黃碧芬,鄭建清,
1.福建泉州醫(yī)學(xué)高等專科學(xué)校附屬人民醫(yī)院婦產(chǎn)科,福建 泉州 362000;2.福建醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院放射治療科,福建 泉州 362000
淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是影響宮頸癌遠(yuǎn)期生存最重要的獨(dú)立預(yù)后因素,與腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移和癌癥特異性死亡率高度相關(guān)[1]。2018 版FIGO 臨床分期將盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的宮頸癌患者獨(dú)立設(shè)置為IIIc1 期和IIIc2 期?;赟EER 數(shù)據(jù)庫(kù)的大數(shù)據(jù)分析顯示,有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的宮頸癌患者的5年生存率明顯比無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者低[2]。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀態(tài)還與治療方式的選擇高度相關(guān),一項(xiàng)回顧性研究提示,淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的宮頸癌患者,應(yīng)首選同步放化療,而不是手術(shù)治療[3]。因此,術(shù)前準(zhǔn)確判斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀態(tài)對(duì)于宮頸癌的科學(xué)治療具有非常重要的意義。目前核磁共振顯像是宮頸癌最重要的影像學(xué)檢查,也是判讀淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的基本手段之一。近年來(lái),國(guó)外不少醫(yī)療機(jī)構(gòu)采用PET/CT來(lái)篩選淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,但樣本量較少,國(guó)內(nèi)受限于醫(yī)療設(shè)備的不足和醫(yī)保條件限制,PET/CT 并非常規(guī)醫(yī)療檢查。因此,本文旨在通過(guò)Meta 分析的方式,對(duì)PET/CT 診斷宮頸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的性能進(jìn)行分析,以提供循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。
1.1.1 研究類型 公開(kāi)發(fā)表的關(guān)于PET/CT 和MRI 診斷宮頸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷性試驗(yàn),為保證質(zhì)量,僅SCI 源論文被納入分析。
1.1.2 研究對(duì)象 經(jīng)病理活檢證實(shí)的可手術(shù)宮頸癌患者,病理類型、腫瘤分期不限;所有患者接受手術(shù)治療,但手術(shù)方式不限;術(shù)前不能接受各種新輔助治療,包括放療和化療。本研究納入507例Ⅰ/Ⅲ期可手術(shù)宮頸癌患者,并納入2 086枚淋巴結(jié)。
1.1.3 診斷方法 所有患者術(shù)前均完成PET/CT 和MRI 檢查,并對(duì)盆腔/腹膜后淋巴結(jié)進(jìn)行性質(zhì)判斷;以術(shù)后病理學(xué)診斷結(jié)果作為金標(biāo)準(zhǔn),確定淋巴結(jié)性質(zhì)。
1.1.4 結(jié)局指標(biāo) 敏感度(Sen)、特異度(Spe)、診斷比值比(DOR)、AUC值等。
1.1.5 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)非SCI源文獻(xiàn)。(2)重復(fù)發(fā)表或?qū)儆谕粋€(gè)研究的不同階段發(fā)表的研究。(3)無(wú)法獲取全文或僅有摘要、短篇報(bào)道者。(4)無(wú)法利用文獻(xiàn)提供的數(shù)據(jù)獲得四格表資料的文獻(xiàn)。
采用計(jì)算機(jī)檢索PubMed、Web of Science、The Cochrane Library、EMBASE 等英文數(shù)據(jù)庫(kù),搜集關(guān)于PET/CT和MRI診斷宮頸癌盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的試驗(yàn),檢索時(shí)限從建庫(kù)至2020年6月。為提高查全率和查準(zhǔn)率,重要文獻(xiàn)的文后參考文獻(xiàn)也被手工檢索。檢索策略由主題詞和自由詞組合而成。檢索詞包括:cervical cancer/ Cervical neoplasms,Lymph node metastasis,Magnetic resonance imaging、PET/CT、Positron emission computed tomography等。
由2 位研究人員負(fù)責(zé)文獻(xiàn)篩選、資料提取和偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)。提取資料時(shí)需要交叉核對(duì)以保證資料準(zhǔn)確。資料不全的文獻(xiàn)被排除在外。文獻(xiàn)入組和資料提取如遇分歧,通過(guò)討論決定取舍。需要提取的文章信息包括第一作者、發(fā)表年份、樣本量、診斷試驗(yàn)的受試對(duì)象(以人為研究對(duì)象或以淋巴結(jié)為研究對(duì)象)、診斷試驗(yàn)的主要指標(biāo)(真陽(yáng)性TP、假陽(yáng)性FP、真陰性TN、假陰性FN)等。納入研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)通過(guò)QUADAS-2(quality assessment for diagnostic accuracy studies -2)工具評(píng)價(jià),并以表格形式表示[4]。
