王 丹，李 慧，田耀洲△，潘程宇

(1.南京中醫(yī)藥大學(xué)第三臨床醫(yī)學(xué)院，江蘇 南京 210028；2.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，江蘇 南京 210028)

腹瀉型腸易激綜合征(irritable bowel syndrome，with predominant diarrhea，IBS-D)作為腸易激綜合征最常見的亞型之一，以腹痛為主要癥狀，伴排便頻率的改變[1]。

近年來腸易激綜合征(irritable bowel syndrome，IBS)的發(fā)病率逐漸增高，精神和心理因素的影響在本病發(fā)生發(fā)展的過程中越來越明顯。2020年一項針對IBS患病率的meta分析表明，基于羅馬IV診斷標(biāo)準下的全球發(fā)病率分別為3.8%[2]，其中IBS-D占IBS患病率的35%，另一項全球調(diào)查性研究發(fā)現(xiàn)，基于互聯(lián)網(wǎng)及入戶調(diào)查兩種模式，我國IBS發(fā)病率分別為2.3%及1.4%，僅25%的患者到醫(yī)院就診[3]，另一項meta分析顯示抑郁和焦慮狀態(tài)在IBS中的發(fā)生率分別為36%和44%。其中伴焦慮抑郁狀態(tài)的IBS-D的患病率為37%[4]。

目前IBS的發(fā)病機制尚未完全明確，可能與腦腸軸互動異常、機體內(nèi)臟高敏感性、胃腸道動力異常、腸道低度炎癥、腸道菌群失調(diào)、精神心理因素[3]等相關(guān)，腦-腸軸提供了中樞神經(jīng)與胃腸道之間的生理聯(lián)系，有助于炎癥性腸病與焦慮、抑郁相互發(fā)生發(fā)展[5]，西醫(yī)治療IBS-D主要分為以下幾類藥物：解痙藥例如匹維溴銨[6]等改善由腸道平滑肌痙攣引起的腹痛癥狀、止瀉藥如洛哌丁胺[7]等通過抑制腸道蠕動、促進水電解質(zhì)吸收改善腹瀉癥狀、5羥色胺(5-HT3)受體拮抗劑減少胃腸蠕動、胃腸微生態(tài)制劑調(diào)節(jié)腸道菌群、抗生素如利福昔明可以改善腸道運動頻率治療感染后IBS，合并精神心理問題的患者可聯(lián)合應(yīng)用抗抑郁藥如氟哌噻噸美利曲辛片、帕羅西汀等，這些藥物主要針對癥狀進行治療，尚未有針對性的治療方案出現(xiàn)，而中醫(yī)治療由于臨床療效好，復(fù)發(fā)率低等優(yōu)勢，越來越多的患者和醫(yī)生選擇中醫(yī)藥治療IBS-D。

1 中醫(yī)對病因病機的認識

祖國醫(yī)學(xué)并沒有伴焦慮抑郁的IBS-D相關(guān)病名的記載，基于其主要臨床表現(xiàn)，可歸屬于“泄瀉”、“腹痛”、“郁證”等范疇，《素問》載：“食飲不節(jié)，起居不時者陰受之……入五藏，則滿閉塞，下為飧泄”；“寒氣生濁，熱氣生清。清氣在下，則生飱瀉”；“濕勝則濡泄”；“怒則氣逆，甚則…飧泄”。表明泄瀉的發(fā)病誘因與飲食不節(jié)、感受風(fēng)寒濕邪、情志失調(diào)、稟賦不足等因素相關(guān)，其中情志失調(diào)是本病發(fā)生發(fā)展的重要因素之一，《景岳全書·泄瀉》載：“凡遇怒氣便作泄瀉者，必先以怒時挾食，致傷脾胃，…蓋以肝木克土，脾氣受傷而然?！敝赋觥芭敝滦篂a的重要病機為怒氣傷肝，脾土受克而至脾胃虛弱，運化傳導(dǎo)失司，與其“泄瀉之本，無不由于脾胃”的觀點相應(yīng)。

古代醫(yī)家大多從肝脾的角度辨證，《醫(yī)方考》指出：“瀉責(zé)之于脾，痛責(zé)之于肝，肝責(zé)之于實，脾責(zé)之于虛，脾虛肝實故令痛瀉。”道出肝郁脾虛是本病的重要病機，脾胃虛弱、肝失調(diào)達橫逆犯脾、脾失健運致清陽不升、濁陰不降從而腹痛泄瀉。綜上所言，伴焦慮抑郁的IBS-D病位在腸，與肝脾功能失調(diào)密切相關(guān)。

2 中醫(yī)藥治療

“腹痛”、“泄瀉”作為常見病，古代醫(yī)家對其認知和治療多有心得。同時，在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)上，中醫(yī)藥治療本病亦有進展。本文主要從藥物治療和非藥物治療兩個方面闡述。

