孫銘燁，王 哲，劉 梅

(1.山東中醫(yī)藥大學(xué)，山東 濟(jì)南 250000；2.山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，山東 濟(jì)南 250000)

宮頸成熟是指妊娠期婦女在臨產(chǎn)前子宮頸的軟化、擴(kuò)張，及宮頸管縮短直至消失的一系列生理和結(jié)構(gòu)變化，利于臨產(chǎn)時(shí)有更好的順應(yīng)性，是陰道分娩順利進(jìn)行的關(guān)鍵，宮頸成熟與否對(duì)最終分娩方式的選擇有著舉足輕重的影響。隨著“三胎”政策的全面放開，剖宮產(chǎn)遠(yuǎn)期后遺癥的弊端逐漸凸顯，如：瘢痕子宮、子宮破裂、瘢痕妊娠等，大大影響“三胎”政策的實(shí)施落實(shí)，因此，為響應(yīng)政策號(hào)召，降低剖宮產(chǎn)率，王哲教授結(jié)合多年臨床經(jīng)驗(yàn)根據(jù)古代醫(yī)籍及現(xiàn)代藥理研究提出以脫花煎為基礎(chǔ)方加減打粉糊丸，選取神闕穴穴位貼敷以促宮頸成熟，預(yù)防難產(chǎn)，并取得顯著的臨床療效。

導(dǎo)師王哲教授在幾十年的臨床工作中積累了豐富的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，擅長中西醫(yī)結(jié)合治療產(chǎn)科各種合并癥、并發(fā)癥及婦科常見病、多發(fā)病、疑難雜癥，在妊娠病和產(chǎn)后病的中醫(yī)治療康復(fù)研究中取得獨(dú)到成果。

1 中醫(yī)對(duì)促宮頸成熟的認(rèn)識(shí)

促宮頸成熟在中國古代文獻(xiàn)中尚未見明確記載，但若臨產(chǎn)時(shí)產(chǎn)婦宮頸成熟度差可致難產(chǎn)，因此王教授將其歸為難產(chǎn)的范疇。難產(chǎn)為產(chǎn)科常見病及危重病，引起難產(chǎn)的原因繁多而復(fù)雜，《保產(chǎn)要旨》中將難產(chǎn)病因分為八類：“難產(chǎn)之故有八，有因子橫、子逆而難產(chǎn)者，有因胞水瀝干而難產(chǎn)者，有因女子矮小，或年長遣嫁交骨不開而難產(chǎn)者……有因體肥脂厚，平素逸而難產(chǎn)者，有因子壯大而難產(chǎn)者，有因氣虛不運(yùn)而難產(chǎn)者”，宮頸成熟度差可歸為其交骨不開及氣虛血滯而致難產(chǎn)者。

王教授認(rèn)為女性在妊娠晚期多表現(xiàn)為氣虛血滯的病理狀態(tài)，孕婦生產(chǎn)過程中宮頸成熟度差與胞宮瘀血阻滯相關(guān)。女性妊娠胎兒置于胞宮之中，其胎兒本阻滯母體氣血的運(yùn)行，加之婦女妊娠后多活動(dòng)減少，且產(chǎn)前多焦慮不安，導(dǎo)致氣血瘀滯進(jìn)一步加重。《婦人大全良方·產(chǎn)難門》中寫道：“婦人以血為主，惟氣順則血和，胎安則產(chǎn)順”強(qiáng)調(diào)氣血調(diào)和順暢是順產(chǎn)的關(guān)鍵，若氣機(jī)不暢，血行滯澀，則產(chǎn)門戶輸不利，艱澀難開。陳自明亦云：“血凝而不流暢，胎不轉(zhuǎn)動(dòng)，以致生理失宜，臨產(chǎn)必難，甚至悶絕”，孕期陰血下聚養(yǎng)胎，血脈虧虛，脈道滯澀難暢，胎兒又阻滯母體氣血運(yùn)行，兩者相加致瘀血阻滯胞宮，氣血澀滯，則產(chǎn)門閉塞難開，宮頸成熟度差，胎滯不行，終致難產(chǎn)，因此王教授認(rèn)為促宮頸成熟的關(guān)鍵在于一個(gè)“通”字，即用活血祛瘀，順氣催生之法，使宮口擴(kuò)張，胎兒下行，促使宮頸成熟，順利分娩。

2 促宮頸成熟與“治未病”

