蔡飛宇 劉彥士 劉凱 艾合買提江·玉素甫

隨著顯微外科技術的發(fā)展，游離皮瓣移植的應 用日益廣泛。其中，股前外側游離皮瓣被認為是修復各種軟組織缺損的可靠選擇，被譽為“萬能皮瓣”。其優(yōu)點是供區(qū)位置隱蔽、血管蒂恒定、皮瓣切取面積大[1-4]。然而，該皮瓣切取后造成的供區(qū)軟組織缺損同樣是不可避免的醫(yī)學難題。許多研究認為，皮瓣供區(qū)的一期閉合可以大大減少供區(qū)并發(fā)癥的發(fā)生[5-6]。但多數(shù)情況下，因修復需求常切取較大的游離皮瓣，使得供區(qū)難以直接閉合。如，當皮瓣切取寬度＞6 cm時，若強行將皮瓣供區(qū)縫合將有可能引起一系列的并發(fā)癥，如骨筋膜室綜合征、傷口裂開和靜脈回流障礙等[7-8]。臨床上對于這種難以直接縫合的供區(qū)缺損，常使用游離植皮進行覆蓋。然而，游離植皮卻有著許多難以避免的缺點，如額外的皮膚供區(qū)、植皮區(qū)感染、壞死和大量的瘢痕形成等[8-9]。

拱頂石穿支皮瓣是依賴于雙側角的V-Y 推進作用，以增加中間部位軟組織的活動度，用來覆蓋缺損的一種局部皮瓣。目前，共有4 種類型的皮瓣方案，分別為Ⅰ型（標準皮瓣設計，缺損直接閉合）、ⅡA 型（Ⅰ型結合額外分離深筋膜）、ⅡB 型（需要植皮覆蓋繼發(fā)性缺損），Ⅲ型（雙側拱頂石皮瓣）和Ⅳ型（旋轉移植皮瓣重建）[10]。最近許多研究報道了使用拱頂石皮瓣修復四肢軟組織缺損并取得了良好結果的案例[11-13]。然而，少有研究關注于將其用于修復游離皮瓣供區(qū)的軟組織缺損。因此，本研究通過ⅡA 和SMU-拱頂石皮瓣修復股前外側游離皮瓣供區(qū)軟組織缺損，擬探討使用拱頂石皮瓣修復游離皮瓣供區(qū)的臨床應用和療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組共納入12 例（男10 例，女2 例），平均年齡47.5 歲（27～66 歲），平均BMI 24.9 kg/m2（18.24～31.24 kg/m2）。所有患者均使用拱頂石皮瓣修復股前外側游離皮瓣供區(qū)缺損，其中設計拱頂石皮瓣ⅡA 型8 例，SMU-拱頂石皮瓣4 例（圖1）。股前外側游離皮瓣供區(qū)缺損平均為8.1 cm×14.4 cm（8.0 cm×11.0 cm～9.0 cm×21.0 cm），設計拱頂石皮瓣的平均面積為9.1 cm×16.4 cm（8.0 cm×13.0 cm～12.0 cm×19.0 cm）。

圖1 拱頂石皮瓣設計類型Fig.1 The design types of KDPIF

1.2 手術方法

全麻下，患者仰臥位，患肢放置氣壓止血帶。根據(jù)患者的年齡、BMI、皮膚張力和穿支血管的位置設計拱頂石皮瓣，調(diào)整缺損與拱頂石皮瓣的寬度比。供區(qū)缺損為長橢圓形時，可將缺損兩端進行部分縫合以縮小缺損的面積，然后根據(jù)縮小后的缺損面積設計拱頂石皮瓣（圖2）。此外，在拱頂石皮瓣的切取過程中，鈍性分離皮瓣周圍深筋膜能夠進一步增加皮瓣的移動性，有利于閉合軟組織缺損。需注意的是，在分離深筋膜時，應注意保護皮瓣的穿支血管，避免造成皮瓣壞死。深筋膜分離的面積可以根據(jù)患者的皮膚張力和缺損的面積進行調(diào)整。皮瓣切取完成后，沿水平軸推進，使用2-0 尼龍線縫合缺損最寬處的皮緣。然后進行間斷單層尼龍縫線閉合皮瓣周圍皮膚。最后，皮瓣兩端進行V-Y 推進并給予縫合。

圖2 拱頂石皮瓣修復股前外側游離皮瓣供區(qū)缺損的設計Fig.2 The design of keystone flap in repairing the donor site defect of anterolateral thigh free flap

