鄭海霞

（甘肅醫(yī)學(xué)院，甘肅平?jīng)?744000）

高等職業(yè)院校教學(xué)主要以培養(yǎng)實(shí)用、應(yīng)用等類(lèi)型的人才為目標(biāo)，而想達(dá)到這一目標(biāo)，就需實(shí)訓(xùn)過(guò)程保證其嚴(yán)謹(jǐn)性、科學(xué)性。現(xiàn)階段，通過(guò)開(kāi)展仿真實(shí)習(xí)，構(gòu)建以學(xué)生為主導(dǎo)的教學(xué)模式，已成為目前護(hù)理專(zhuān)業(yè)實(shí)踐性教育的主要潮流。近年來(lái)，學(xué)校對(duì)教育實(shí)踐以及考核系統(tǒng)不斷進(jìn)行完善，已經(jīng)取得顯著成效，實(shí)現(xiàn)了實(shí)訓(xùn)過(guò)程質(zhì)量的全面提高，提高了學(xué)生的綜合能力，本文以某職業(yè)技術(shù)學(xué)院臨床外科護(hù)理學(xué)實(shí)訓(xùn)過(guò)程考核為例進(jìn)行分析。

1 改革的必要性

目前，在國(guó)內(nèi)的醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)臨床實(shí)踐教育課程中，仍以課堂教學(xué)為主導(dǎo)，部分教師注重理論知識(shí)教育，而忽略實(shí)際工作能力訓(xùn)練和科學(xué)素養(yǎng)培養(yǎng)。實(shí)訓(xùn)活動(dòng)課堂教學(xué)多隸屬于基礎(chǔ)理論課堂教學(xué)，并無(wú)專(zhuān)門(mén)專(zhuān)業(yè)的科研室和專(zhuān)任教師，沒(méi)有統(tǒng)一編制的外科學(xué)實(shí)訓(xùn)選修課教材，實(shí)訓(xùn)活動(dòng)課堂教育手段簡(jiǎn)單、設(shè)施落后，外科技術(shù)培訓(xùn)也沒(méi)有得到系統(tǒng)化發(fā)展，缺乏整體性。缺乏對(duì)學(xué)生臨床科研邏輯思維、動(dòng)手實(shí)踐能力、科研實(shí)踐能力、創(chuàng)新性等的全面訓(xùn)練，由此造成部分學(xué)生臨床科研水平較低。教育部1998年印發(fā)的《面向21世紀(jì)教育振興行動(dòng)計(jì)劃》明確提出：高等學(xué)校要在國(guó)家創(chuàng)新工程中充分發(fā)揮自身優(yōu)勢(shì)，努力推動(dòng)知識(shí)創(chuàng)新和技術(shù)創(chuàng)新，加快技術(shù)開(kāi)發(fā)，圍繞經(jīng)濟(jì)建設(shè)中的共性關(guān)鍵技術(shù)開(kāi)展科技攻關(guān)，為改造傳統(tǒng)產(chǎn)業(yè)、調(diào)整產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)、加強(qiáng)農(nóng)業(yè)和農(nóng)村工作、培育國(guó)家經(jīng)濟(jì)發(fā)展新的增長(zhǎng)點(diǎn)服務(wù)。因此，使實(shí)訓(xùn)課制度的變革勢(shì)在必行。

2 改革的思路

為滿(mǎn)足基層、社會(huì)、鄉(xiāng)村等對(duì)人才能力的要求，以《現(xiàn)代臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)生實(shí)際操作技能考核大綱要求》為基礎(chǔ)，通過(guò)深入調(diào)查研究和討論，對(duì)三年臨床醫(yī)藥工作專(zhuān)業(yè)的外科學(xué)實(shí)訓(xùn)活動(dòng)課程體系進(jìn)行改革[1]。改革目的如下：以突出實(shí)際能力為核心，以培育學(xué)生高尚的科學(xué)道德、初步的外科思維技巧、扎實(shí)的外科基本技能為主要目標(biāo)，科學(xué)合理地設(shè)置教學(xué)和實(shí)踐活動(dòng)課程體系，形成完善的教育手段和方式，將先進(jìn)有效的課程運(yùn)行方法和機(jī)制、合理匹配的課程組合形式作為保證，逐步形成科學(xué)、合理的外科學(xué)探索實(shí)訓(xùn)活動(dòng)課程體系。