采用STATA 16.0 軟件并基于Reitsma 等人提出的雙變量模型實(shí)現(xiàn)Meta分析[5]。主要效應(yīng)指標(biāo)包括敏感度、特異度、診斷比值比、陽(yáng)性似然比和陰性似然比等。采用SROC 曲線級(jí)AUC 值判斷兩種診斷方法的優(yōu)劣。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05,以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
初期檢索共獲得356 篇文獻(xiàn),根據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn),經(jīng)逐層篩選后,最終納入7 個(gè)研究[3,6-11],其中前瞻性研究2個(gè)[3,9],回顧性研究5個(gè),見(jiàn)表1。納入研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)結(jié)果,見(jiàn)表2。
表1 納入研究的基本信息及四格表資料
表2 納入研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)結(jié)果
2.2.1 異質(zhì)性檢驗(yàn) 敏感度的異質(zhì)性檢驗(yàn)為I2 =95%,P值=0.000;特異度為I2 =94.29%, P 值=0.000;Q 檢驗(yàn)提示敏感性和特異性均有明顯的異質(zhì)性。
2.2.2 PET/CT和MRI敏感度和特異度Meta分析結(jié)果 Meta分析結(jié)果顯示,PET/CT 診斷宮頸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的合并效應(yīng)值敏感性(Sensitivity)、特異性(Specificity)、陽(yáng)性似然比(LR+)、陰性似然比(LR-)、診斷比值比(DOR)分別為0.50 [95%(0.30,0.69)]、0.92 [95%(0.82,0.96) ]、 6.00 [95% (2.20, 16.4) ]、 0.55 [95%(0.35,0.85)]、11[95%(3,43)]。而MRI分別為0.49[95% (0.38,0.60)]、0.93 [95% (0.83,0.97)]、6.70 [95% (3.30, 13.5) ]、 0.55 [95% (0.46,0.65)]、12[95%(6,24)]。
2.2.3 PET/CT 和MRI 診斷價(jià)值分析 PET/CT 診斷宮頸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的AUC 為0.83[95%(0.79,0.86)],而MRI為0.71[95%(0.66,0.74)]。SROC 曲線提示PET/CT 診斷價(jià)值優(yōu)于MRI(圖1)。
圖1 診斷性試驗(yàn)ROC曲線匯總圖
大量的研究表明,淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是宮頸癌預(yù)后不良的最重要因素[12]。在接受根治性切除手術(shù)的宮頸癌患者中,一旦發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,則患者預(yù)后明顯下降,成為影響腫瘤長(zhǎng)期生存和治療失敗的重要影響因子[13]。對(duì)于存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的宮頸癌患者,若接受根治性手術(shù),往往需要清掃大范圍內(nèi)的淋巴引流區(qū),從而引起淋巴管囊腫、神經(jīng)損傷、輸尿管損傷、盆腹腔粘連等手術(shù)并發(fā)癥,此類患者往往推薦接受根治性放化療。但如何判斷盆腔及腹膜后淋巴結(jié)的性質(zhì),是宮頸癌術(shù)前診斷的難點(diǎn)。一項(xiàng)研究表明,即使廣泛進(jìn)行盆腔淋巴結(jié)清掃,術(shù)后證實(shí)淋巴結(jié)陽(yáng)性率只有10%~15%,因此采用何種影像學(xué)檢查判斷淋巴結(jié)性質(zhì),直接影響患者治療方案的選擇[14]。
CT 和MRI 是目前惡性腫瘤術(shù)前影像分期的重要檢查手段,但CT 僅能通過(guò)淋巴結(jié)的最短徑來(lái)判斷淋巴結(jié)性質(zhì),其敏感性只有35%~60%,而特異度為60%~75%[14]。MRI 則可以通過(guò)聯(lián)合為磁共振擴(kuò)散加權(quán)成像(DWI)序列來(lái)增加敏感性和特異性,因此,MRI 是宮頸癌最重要的影像學(xué)分期手段[14],其準(zhǔn)確率約76%~89% ,敏感度約46%~71% 。PET/CT 借助于18 F-FDG (一種葡萄糖類似物)在腫瘤組織中的特異性高攝取類判斷組織代謝活性,而這種活性往往與腫瘤增殖率及惡性行為高度有關(guān),同時(shí)借助于CT 成像來(lái)提供局部解剖細(xì)節(jié),因此是一種集合了解剖成像和功能成像的新型檢查手段。目前在國(guó)內(nèi)外不少機(jī)構(gòu)均采用PET/CT進(jìn)行術(shù)前分期。
本研究中采用Meta 分析的方式對(duì)國(guó)內(nèi)外報(bào)道的對(duì)比PET/CT 和MRI 診斷宮頸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的研究進(jìn)行匯總分析。資料分析顯示,PET/CT 診斷宮頸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的合并效應(yīng)值敏感性、特異性與MRI 極為接近,說(shuō)明PET/CT并未提高特異度和敏感度,與Jung 等[10]報(bào)道的結(jié)果相似。但從AUC 值來(lái)看,PET/CT 曲線下面積優(yōu)于MRI,因此仍有一定的檢查優(yōu)勢(shì)。從本研究的結(jié)果來(lái)看,宮頸癌行MRI 和PET/CT 來(lái)判斷淋巴結(jié)性質(zhì),只有中等的敏感性,但特異性則很高。為了充分預(yù)測(cè)盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,未來(lái)需要進(jìn)一步提高影像學(xué)檢查的敏感性。
總之,基于本研究Meta 分析結(jié)果,單用PET/CT 或MRI 診斷宮頸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移均存在較高的漏診率,需要聯(lián)合其他檢查手段來(lái)提高敏感性。PET/CT 或MRI 的診斷性能孰優(yōu)孰劣,還需要進(jìn)一步開(kāi)展大樣本前瞻性研究證實(shí)。