2.1 藥物治療

2.1.1 中草藥 痛瀉要方是治療本病的經(jīng)典方劑，全方治以補脾勝濕止瀉，柔肝理氣止痛。姚思杰等[8]運用痛瀉要方與匹維溴銨對照，結(jié)果治療后觀察組有效率更高，SAS及SDS評分顯著低于對照組。孫大娟等[9]從“土中瀉木”角度出發(fā)，認為IBS-D發(fā)病主要責(zé)之肝脾，化裁痛瀉要方及四君子湯，自擬復(fù)方加味理腸飲治療，治以柔肝和木，健脾運土，佐以行氣散寒、解郁清熱，使脾健肝疏，腹痛瀉即止，焦慮抑郁情緒自解。賴金枚等[10]采用加味痛瀉要方治療伴焦慮抑郁狀態(tài)的IBS-D患者，結(jié)果示加味痛瀉要方能一定程度改善患者相關(guān)臨床癥狀?，F(xiàn)代網(wǎng)絡(luò)藥理學(xué)研究[11]提示痛瀉要方中有效成分可通過多種途徑降低內(nèi)臟高敏反應(yīng)，抗焦慮抑郁，改善腸道癥狀。張北華等[12]通過干預(yù)肝郁脾虛型IBS-D大鼠，得出大鼠內(nèi)臟敏感性較前顯著降低，焦慮抑郁行為改善，一系列的動物實驗及臨床研究可證實痛瀉要方對伴焦慮抑郁的IBS-D患者有較好的療效，值得推廣應(yīng)用。

抑肝散取方同為治療本病經(jīng)典方劑，劉亞麗等[13]指出本病病機為肝脾失調(diào)，脾虛濕盛，方用抑肝散，佐以抑肝健脾，理氣燥濕之藥，研究證實加味抑肝散對治療IBS-D合并焦慮抑郁患者療效顯著，無不良反應(yīng)。

“奔豚氣上沖胸，腹痛，往來寒熱，奔豚湯主之。”闡述其誘因與情志不遂有關(guān)，致使肝氣郁結(jié)，氣上沖胸，進而出現(xiàn)腹痛等癥狀。王志忠等[14]將伴有焦慮抑郁的IBS-D患分為奔豚湯聯(lián)合曲美布汀組及曲美布汀組，發(fā)現(xiàn)治療組有效率、HAMA評分降低程度優(yōu)于對照組。

現(xiàn)代醫(yī)者基于古方，結(jié)合自身的臨床經(jīng)驗辨證論治，自擬方劑亦取得了顯著的臨床療效。郭瑤瑤等[15]通過對比自擬健脾化濕調(diào)肝方與枯草桿菌二聯(lián)活菌腸溶膠囊聯(lián)合氟哌噻噸美利曲辛發(fā)現(xiàn)健脾化濕調(diào)肝方臨床療效更為顯著。周亨德[16]教授認為IBS-D患者發(fā)病常伴情志因素，脾為濕土，主運化受肝木制約，肝與脾不可分論，故在痛瀉要方的基礎(chǔ)上抑木扶土、肝脾同治。國醫(yī)大師周學(xué)文[17]從情志角度切入，認為脾虛濕盛，七情不暢是關(guān)鍵因素，“七情”是人體對外界環(huán)境變化的一種情感反應(yīng)，七情不暢則臟腑精氣陰陽失常而致泄瀉。從七情辨證，自擬復(fù)方石榴皮煎劑健脾理氣，澀腸止瀉，伴焦慮者輔以疏肝理氣、清心除煩，狀態(tài)抑郁者輔之補肺益氣、淡滲利濕。

2.1.2 中成藥 傳統(tǒng)方劑服用限制諸多，中成藥因其便捷易服，臨床療效相當(dāng)，更易被廣大患者接受，李紅波等[18]采用四磨湯口服液聯(lián)合西酞普蘭治療IBS-D合并焦慮抑郁，顯著改善患者的抑郁焦慮情緒及腹痛、腹脹等胃腸道癥狀。丁宇飛等[19]運用和胃化濕片聯(lián)合奧替溴銨治療IBS-D有效緩解不良情緒，胃腸道癥狀，降低復(fù)發(fā)率。