3 改革措施

3.1 實(shí)訓(xùn)內(nèi)容

高校需廣泛征求各鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生防疫院與社會(huì)健康咨詢(xún)服務(wù)組織對(duì)醫(yī)學(xué)院校畢業(yè)生外科操作技能的要求，根據(jù)《醫(yī)院臨床科研執(zhí)業(yè)醫(yī)生實(shí)際操作技能考核提綱》，優(yōu)化外科學(xué)總論與各論的實(shí)習(xí)教學(xué)內(nèi)容，將外科手術(shù)治療學(xué)基本和各論的典型病、多發(fā)病的基本診療技術(shù)歸入外科學(xué)技術(shù)實(shí)習(xí)課程中。比如，將原來(lái)不包括在外科學(xué)技術(shù)實(shí)習(xí)內(nèi)容中的導(dǎo)尿術(shù)、胸膜腔穿刺閉式吸引術(shù)、腹腔確診性穿刺治療與灌洗、靜脈切開(kāi)術(shù)等教學(xué)內(nèi)容編入《3年現(xiàn)代臨床醫(yī)療科學(xué)技術(shù)專(zhuān)業(yè)知識(shí)外科學(xué)技術(shù)實(shí)習(xí)指南提綱》和《3年現(xiàn)代臨床醫(yī)療科學(xué)技術(shù)專(zhuān)業(yè)知識(shí)外科學(xué)技術(shù)實(shí)習(xí)指南講義》。并將實(shí)訓(xùn)課時(shí)由原先的14 課時(shí)提高到30 課時(shí)，實(shí)訓(xùn)課項(xiàng)目由原先的7 項(xiàng)提高到15 項(xiàng)，每次實(shí)訓(xùn)課項(xiàng)目2 課時(shí)。在理論課程的基礎(chǔ)上開(kāi)展實(shí)踐教學(xué)，并保證每天至少開(kāi)展一次培訓(xùn)活動(dòng)。

3.2 實(shí)訓(xùn)方法

與理論知識(shí)課程的教學(xué)內(nèi)容與時(shí)間對(duì)應(yīng)。比如，當(dāng)理論知識(shí)課程中講到“外科感染”一章時(shí)，實(shí)習(xí)課講到“膿腫的切割引流術(shù)”，理論知識(shí)課改為由教師到外科治療技術(shù)實(shí)習(xí)課程教學(xué)中心授課，開(kāi)展小課堂形式的講授與示教[2]。教師將結(jié)合視頻講授、示教學(xué)習(xí)，時(shí)間控制在30～40min 內(nèi)，其余時(shí)間學(xué)生開(kāi)展練習(xí)，教師分組指導(dǎo)。此外，為使外科手術(shù)實(shí)習(xí)課程的教學(xué)中心由全封閉改為開(kāi)放型，要求反復(fù)操練的學(xué)生只需要提前預(yù)約開(kāi)班時(shí)間和實(shí)習(xí)課程內(nèi)容，就可以直接在實(shí)習(xí)課中進(jìn)行操練，直到熟悉學(xué)習(xí)內(nèi)容。另外，學(xué)校還要合理運(yùn)用假期和休息日時(shí)間，分批組織學(xué)生在附屬醫(yī)院、各教學(xué)醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)組織中開(kāi)展約30 學(xué)時(shí)的臨床實(shí)踐，使學(xué)生得到實(shí)際工作體驗(yàn)。學(xué)生在頂崗實(shí)習(xí)期間，須熟練掌握每一個(gè)實(shí)習(xí)項(xiàng)目。

3.3 考試方式

實(shí)行與我國(guó)普通執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考核相同的三站式考核方法，由學(xué)生通過(guò)抓鬮決定需要考核的實(shí)訓(xùn)過(guò)程項(xiàng)目，實(shí)訓(xùn)成績(jī)與理論成績(jī)共同組成最后考核成績(jī)，滿(mǎn)分為100 分[3]。