王教授認(rèn)為促宮頸成熟體現(xiàn)中醫(yī)核心思想“治未病”理念，《黃帝內(nèi)經(jīng)》云：“是故圣人不治已病治未病，不治已亂治未亂”強(qiáng)調(diào)“治未病”的重要性，臨產(chǎn)前預(yù)先采取措施促宮頸成熟，可有效預(yù)防臨產(chǎn)宮口未開及第一產(chǎn)程延長所致的難產(chǎn)。生產(chǎn)在古代于婦人而言，似在鬼門關(guān)徘徊，難產(chǎn)嚴(yán)重威脅母嬰生命安全，對(duì)于難產(chǎn)的預(yù)防調(diào)攝優(yōu)于待其發(fā)生而后治療，故而歷代醫(yī)家十分重視難產(chǎn)的預(yù)防。早在長沙馬王堆漢墓出土的《五十二病方》及《胎產(chǎn)書》中已有預(yù)防難產(chǎn)的方劑介紹。《醫(yī)宗金鑒·婦科心法要訣》、《醫(yī)學(xué)心悟》、《經(jīng)效產(chǎn)寶》等古代典籍皆設(shè)專篇論述對(duì)于難產(chǎn)的預(yù)防與治療，強(qiáng)調(diào)難產(chǎn)早預(yù)防對(duì)母嬰安全的重要性，宋代更是將“產(chǎn)難月”預(yù)服藥物作為預(yù)防難產(chǎn)的常規(guī)方法[1]。防重于治，醫(yī)之于未病之前，促宮頸成熟使陰道分娩順利進(jìn)行，減少難產(chǎn)發(fā)生，降低剖宮產(chǎn)率，是“治未病”的重要體現(xiàn)。

3 脫花煎加減促宮頸成熟

王教授勤研古書，選取脫花煎進(jìn)行加減(當(dāng)歸10 g，肉桂3 g，川芎2 g，牛膝2 g，車前子1.5 g，紅花1 g，益母草5 g，黃芪10 g上方為藥物比例)打粉糊丸制成神闕貼促宮頸成熟，脫花煎出自《景岳全書》：“脫花煎，凡臨盆將產(chǎn)者，宜先服此藥，催生最佳”又云：“所謂催生者，亦不過助其血?dú)舛麑?dǎo)之耳……凡催生之藥，無如脫花煎，少用肉桂五七分為最穩(wěn)最妙，”闡明脫花煎于臨產(chǎn)前預(yù)先服用，催生效果最佳，可助氣血運(yùn)行，因勢(shì)利導(dǎo)，促產(chǎn)門開放，引胎兒下行。王教授在原方基礎(chǔ)上又加用益母草、黃芪，方中當(dāng)歸為補(bǔ)血之圣藥，川芎為血中氣藥，并善治氣滯血瘀諸痛癥，兩藥配伍養(yǎng)血、活血與補(bǔ)血三者并舉，養(yǎng)血而不凝血，祛瘀而不傷血，且有止痛之效；肉桂溫通血脈，溫運(yùn)陽氣以助氣血生長，增強(qiáng)補(bǔ)氣行血之功且暖宮安胎；牛膝補(bǔ)益肝腎，逐瘀通經(jīng)，引血下行；車前子利水降泄，滑利下胎；紅花活血化瘀，催生下胎，益母草增強(qiáng)活血化瘀之功；黃芪補(bǔ)氣行滯，生津養(yǎng)血，補(bǔ)氣既可生血又能行血，血旺以潤澤產(chǎn)門，行血以助胎下行。全方調(diào)和氣血，活血化瘀，使產(chǎn)門松軟，胞胎下行，以達(dá)順產(chǎn)之效。

現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，當(dāng)歸-川芎藥對(duì)具有促進(jìn)造血的功效，且能明顯改善機(jī)體血瘀狀態(tài)下的血液流變學(xué)和凝血功能參數(shù)[2-3]。當(dāng)歸、川芎、益母草、牛膝、紅花均對(duì)子宮平滑肌有興奮作用，進(jìn)而加快宮縮，縮短臨產(chǎn)時(shí)間，并可加速宮頸膠原纖維斷裂、降解，使宮頸軟化，且可擴(kuò)張血管改善子宮及胎盤微循環(huán)[4-7]，川芎提取物川芎嗪可通過改善胎盤血液供應(yīng)而促進(jìn)宮內(nèi)發(fā)育遲緩胎兒生長[8]，可解釋應(yīng)用本方在促宮頸成熟催生的同時(shí)而不增加發(fā)生胎兒窘迫的風(fēng)險(xiǎn)。周意園等[9]研究加味脫花煎灌腸促妊娠晚期宮頸成熟的臨床療效，觀察組用加味脫花煎灌腸，對(duì)照組不做任何干預(yù)待產(chǎn)觀察，發(fā)現(xiàn)觀察組促宮頸成熟有效率達(dá)100%，且臨產(chǎn)時(shí)間觀察組(32.93±13.64)h明顯短于對(duì)照組(91.37±32.07)h，且不增加胎兒窘迫、產(chǎn)后出血等風(fēng)險(xiǎn)。綜上，應(yīng)用脫花煎加減可擴(kuò)張產(chǎn)門，軟化宮頸，引胎兒下行，有效促宮頸成熟，提高宮頸Bishop評(píng)分，縮短臨產(chǎn)時(shí)間，提高陰道分娩成功率。

