P＜0.01），說明尼龍?jiān)鷰Хū葌鹘y(tǒng)的橡皮筋法疼痛耐受性更好。研究過程中甚至出現(xiàn)兒童患者拒絕使用橡皮筋法，只愿意接受尼龍?jiān)鷰нM(jìn)行夾蒂訓(xùn)練。

3 討論

通過新生血管的形成，可逐步誘導(dǎo)皮瓣與受區(qū)之間的血管重建。以額部皮瓣為例，該皮瓣可視為由滑車上動(dòng)脈及受區(qū)的創(chuàng)面形成的雙蒂皮瓣，皮瓣缺血訓(xùn)練的關(guān)鍵是阻斷皮瓣原蒂部的滑車上血管，以促進(jìn)血管重建。缺血訓(xùn)練可使得斷蒂手術(shù)提前進(jìn)行，降低皮瓣遠(yuǎn)端壞死的可能性。

目前，臨床上用于帶蒂皮瓣血運(yùn)訓(xùn)練的器械主要包括：鉗夾的橡皮筋、腸夾、連鎖夾板和氣動(dòng)止血帶等[13-14]。橡皮筋法仍然是最常用的方法，訓(xùn)練時(shí)用橡皮筋扎緊皮瓣蒂部，并用血管鉗維持收縮力來阻斷血流。然而，由于橡皮筋的彈性可能下降，不同的橡皮筋彈性存在，因此很難在蒂部持續(xù)保持收縮力不變。施加的力量依賴于操作者的力度，因此不能確保每次夾緊的力度能夠前后保持一致。此外，由于橡皮筋不均勻地施加張力到皮膚，患者有嚴(yán)重的不適感。腸夾和連鎖夾板從兩側(cè)夾緊蒂部，已被證明在灌注阻斷中是有效的，但因施加的收縮力度太大，患者劇烈疼痛。氣動(dòng)止血帶在蒂部能夠提供一致而均勻的收縮力，并一般用于較大尺寸皮瓣的蒂部（如腹股溝皮瓣），而在相對(duì)較小的皮瓣（如額部皮瓣）的蒂部，操作較為困難。

我們創(chuàng)新性地采用尼龍?jiān)鷰Х?，是由一個(gè)帶扣的自鎖尼龍?jiān)鷰Ш鸵粋€(gè)橡膠管構(gòu)成。本研究中，我們通過溫度監(jiān)測(cè)評(píng)估夾蒂過程中是否發(fā)生松脫，通過疼痛評(píng)分評(píng)估患者的疼痛耐受性。結(jié)果證明，該方法在可靠性及可重復(fù)性方面優(yōu)于鉗夾橡皮筋法?？酆驮鷰系陌疾劭梢曰ハ噫i緊以防止松動(dòng)和滑脫。扎帶對(duì)蒂部形成環(huán)形收縮壓力，力量分布均勻，患者不適感少、耐受性高，尤其是在兒童患者人群中，這將改善患者的依從性。因此，患者可以經(jīng)歷更長(zhǎng)時(shí)間的缺血訓(xùn)練，從而提高血管新生的效果。本組患者，尤其是兒童，更傾向于使用尼龍?jiān)鷰Хǎ踔劣捎趪?yán)重的疼痛感而拒絕使用橡皮筋法。

扎帶上的刻度可以準(zhǔn)確地記錄鎖扣的位置，保證每次夾蒂時(shí)施加同樣的壓力。同時(shí)，扎帶上的刻度也可以讓患者或者家屬成員學(xué)習(xí)如何自行進(jìn)行皮瓣的缺血訓(xùn)練?；颊呋蚱浼覍僦恍枰獞?yīng)用尼龍?jiān)鷰Лh(huán)繞蒂部，逐漸收緊至相應(yīng)的刻度即可進(jìn)行訓(xùn)練（由醫(yī)療小組指定的可以阻斷灌注處），因此，患者可以自行做斷蒂前的缺血訓(xùn)練，而不需要醫(yī)護(hù)人員的參與。同時(shí)，該方法成本不到一元人民幣，非常經(jīng)濟(jì)。除了額部皮瓣外，尼龍?jiān)鷰Хㄒ部梢杂糜谄渌墓軤钇ぐ?，如腹股溝皮瓣、胸三角皮瓣、上臂管狀皮瓣等?/p>

本研究中，采用了手持式多普勒和紅外熱成像技術(shù)來評(píng)估缺血訓(xùn)練方法的有效性。手持式多普勒通過多普勒信號(hào)評(píng)估滑車上動(dòng)脈是否被夾閉，然而，其很容易忽略一些小的分支，且評(píng)估微血管能力有限[15]。紅外熱成像技術(shù)通過檢測(cè)皮瓣內(nèi)溫度變化來評(píng)估血流灌注變化[16-19]。其他技術(shù)如吲哚箐綠血管造影[20-21]也可以用于評(píng)估皮瓣灌注變化，然而該方法屬于有創(chuàng)操作，需要靜脈注射吲哚箐綠顯影劑，且操作復(fù)雜，所以我們選擇了更便捷的紅外熱成像技術(shù)。我們?cè)谘芯恐羞€發(fā)現(xiàn)當(dāng)皮瓣血流被阻斷后整體溫度下降，隨著血流阻斷訓(xùn)練次數(shù)的增加，和第一次阻斷訓(xùn)練相比較，其達(dá)到的穩(wěn)定溫度有所上升，我們認(rèn)為這是由于皮瓣在受區(qū)逐漸出現(xiàn)血運(yùn)重建，間接提示了受區(qū)單獨(dú)供養(yǎng)皮瓣能力的增強(qiáng)。

本研究中每次缺血訓(xùn)練過程的持續(xù)時(shí)間不超過60 分鐘，避免了缺血再灌注損傷，并通過反復(fù)的低氧微環(huán)境促進(jìn)新生血管的形成。本研究的不足之處：出于安全考慮，仍將斷蒂時(shí)間設(shè)定在一期術(shù)后3 周，而沒有進(jìn)行更早期的斷蒂。這主要是由于本研究目的是驗(yàn)證尼龍?jiān)鷰鄬?duì)于橡皮筋法在使用效果上的優(yōu)勢(shì)。本研究中采用溫度作為監(jiān)測(cè)的指標(biāo)之一，而組織的溫度可能受到一些外部因素的干擾。因此，我們將室溫保持在恒定的25 ℃，并在每次訓(xùn)練前進(jìn)行熱成像設(shè)備與環(huán)境溫度的校準(zhǔn)，以最大限度減少溫度誤差。

綜上所述，相較于傳統(tǒng)的鉗夾橡皮筋法，尼龍?jiān)鷰Х芨涌煽康刈钄嗟俨康难?，擁有更好的可重?fù)性和患者耐受性，同時(shí)該方法較為經(jīng)濟(jì)，且操作方便，我們推薦尼龍?jiān)鷰Хㄗ鳛榍邦~皮瓣等小型皮瓣斷蒂前的皮瓣缺血訓(xùn)練的首選方法。