4 外科教學(xué)實(shí)訓(xùn)考核評(píng)價(jià)與反饋體系的構(gòu)建

4.1 日?？己撕筒僮骷寄芸己耍ㄕ紝?shí)訓(xùn)考核的30%）

基于對(duì)學(xué)生實(shí)際課堂教學(xué)經(jīng)歷的分析，發(fā)現(xiàn)學(xué)生日常考勤制度對(duì)改善學(xué)生課堂效率、提升學(xué)生的素質(zhì)具有一定積極作用，并且對(duì)引導(dǎo)學(xué)生形成科學(xué)的學(xué)習(xí)理念、培養(yǎng)良好行為習(xí)慣有重要意義[4]。（1）學(xué)生考勤制度與行為規(guī)范。完善學(xué)生電子考勤制度管理系統(tǒng)，對(duì)學(xué)生遲到、因病事假、曠課、請(qǐng)假等進(jìn)行記錄；在課堂上隨時(shí)抽檢學(xué)生，并通過(guò)問(wèn)卷、實(shí)訓(xùn)課后回示等方法，檢驗(yàn)學(xué)生是否做好課前準(zhǔn)備。（2）實(shí)訓(xùn)課程項(xiàng)目完成后的實(shí)踐技術(shù)考評(píng)，如穿手術(shù)針、單手系扣等基本功考核，可采取比賽的方式，如穿手術(shù)針，可分配5 名學(xué)生一組，組內(nèi)成員成績(jī)相互掛鉤，考評(píng)時(shí)限為1min，并針對(duì)學(xué)生儀表、動(dòng)作的標(biāo)準(zhǔn)程度和穿針量進(jìn)行評(píng)分。部分學(xué)校通過(guò)抽簽檢查學(xué)生作業(yè)的方式進(jìn)行考核，在一定程度上促進(jìn)了教學(xué)效果的提高。外科無(wú)菌技術(shù)采用技能作業(yè)考核，如外科洗手、穿無(wú)菌手術(shù)服、戴無(wú)菌手套。操作時(shí)限一般在10min 之內(nèi)，外科清洗消毒整個(gè)流程都不少于5min，也可以由2 名學(xué)生一組，共同完成，并且組織2 名學(xué)生作為巡回護(hù)士，協(xié)助穿戴無(wú)菌手術(shù)服。

4.2 實(shí)訓(xùn)報(bào)告（占實(shí)訓(xùn)考核的20%）

實(shí)訓(xùn)報(bào)告是對(duì)學(xué)生實(shí)訓(xùn)流程的詳細(xì)記錄。外科護(hù)理學(xué)的實(shí)訓(xùn)流程匯報(bào)主要分為以下幾方面：實(shí)訓(xùn)過(guò)程目標(biāo)、實(shí)訓(xùn)課程用物、實(shí)訓(xùn)流程方案、實(shí)訓(xùn)課程內(nèi)容、實(shí)訓(xùn)流程體驗(yàn)、實(shí)訓(xùn)流程、實(shí)訓(xùn)課程時(shí)間、實(shí)訓(xùn)流程地點(diǎn)，由教師根據(jù)實(shí)際情況在實(shí)訓(xùn)流程匯報(bào)的固定地點(diǎn)進(jìn)行撰寫(xiě)，并要求學(xué)生在實(shí)訓(xùn)流程項(xiàng)目完成后的兩日內(nèi)完成實(shí)訓(xùn)流程匯報(bào)。由教師針對(duì)實(shí)訓(xùn)流程的匯報(bào)內(nèi)容是否全面、書(shū)寫(xiě)方式規(guī)范程度、結(jié)構(gòu)是否清晰、學(xué)生綜合能力的表達(dá)情況等方面進(jìn)行評(píng)定打分[5]。

4.3 學(xué)期末的綜合技能考核（占實(shí)訓(xùn)考核的50%）

綜合技術(shù)考試，是在實(shí)踐技術(shù)考試的基礎(chǔ)上增設(shè)情境仿真教學(xué)，對(duì)學(xué)生表達(dá)方式進(jìn)行考試，主要考核內(nèi)容有損傷搶救技術(shù)、心肺現(xiàn)場(chǎng)恢復(fù)技術(shù)、胃腸減壓等，為提高考試結(jié)果的可靠性與真實(shí)性，為各個(gè)工程項(xiàng)目設(shè)計(jì)臨床應(yīng)用情景，主要考查學(xué)生對(duì)知識(shí)的綜合運(yùn)用能力、表達(dá)技巧、心理協(xié)調(diào)、應(yīng)變能力等?？荚嚪?wù)項(xiàng)目的操作程序及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)往年全省職業(yè)院校技能競(jìng)賽的高職組醫(yī)學(xué)臨床護(hù)士技能操作程序和評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)制定，學(xué)生可以通過(guò)抽簽確定考試服務(wù)項(xiàng)目，考試時(shí)限為10min，考試可以在虛擬病房進(jìn)行。

