梁彥闖，尚潔瓊，王世榮

(1.山西省中醫(yī)藥研究院，山西 太原 030000；2.山西中醫(yī)藥大學(xué)，山西 太原 030000；3.山西省中醫(yī)院，山西 太原 030000)

慢性腎臟病(chronic kidney disease，CKD)是指腎臟結(jié)構(gòu)和功能障礙≥3個(gè)月。CKD具有高患病率、預(yù)后差的特點(diǎn)，隨病情不斷進(jìn)展，部分患者最終可發(fā)展為終末期腎臟病，患者生活質(zhì)量不斷下降，對(duì)生命造成威脅[1-2]。CKD早期可有血尿、白蛋白尿等化驗(yàn)的異常，癥狀上可表現(xiàn)為乏力、水腫、腰酸、夜尿增多等，隨病情進(jìn)展腎小球?yàn)V過(guò)率逐漸下降，出現(xiàn)代謝紊亂、心血管、消化、血液等多系統(tǒng)的表現(xiàn)，病情復(fù)雜難治[3]。CKD屬中醫(yī)水腫、癃閉、虛勞、關(guān)格、溺毒等范疇，中醫(yī)著眼于整體，強(qiáng)調(diào)辨證論治，故對(duì)于本病的論治并不局限于腎臟，強(qiáng)調(diào)臟腑之間的關(guān)系。在臨床學(xué)習(xí)中筆者體會(huì)到益氣通陽(yáng)活血法在CKD中的有較多的運(yùn)用機(jī)會(huì)，能夠取得一定的臨床療效，改善患者的病情。本文將在中醫(yī)理論的指導(dǎo)下對(duì)此法治療CKD的機(jī)理及臨床應(yīng)用進(jìn)行探析。

1 CKD以臟腑虛損為本

1.1 肺腎氣虛，衛(wèi)表不固，外邪內(nèi)襲 肺腎兩臟經(jīng)絡(luò)相連，五行屬母子關(guān)系，在生理病理上聯(lián)系緊密。對(duì)于CKD而言，外邪內(nèi)襲是導(dǎo)致本病發(fā)生的病因之一，能夠誘發(fā)本病的急性加重。《傷寒雜病論》指出“風(fēng)為百病之長(zhǎng)……中于項(xiàng)，則下太陽(yáng)，甚則入腎”，現(xiàn)代中醫(yī)把慢性腎小球腎炎稱(chēng)為慢腎風(fēng)，腎性水腫、血尿、蛋白尿的出現(xiàn)與外感風(fēng)、濕、熱等邪氣相關(guān)，如《諸病源候論》指出“風(fēng)邪入于少陰則尿血”?！端貑?wèn)·評(píng)熱病論》指出“邪之所湊，其氣必虛”，外邪內(nèi)襲與肺腎氣虛密切相關(guān)，肺主身之皮毛，能夠宣發(fā)衛(wèi)氣，肺氣虛則衛(wèi)表不固，易招致外邪；若腎氣不足，則易循經(jīng)入里，傷及腎臟。

1.2 脾腎氣虛，固攝無(wú)力，精微散失 《素問(wèn)·六節(jié)藏象論》言“腎者，主蟄，封藏之本，精之處也”，《素問(wèn)·上古天真論》言“腎者主水，受五臟六腑之精而藏之”，腎乃先天之本，固納精氣，腎元虛損為CKD發(fā)病的根本所在。脾為后天之本，能化生氣血以資養(yǎng)先天，脾與胃能升降中焦氣機(jī)，溝通上下，交通心腎，從脾治腎、脾腎同治思想是辨治CKD的重要思路。脾腎之氣皆能固攝人身之精血，腎主藏，脾主升，脾腎氣虛則精微散失，清陽(yáng)難升，濁陰難降，蛋白、血液等精微物質(zhì)隨尿流失，出現(xiàn)身乏力、精神不振等癥狀。

1.3 運(yùn)化失司、氣化無(wú)權(quán)致代謝失常 腎臟是物質(zhì)代謝的重要臟器，其受損后出現(xiàn)物質(zhì)代謝的失衡，可以表現(xiàn)為水腫、血肌酐及尿素氮的蓄積等?！端貑?wèn)·逆調(diào)論》指出“腎者水臟，主津液”，腎臟之氣化推動(dòng)人體物質(zhì)的代謝，腎臟虛損則氣化無(wú)權(quán)，致使津液代謝出現(xiàn)障礙?！端貑?wèn)·至真要大論》言“諸濕腫滿(mǎn)，皆屬于脾”，脾臟運(yùn)化水濕，是津液代謝重要的一環(huán)。正所謂“陽(yáng)化氣，陰成形”，脾腎陽(yáng)氣不運(yùn)，則水濕不化、內(nèi)生濕濁。

2 腎絡(luò)瘀痹是CKD的重要病機(jī)