2.2 非藥物治療

2.2.1 針法 心神失調(diào)是導(dǎo)致IBS-D發(fā)生發(fā)展的重要因素，從中醫(yī)整體觀思維切入，心神失調(diào)中的“神”對五臟、情志具有平衡與統(tǒng)調(diào)的作用，故神不調(diào)氣，則氣機升降失常，脾胃運化失衡，清氣不上則瀉，氣滯則痛。故而采用調(diào)神陣法針刺調(diào)神要穴百會、神庭和本神治療本病。百會醒神安神、神庭開竅醒神、本神諸神之本，研究發(fā)現(xiàn)[20]調(diào)神針法可以降低5-HT水平調(diào)節(jié)腦-腸軸，緩解患者不良情緒。孫遠征等[21]采用“調(diào)神針法”聯(lián)合電針治療減輕患者抑郁情緒，改善腹痛、腹瀉等臨床癥狀，提高患者生活質(zhì)量。李書霖等[22]使用“調(diào)神法”有效緩解患者不適癥狀及焦慮情緒，這些研究結(jié)果說明了“調(diào)神法”在改善IBS-D患者胃腸道癥狀及緩解焦慮抑郁等情緒具有明顯的優(yōu)勢。

耿昊等[23]從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)角度探尋針刺療法機制，以海馬區(qū)為種子點探尋相關(guān)腦區(qū)差異，結(jié)果表明調(diào)神健脾針法可介導(dǎo)調(diào)節(jié)邊緣系統(tǒng)-新皮層相關(guān)腦區(qū)和大腦相關(guān)情緒調(diào)控區(qū)域的異常神經(jīng)活動，降低HAMA評分、內(nèi)臟高敏反應(yīng)，提高大便滿意度及生活質(zhì)量。俞蕾敏等[24]發(fā)現(xiàn)臍針可能通過調(diào)節(jié)相關(guān)腦腸肽分泌水平的機制改善IBS-D患者的臨床癥狀及緩解焦慮抑郁的情緒，療效與益生菌制劑相當(dāng)，但臍針簡便經(jīng)濟，疼痛感小，更易被患者接受。

2.2.2 灸法 灸法也是重要的中醫(yī)療法之一，治療IBS-D有其獨特優(yōu)勢。現(xiàn)代醫(yī)家發(fā)現(xiàn)“熱敏灸、督脈灸、隔鹽灸”等灸法有不錯的臨床療效，熱敏灸是一種推陳出新的灸法，臨床運用逐漸廣泛，王懿娜等[25]選取關(guān)元、天樞、命門等熱敏穴位激發(fā)透熱，達到調(diào)和肝脾，溫陽補腎，疏通腑氣的效果，對焦慮抑郁等亦有治療作用。黃海瓊等[26]運用督脈灸激發(fā)督脈之陽氣，調(diào)節(jié)情志，祛除腎髓之寒氣。陳茜等[27]將隔鹽灸配合針刺與馬來酸曲美布汀對比，針灸組有效率、療效明顯優(yōu)于對照組，針灸組HAMA、HAMD評分明顯降低，提示隔鹽灸聯(lián)合針刺治療伴焦慮抑郁的IBS-D患者療效顯著。

2.2.3 其他 賴雙玲等[28]通過“疏肝行氣，調(diào)神解郁”推拿法聯(lián)合西藥調(diào)節(jié)5-HT水平以調(diào)整胃腸道運動，緩解患者抑郁情緒。趙永超等[29]發(fā)現(xiàn)腸胃散貼敷聯(lián)合痛瀉安脾湯治療IBS-D不僅可以健脾勝濕，疏肝理氣，也可寧心安神。曹國武等[30]也證明了采用穴位貼敷聯(lián)合西藥治療可緩解臨床癥狀，調(diào)節(jié)腦腸軸功能，改善焦慮、抑郁情緒。李琳等[31]通過五音療法聯(lián)合痛瀉要方加味治療肝郁脾虛型IBS-D患者，癥候積分、情緒評分明顯優(yōu)于西藥組和中藥組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，說明了五音療法聯(lián)合痛瀉要方加味可使患者臨床癥狀改善、生活質(zhì)量提高、情緒障礙糾正。

3 小結(jié)

中醫(yī)基于整體思想辨證施治本病，療效顯著，復(fù)發(fā)率低，不良反應(yīng)少，安全性高，患者接受程度高等。本病的治療仍存在一定局限性，如無固定分型標(biāo)準，樣本量小，療程長短不一，主觀性較強等，缺乏多中心、大樣本的隨機雙盲試驗以及相關(guān)動物試驗等，臨床研究多見肝郁脾虛、脾腎陽虛兩種證型，其他證型較少涉及；動物實驗中如何精準把控疾病與證型、與焦慮抑郁的關(guān)聯(lián)；患者舌苔、脈象等觀察指標(biāo)如何建立相應(yīng)的動物模型等亟待解決，期待未來進一步探尋循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，建立規(guī)范、嚴謹?shù)牧餍胁W(xué)調(diào)查及臨床研究方案，同時完善動物模型相應(yīng)的評估標(biāo)準，盡可能接近實際的臨床表現(xiàn)，更好的診療本病。