4.4 實(shí)訓(xùn)考核反饋

反饋型課堂教學(xué)是在運(yùn)用多種教學(xué)模式的基礎(chǔ)上，強(qiáng)調(diào)對(duì)教學(xué)質(zhì)量進(jìn)行反饋的一種教學(xué)方式，可以提高學(xué)生對(duì)所學(xué)知識(shí)點(diǎn)的掌握程度，并進(jìn)一步培養(yǎng)學(xué)生的創(chuàng)新能力。因此教師對(duì)考試結(jié)果進(jìn)行反饋有很大意義，將成果反映給學(xué)校，才能有效提高教學(xué)質(zhì)量[6-7]。日?？荚u(píng)結(jié)果每月公示一次，對(duì)成績(jī)較好的學(xué)校加以表彰，并將部分學(xué)校中出現(xiàn)的不良行為習(xí)慣提出批評(píng)，以便正確對(duì)學(xué)生進(jìn)行引導(dǎo)。如無(wú)菌技能作業(yè)中，學(xué)生脫下的術(shù)后服、手套是否規(guī)范擺放；手術(shù)基本操作中，臺(tái)面上的儀器、針、線(xiàn)、無(wú)菌敷料碗等物品的整潔程度，動(dòng)作是否標(biāo)準(zhǔn)等，都將作為考核的重要評(píng)價(jià)指標(biāo)。實(shí)訓(xùn)過(guò)程報(bào)告的學(xué)生反饋，教師可以將每個(gè)實(shí)訓(xùn)流程項(xiàng)目中分?jǐn)?shù)最高的實(shí)訓(xùn)流程報(bào)告在班級(jí)進(jìn)行推廣，并針對(duì)實(shí)訓(xùn)流程報(bào)告中出現(xiàn)的問(wèn)題進(jìn)行解釋。有的學(xué)生撰寫(xiě)的實(shí)訓(xùn)流程報(bào)告內(nèi)容不夠全面，如術(shù)前預(yù)備掌握手術(shù)中工作人員的術(shù)前預(yù)備和病人術(shù)區(qū)的皮膚預(yù)備等，有的學(xué)生僅寫(xiě)手術(shù)工作人員的術(shù)前預(yù)備；臨床外科清洗掌握七步清洗手法等，部分學(xué)生對(duì)教學(xué)內(nèi)容中的四種清洗技術(shù)方法理解程度較差，實(shí)訓(xùn)流程報(bào)告缺乏真實(shí)性；在實(shí)訓(xùn)流程報(bào)告中設(shè)計(jì)畫(huà)圖區(qū)，有的學(xué)生畫(huà)圖之后并未標(biāo)注文字說(shuō)明，如器械臺(tái)上的鋪置、臺(tái)上物件的標(biāo)號(hào)均無(wú)文字標(biāo)明，有的學(xué)生畫(huà)圖時(shí)出現(xiàn)失誤，如胸膜腔常閉導(dǎo)流設(shè)備：瓶?jī)?nèi)無(wú)生理鹽水，或是有生理鹽水而長(zhǎng)管未滲透到水平液面內(nèi)，在畫(huà)圖中體現(xiàn)出學(xué)生并未對(duì)常閉導(dǎo)流的概念、原理等知識(shí)完全掌握，并未提起對(duì)實(shí)訓(xùn)教學(xué)的重視，甚至出現(xiàn)實(shí)訓(xùn)教學(xué)后抄襲他人實(shí)訓(xùn)流程報(bào)告的情況[8]。

操作技能考評(píng)反饋過(guò)程：對(duì)各項(xiàng)綜合操作技能的考評(píng)結(jié)束后，由教師對(duì)每名學(xué)生的作業(yè)直接評(píng)價(jià)，并說(shuō)明優(yōu)勢(shì)和存在的缺點(diǎn)，同時(shí)讓考評(píng)中成績(jī)較為優(yōu)異的學(xué)生向大家再介紹一次，這對(duì)其他學(xué)生來(lái)說(shuō)是一個(gè)改正自身錯(cuò)誤和再?gòu)?fù)習(xí)的機(jī)會(huì)。最后由教師做出總結(jié)，比如在綜合操作技能考評(píng)中比較突出的問(wèn)題：一是和病人的交流不切實(shí)際，流于形式，有的學(xué)生甚至基本無(wú)交流，在核實(shí)病人情況時(shí)語(yǔ)氣很生硬；二是應(yīng)對(duì)突發(fā)狀況時(shí)難以靈活處理。針對(duì)這種實(shí)際問(wèn)題，在語(yǔ)言實(shí)訓(xùn)活動(dòng)課程中應(yīng)多創(chuàng)造情景、提高訓(xùn)練頻率，以培養(yǎng)學(xué)生的表達(dá)技巧、協(xié)調(diào)能力和應(yīng)變能力。