2.1 瘀血與CKD 腎病多瘀，瘀血在CKD的發(fā)病及進(jìn)展中具有致病因素和病理產(chǎn)物雙重特性[4]。邪氣痹阻或臟腑虛損均可致血運(yùn)不利變生瘀血，瘀血形成后則進(jìn)一步阻滯氣機(jī)，影響臟腑的氣化，導(dǎo)致血液運(yùn)行、津液代謝、精微固攝與布散的失常。瘀血阻滯，脈絡(luò)受損，可致精微外溢，血液離經(jīng)，出現(xiàn)蛋白尿、血尿。故治蛋白尿、血尿不應(yīng)固守止血固攝之常法，應(yīng)仔細(xì)診查瘀血表現(xiàn)，選用活血化瘀之品，去瘀生新，通達(dá)絡(luò)脈?！端貑?wèn)·湯液醪醴論》提出了運(yùn)用“去宛陳莝”法治療水腫病，《金匱要略》指出“血不利則為水”，唐宗海認(rèn)為“瘀血化水，亦發(fā)水腫”，氣、血、水三者互相影響，瘀血為害影響氣機(jī)運(yùn)行易致水腫，水濕阻滯氣機(jī)亦會(huì)導(dǎo)致瘀血，瘀血與水濕皆為陰邪，易于交阻，久而凝聚滯痹，造成病情進(jìn)展。

2.2 瘀血與氣虛、陽(yáng)虛的關(guān)系 陽(yáng)氣作為人體的動(dòng)力，是物質(zhì)代謝的能量。氣虛、陽(yáng)虛皆可致瘀，氣能行血又可攝血，陽(yáng)能化氣溫運(yùn)津血，瘀血為血液留滯凝聚而成或?yàn)殡x經(jīng)之血，氣虛或陽(yáng)虛可致血運(yùn)無(wú)力、凝聚痹阻經(jīng)脈或臟腑。故治瘀血之癥，不能單用活血化瘀之法，必審證求因，辨證施治，氣虛致瘀者當(dāng)補(bǔ)氣以行血，陽(yáng)虛致瘀者當(dāng)溫通陽(yáng)氣以活血。

2.3 瘀血痹阻腎絡(luò)，結(jié)為癥瘕 《靈樞·終始》提出“久病者，邪氣入深”，《臨證指南醫(yī)案》認(rèn)為“久則血傷入絡(luò)”，《血證論·瘀血》進(jìn)一步提出“瘀血在經(jīng)絡(luò)臟腑間，則結(jié)為癥瘕”，腎絡(luò)為腎臟的細(xì)微結(jié)構(gòu)，其損傷后容易形成微癥瘕。從微觀(guān)辨證的角度，正常腎臟血管豐富、血液運(yùn)行流暢，而病變的腎臟可以出現(xiàn)微細(xì)血管的損傷、腎小球內(nèi)毛細(xì)血管內(nèi)形成微血栓、毛細(xì)血管袢出現(xiàn)閉塞、免疫復(fù)合物沉積、基底膜增厚，以致腎小球出現(xiàn)硬化、間質(zhì)纖維化，這些病理變化均屬微觀(guān)下的“瘀血證”，是腎絡(luò)不通，漸成癥瘕的病理表現(xiàn)[5]。

3 益氣通陽(yáng)活血法防治CKD的思路

3.1 補(bǔ)氣固表防治外感 氣虛表不固，則外邪易襲，可誘發(fā)本病的發(fā)生或加重病情，對(duì)于CKD而言防治外感十分重要。表虛者常有易出汗、易感冒、疲乏、懶言等癥狀，當(dāng)予補(bǔ)氣固表之法，以玉屏風(fēng)散或桂枝加黃芪湯加減運(yùn)用。玉屏風(fēng)散從肺脾氣虛立方，原方主治“腠理不密，易于感冒”，是防治表虛型感冒的重要方劑。桂枝加黃芪湯從營(yíng)衛(wèi)立方，有調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，顧護(hù)肌表，扶正祛邪的作用。

3.2 補(bǔ)腎健脾治病之本 CKD的治本之法在于扶助正氣，以健脾補(bǔ)腎為主要治法。氣損及陽(yáng)是本病病機(jī)轉(zhuǎn)化的規(guī)律，在早期以健脾益氣為主，隨著病變進(jìn)展陽(yáng)虛之象逐漸顯露，應(yīng)注重溫運(yùn)陽(yáng)氣。健脾益氣之法總以四君子湯為底方，氣虛甚者加黃芪，兼血虛者合四物湯，氣滯明顯者予香附、陳皮；脾陽(yáng)虛者以理中湯加減，陽(yáng)虛甚者加附子；值得注意的是，黃芪在CKD中應(yīng)用甚廣，有益氣行血、補(bǔ)中健脾、固表實(shí)衛(wèi)、利水消腫等作用，可用于脾肺氣虛、脾虛水腫等證，現(xiàn)代藥理亦證實(shí)其具有降低尿蛋白、利尿、調(diào)節(jié)免疫、保護(hù)足細(xì)胞、抑制腎小管纖維化等作用，是現(xiàn)代中醫(yī)治療腎病的要藥[6-7]。補(bǔ)腎之劑以六味地黃湯為要，陽(yáng)虛甚者加附子、桂枝；此外，淫羊藿、巴戟天、仙茅、菟絲子等藥溫腎補(bǔ)腎之力較平和，可辨證選用。