1.3 術后處理

術后24 h 內(nèi)每隔1～2 h 觀察皮瓣顏色、溫度、出汗情況等，發(fā)現(xiàn)異常需及時處理。術后常規(guī)采用烤燈保暖，給予解痙、抗凝、抗感染等對癥治療。術后患肢制動2 周以防止傷口裂開，2～3 周后逐漸開始功能鍛煉。

1.4 術后隨訪

術后隨訪6～12 月，觀察皮瓣外觀、顏色、血運；觀察術后并發(fā)癥情況，并發(fā)癥包括傷口裂開、骨筋膜室綜合征、靜脈回流障礙、皮膚感染和壞死。

末次隨訪時，使用VSS 和SCAR 瘢痕評分進行評估，并與游離植皮后的評分結果進行比較。VSS 評分：最高評分為18 分，最低0 分，分數(shù)越高說明瘢痕情況越嚴重，反之則影響越小。SCAR 評分：最高評分為15 分，最低0 分，分數(shù)越高說明瘢痕外觀越差，反之則說明外觀較為美觀。

1.5 統(tǒng)計方法

本研究使用SPSS 23.0 進行統(tǒng)計分析。評估測量數(shù)據(jù)的正態(tài)分布或非正態(tài)分布。連續(xù)性變量使用表示，通過獨立樣本t 檢驗進行統(tǒng)計學分析。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

本組患者術后平均隨訪8.3 個月（6～12 個月），2 例皮瓣周圍感染，通過傷口換藥和口服抗生素治療得以控制。所有患者均未出現(xiàn)傷口裂開、骨筋膜室綜合征、靜脈回流障礙和皮膚壞死。末次隨訪時，VSS 評分為6.75±0.87，SCAR 評分為7.33±0.98，均明顯優(yōu)于游離植皮（VSS 評分為12.2±1.14，SCAR 評分為11.7±0.95，P＜0.05），修復結果滿意（表1、圖3～5）。

表1 患者基本信息Table 1 Patients’ demographic data

3 典型病例

患者，男性，54 歲，車禍傷導致左足背側大面積軟組織缺損，在我院行股前外側游離皮瓣修復左足背側軟組織缺損。皮瓣供區(qū)使用游離植皮進行修復，術后出現(xiàn)植皮處感染、壞死、傷口裂開。經(jīng)手術清除創(chuàng)面感染和壞死組織后設計拱頂石皮瓣進行修復。術中可見患者右大腿外側股前外側游離皮瓣供區(qū)軟組織缺損面積為9.0 cm×21.0 cm，皮下組織有明顯壞死表現(xiàn)（圖3）?？p合缺損兩端以減少缺損面積，然后設計拱頂石皮瓣面積為12.0 cm×19.0 cm。分離皮瓣周圍深筋膜后橫行移動皮瓣至缺損處，縫合皮瓣周圍皮膚。術后下肢制動2 周后開始進行下肢活動，活動時應避免肌肉過度緊張造成傷口裂開。術后隨訪10 個月，無皮膚感染、壞死和傷口裂開等并發(fā)癥。

圖3 典型病例：游離植皮壞死，傷口裂開，改用拱頂石皮瓣修復Fig.3 Typical case: Free skin graft necrosis and wound dehiscence in the anterolateral thigh flap donor site,and the Keystone flap was designed to repair the defect

4 討論

隨著顯微外科技術的發(fā)展，股前外側游離皮瓣已被廣泛用于重建各種復雜的軟組織缺損[1，3]。許多研究關注于股前外側游離皮瓣在軟組織缺損重建中的應用[3]。然而，皮瓣供區(qū)的修復仍需進一步研究和解決，尤其是切取皮瓣寬度超過6 cm 時[8]。目前，游離植皮是覆蓋較大游離皮瓣供區(qū)缺損的主要方式，但該方法會造成額外供區(qū)損傷且美觀度較差[14]。本研究中，我們使用拱頂石皮瓣修復了12 例股前外側游離皮瓣的供區(qū)軟組織缺損。通過對修復后的外觀和并發(fā)癥進行評估，探討拱頂石皮瓣的臨床應用效果。

拱頂石皮瓣是一種新型的重建技術，最早由Behan 于2003 年引入[15]。除在既往研究中描述的4 種常見類型的拱頂石皮瓣之外[15]，Moncrieff 等[16]提出了另一個皮瓣設計方案，被命名為SMU-聯(lián)合拱頂石皮瓣。在使用SMU-聯(lián)合拱頂石皮瓣的患者中，沿皮瓣較長的弧形邊緣得以部分保留（圖1B），這將允許額外的血管分布，保留了真皮下淋巴管，有助于促進傷口愈合[16-17]。本研究中，12 例患者接受拱頂石皮瓣修復供區(qū)缺損（ⅡA 型8 例；SMU-聯(lián)合拱頂石皮瓣4 例）。