5 應(yīng)用效果

采用基于臨床病案的實(shí)驗(yàn)實(shí)訓(xùn)教育和考試，需要以真實(shí)的職業(yè)崗位環(huán)境為基礎(chǔ)，而根據(jù)醫(yī)院的實(shí)際狀況，構(gòu)建完全現(xiàn)實(shí)的情景難度較大，但是通過(guò)運(yùn)用當(dāng)前的教學(xué)實(shí)驗(yàn)設(shè)備，創(chuàng)造一種接近現(xiàn)實(shí)的仿真情景存在一定的可行性[9]。因此通過(guò)實(shí)踐分析， 結(jié)合新型技術(shù)手段，利用資料為學(xué)生創(chuàng)造出適合醫(yī)療實(shí)踐的仿真環(huán)境，讓學(xué)生在仿真的外科工作環(huán)境下完成練習(xí)與考試，這樣的課程能更好地提高教學(xué)效果。

臨床上應(yīng)用病例的原始資料數(shù)量較多，但是一些真實(shí)病案資料未能充分表達(dá)教材中所要闡述的知識(shí)層面，所以對(duì)病案資料不能只是簡(jiǎn)單地引入，還需要整合，對(duì)各個(gè)病例的原始資料進(jìn)行綜合分析，以梳理出實(shí)驗(yàn)實(shí)訓(xùn)教學(xué)中能夠完成教與學(xué)目標(biāo)的病案應(yīng)用模式[10]。

合理適當(dāng)?shù)亻_(kāi)展對(duì)實(shí)驗(yàn)或?qū)嵱?xùn)質(zhì)量的測(cè)試和評(píng)價(jià)，并棄用傳統(tǒng)的單獨(dú)考試考核方式，由2～4 名教師對(duì)學(xué)生評(píng)分后，再對(duì)多個(gè)成績(jī)?nèi)∑骄?，從而讓學(xué)生的成績(jī)更加客觀(guān)準(zhǔn)確。

6 結(jié)語(yǔ)

外科手術(shù)護(hù)理學(xué)實(shí)用性較強(qiáng)，實(shí)驗(yàn)課程是學(xué)生獲取實(shí)踐能力的重要渠道，而不斷實(shí)踐又是學(xué)生提升能力的關(guān)鍵。學(xué)生可以通過(guò)練習(xí)熟練掌握基礎(chǔ)技術(shù)，實(shí)踐是醫(yī)學(xué)衛(wèi)生工作者掌握護(hù)理基本技術(shù)操作技能的根本途徑。掌握外科護(hù)士操作技能，要求學(xué)生在相應(yīng)的時(shí)限內(nèi)完成實(shí)訓(xùn)任務(wù)，學(xué)校應(yīng)盡量創(chuàng)造條件給予學(xué)生更多的實(shí)踐機(jī)會(huì)。對(duì)實(shí)訓(xùn)過(guò)程考核評(píng)定方法進(jìn)行改革后，把基本手術(shù)裝置、絨線(xiàn)設(shè)備交給每個(gè)小組，學(xué)生就可以直接在課外開(kāi)展學(xué)習(xí)；在每一次的外科護(hù)士教學(xué)課后，開(kāi)放操作技能訓(xùn)練室，并為學(xué)生提供足夠的完成作業(yè)所需的物品，以便學(xué)生利用業(yè)余時(shí)間開(kāi)展訓(xùn)練；將模擬病房布置得更接近正常病房。學(xué)生可以有更多機(jī)會(huì)重復(fù)操練，使外科操作技能大大提高。實(shí)驗(yàn)組學(xué)生對(duì)課程體制改革的評(píng)估顯示，實(shí)訓(xùn)課教學(xué)能夠有效提高學(xué)生的實(shí)踐能力，從而使教學(xué)質(zhì)量得到保證，進(jìn)一步鞏固教學(xué)成果。