3.3 通陽(yáng)化氣復(fù)腎氣化 濕濁內(nèi)蘊(yùn)者需以通利之法通達(dá)陽(yáng)氣：對(duì)于CKD的濕濁證，需采用通利之法，以濕濁為陰邪，其在下焦者需以利濕化濁為要，利小便以通陽(yáng)氣，選用茯苓、萆薢等利水濕之藥。

陽(yáng)虛絡(luò)痹者治以補(bǔ)虛開(kāi)痹通陽(yáng)化氣：腎陽(yáng)能蒸化津液以化氣行水，腎陽(yáng)虛則下元虛冷，小便清，氣化不利則尿少、浮腫可成陽(yáng)虛水飲內(nèi)停之證，此時(shí)當(dāng)溫陽(yáng)補(bǔ)虛、通陽(yáng)化氣、去宛陳莝，可予濟(jì)生腎氣丸加水蛭、桃仁、紅花等化瘀通絡(luò)之品。方中桂枝能通陽(yáng)化氣、行滯通痹、化瘀和營(yíng)，既能開(kāi)達(dá)痹阻之氣機(jī)，又能溫運(yùn)陽(yáng)氣，推動(dòng)腎臟的氣化。

3.4 活血消瘀通達(dá)腎絡(luò) 遵《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》“血實(shí)宜決之”的治則，對(duì)于宏觀(guān)辨證有瘀血指征或微觀(guān)辨證支持瘀血證者當(dāng)運(yùn)用活血消瘀之法。治瘀血之方如桃紅四物湯養(yǎng)血消瘀、補(bǔ)陽(yáng)還五湯益氣活血、桃核承氣湯療瘀熱互結(jié)、當(dāng)歸芍藥散治血水互結(jié)、桂枝茯苓丸緩消癥塊等在CKD中可靈活選用。療瘀血之藥如瘀血兼血虛者予活血榮絡(luò)之品，如當(dāng)歸、雞血藤；血水互結(jié)者予活血利水之品，如澤蘭、牛膝、王不留行；瘀血甚者予破血逐瘀之品，如三棱、莪術(shù)；瘀血兼氣滯者予活血行氣之品如川芎、延胡索；出血屬瘀血者予化瘀止血之品如三七、蒲黃等；另外，蟲(chóng)類(lèi)藥具有搜剔通絡(luò)之功，如水蛭、地龍等可選用。藥理研究表明活血化瘀類(lèi)中藥具有改善微循環(huán)、抗血小板聚集、抗血栓、抑制炎癥、調(diào)節(jié)免疫等多種作用，對(duì)于腎臟的具有一定的保護(hù)作用[8-9]。

4 益氣通陽(yáng)活血法的綜合運(yùn)用與靈活化裁

CKD隨病變進(jìn)展至慢性腎衰竭會(huì)出現(xiàn)多系統(tǒng)表現(xiàn)，病機(jī)復(fù)雜，故臨床中常多法并用，綜合辨治。益氣通陽(yáng)活血法適用于脾腎陽(yáng)氣虧虛兼瘀血證的患者，患者有氣虛、陽(yáng)虛及瘀血的多重表現(xiàn)，會(huì)兼濕濁、水氣、濕熱、血虛、陰虛、濁毒等多種病機(jī)，故在臨床中強(qiáng)調(diào)復(fù)法復(fù)方綜合運(yùn)用，依據(jù)病變程度及病機(jī)變化靈活化裁。如運(yùn)用防己茯苓湯合當(dāng)歸芍藥散治療腎性水腫，取防己茯苓湯益氣通陽(yáng)、化氣行水之功，合當(dāng)歸芍藥散活血利水之效，即是運(yùn)用益氣通陽(yáng)活血法治療水腫的經(jīng)方合方運(yùn)用。慢性腎衰竭晚期，氣損及陽(yáng)，瘀阻濕聚，津液代謝出現(xiàn)嚴(yán)重障礙，呈現(xiàn)出脾腎陽(yáng)虛、濕濁內(nèi)停的病機(jī)，此時(shí)運(yùn)用益氣通陽(yáng)活血法當(dāng)聯(lián)合祛濕化濁、通腑泄?jié)嶂?，可合用大黃既能分消水濕又能降濁解毒。陰陽(yáng)者互根互用，陰損可及陽(yáng)，陽(yáng)虛可及陰，故對(duì)于CKD的陽(yáng)虛證而言在溫陽(yáng)益氣的同時(shí)要注意益陰增津，既能陰陽(yáng)并調(diào)，又能防止溫藥傷陰損津。

5 小結(jié)

益氣通陽(yáng)活血法是補(bǔ)虛與瀉實(shí)相結(jié)合的綜合治法，目的在于恢復(fù)臟腑的氣化功能，推動(dòng)物質(zhì)的代謝，進(jìn)而延緩CKD的進(jìn)展，保護(hù)腎功能。本法在CKD的防治中應(yīng)用廣泛，值得進(jìn)一步探索。