在拱頂石皮瓣手術中，通過皮瓣的移動可以將缺損處的皮膚張力從無松弛的區(qū)域轉移到表面松弛的區(qū)域[11]。皮膚張力還可通過V-Y 推進從缺損處重新分布到拱頂石皮瓣的兩端[11]。此外，拱頂石皮瓣兩端的V-Y 推進為皮瓣的水平軸移動提供了潛力，有利于皮瓣對缺損處的覆蓋。利用局部皮瓣轉移覆蓋軟組織缺損，不僅避免了切取游離皮瓣/植皮，降低了血管危象的發(fā)生率，還避免了游離皮瓣或植皮帶來的膚色差異，美觀度較高[18-19]。在皮瓣尺寸設計中，傳統(tǒng)的觀點認為皮瓣的寬度與橢圓缺損寬度之間的比例應為1∶1[11]。然而，該研究還發(fā)現(xiàn)可根據(jù)局部皮膚的松弛程度進一步調(diào)整這一比例，以更好地應用于不同的軟組織缺損。此外，深筋膜的分離也不僅局限于皮瓣自身，增加皮瓣周圍皮膚深筋膜的分離可以進一步增加周圍皮膚的活動性，有利于兩端V-Y 的推進縫合，進一步增加了拱頂石皮瓣在水平軸上的移動距離，利于缺損的閉合。本組患者均未出現(xiàn)傷口裂開，表明拱頂石皮瓣在承受皮膚張力以及分散皮膚張力上的能力令人滿意。此外，在分離皮瓣時還應根據(jù)患者的年齡、BMI 和皮膚張力，調(diào)整深筋膜的分離面積，減少損傷，保護皮瓣血供。

再者，拱頂石皮瓣還具有極高的存活率，這可能與該皮瓣基于多穿支的推進有關[20]。在分離皮瓣周圍深筋膜的過程中，皮瓣的中心位置（皮瓣的中心位于穿支的熱點附近）并沒有分離，血管蒂沒有被分離和吻合，從而確保了穿支的完整性，提高了皮瓣的存活率[9，20-21]。另外，分離周圍深筋膜后，皮瓣表面的皮膚張力分布是不均勻的。雖然皮瓣周圍的張力相當大，但其中心區(qū)域（未被分離區(qū)域）的皮膚張力較小[9]。這種皮瓣中心區(qū)域的低張力保證了血液循環(huán)穩(wěn)定性，提高了皮瓣的存活率。在該研究中，沒有患者發(fā)生因血供問題導致的皮瓣壞死。

本研究還證實了拱頂石皮瓣在醫(yī)療美學上的優(yōu)勢。相較于植皮所產(chǎn)生的片狀瘢痕，線性瘢痕更加容易獲得患者的接受（圖4、5）。此外，局部皮瓣還避免了皮膚移植可能引起的大面積色素沉著和皮膚顏色差異[22]。在本研究中，我們對12 例拱頂石皮瓣的美學進行了ASS 評分、SCAR 評分，其評分結果較傳統(tǒng)的游離植皮修復有明顯的優(yōu)勢。此外，修復后的并發(fā)癥也可能顯著影響供區(qū)的美觀和患者的康復。在我們平時的臨床觀察中，發(fā)現(xiàn)接受游離植皮修復供區(qū)缺損的患者并發(fā)癥發(fā)生率較高。而本組使用拱頂石皮瓣修復缺損的12 例患者中，僅有2 例出現(xiàn)輕微的皮膚感染，并通過簡單的換藥和口服抗生素得到控制，且對外觀未造成明顯影響。

圖4 植皮修復股前外側皮瓣供區(qū)Fig.4 Skin graft for the reconstruction of the anterolateral thigh flap donor site

圖5 游離植皮和拱頂石皮瓣修復股前外側皮瓣供區(qū)的美學比較Fig.5 Aesthetic comparison between skin graft and Keystone flap for reconstructing the anterolateral thigh flap donor site

拱頂石皮瓣的另一個巨大優(yōu)勢是易于操作。該手術不需要精湛的顯微外科技術和先進的顯微外科設備，在各級醫(yī)療機構均可進行。只要嚴格掌握手術適應證和皮瓣設計方案，術中仔細分離皮瓣周圍深筋膜，即可取得較高的手術成功率。

綜上所述，使用拱頂石皮瓣修復游離皮瓣供區(qū)是一種有效且可靠的替代治療方法，具有存活率高、并發(fā)癥少、美觀度好和操作簡單等優(yōu)點。