4 神闕穴穴位貼敷

穴位貼敷集藥物、經(jīng)絡(luò)、穴位為一體，歷史悠久，臨床療效確切，是最為常用的中醫(yī)外治法，是目前國際上重點(diǎn)開發(fā)的給藥途徑[10]。最早見于《五十二病方》：“蚖… 以薊印其中顛”，即采用芥子泥貼敷于百會(huì)穴以療毒蛇。清·徐大椿曾言：“用膏藥貼之，閉塞其氣，使藥物成分從毛孔而入其腠理，通經(jīng)活絡(luò)，或提而出之，或攻而散之，較服藥尤為有力”，提出中藥穴位貼敷可直接透過皮膚腠理吸收，通過經(jīng)絡(luò)直達(dá)病所，起效較湯藥更為迅速?！巴庵沃凇眳菐煓C(jī)提出“以膏統(tǒng)治百病”的論述，把穴位貼敷治療范圍推及內(nèi)、外、婦、兒、皮膚、五官等科?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，穴位貼敷借助經(jīng)絡(luò)低阻通道起效顯著[11]，經(jīng)絡(luò)腧穴對(duì)藥物的理化刺激具有敏感性、放大性，整體調(diào)節(jié)性和藥物儲(chǔ)存性等特點(diǎn)[12]，且穴位貼敷不經(jīng)過肝臟首過效應(yīng)和胃腸滅活，在提高機(jī)體血藥濃度的同時(shí)避免藥物對(duì)肝臟及胃腸產(chǎn)生毒副反應(yīng)[13]，無損傷脾胃之弊，提高了藥物的生物利用度[10]。由于孕婦的特殊性，王教授認(rèn)為中藥穴位貼敷治療過程可控，可隨時(shí)取用拿下，無創(chuàng)安全性高，作用直接，經(jīng)濟(jì)有效，操作簡單，易于被患者接受，運(yùn)用穴位貼敷治療孕期疾病更是成為近幾年婦產(chǎn)科的研究熱點(diǎn)。

神闕穴，又名氣舍、命蒂等，神闕穴是經(jīng)絡(luò)之總樞，元?dú)鈪R聚之所，溝通聯(lián)絡(luò)五臟六腑，外用藥物置于神闕穴，能通過臍部的經(jīng)絡(luò)循行速達(dá)病所，作用于全身，為保健治病要穴。從解剖結(jié)構(gòu)講，神闕穴皮膚薄弱，其下無脂肪組織，且神經(jīng)血管豐富，利于藥物滲透吸收，快速發(fā)揮其治療作用，且臍窩呈凹形，似天然藥皿，最適宜盛藥，是故神闕穴是穴位貼敷常用穴位。任主胞胎，主調(diào)節(jié)月經(jīng)，妊養(yǎng)胎兒，任脈起于小腹內(nèi)胞宮，下出會(huì)陰毛部，經(jīng)陰阜，故神闕與胞宮聯(lián)系密切，且神闕穴與胞宮位置臨近，靠近腹腔和盆腔，通過刺激神闕穴可以調(diào)氣血，理胞宮，是婦產(chǎn)科外治經(jīng)產(chǎn)疾病最常用穴之一。溫寶林等[14]應(yīng)用中藥外貼神闕穴矯正胎兒臀位治療難產(chǎn)有效率達(dá)90%以上。王雅媛等[15]基于數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)分析其在古籍中的應(yīng)用發(fā)現(xiàn)：神闕穴可單穴治療難產(chǎn)，且難產(chǎn)為神闕穴主治的優(yōu)勢(shì)病癥。綜上，故王教授選取神闕穴貼敷促宮頸成熟。

5 典型病案

張某，女，31歲，G1，于2020年11月20日，因過期妊娠，入住待產(chǎn)，患者現(xiàn)孕42+1周，偶有腹部發(fā)緊感，不規(guī)律，無腰酸，無腹痛，無陰道流血，無產(chǎn)兆，當(dāng)日B超示：單胎晚孕，胎位：LOA，胎盤成熟度：II+級(jí)，羊水指數(shù)：11.7，胎兒臍血流S/D：2.6，RI：0.62。舌黯淡，苔薄白，脈滑澀，當(dāng)日11：26 宮頸Bishop評(píng)分：3分(宮口開大：1cm；宮頸管消退：30%；先露位置：-2；宮頸硬度：中；宮口位置：居中)，患者拒絕靜滴催產(chǎn)素及其他引產(chǎn)方案，經(jīng)患者及家屬同意，王教授給予神闕貼1次貼敷促宮頸成熟，11月21日9：18 宮頸Bishop評(píng)分：9分(宮口開大：3cm；宮頸管消退：60%；先露位置：0；宮頸硬度：軟；宮口位置：居中)，繼續(xù)予神闕貼一次，11月21日22：00 規(guī)律宮縮，宮頸Bishop評(píng)分：12分(宮口開大：5cm；宮頸管消退：100%；先露位置：+1；宮頸硬度：軟；宮口位置：居中)。于2020年11月22日04：48順產(chǎn)一足月女嬰，體重：3950 g，Apgar評(píng)分10分，第一產(chǎn)程6 h 12 min，第二產(chǎn)程36 min，產(chǎn)后宮縮良好，于3日后母女順利出院。

按：宮頸成熟是陰道分娩順利進(jìn)行的必要條件，目前臨床宮頸成熟度評(píng)估主要采用宮頸Bishop評(píng)分，通過宮頸Bishop評(píng)分可評(píng)估陰道試產(chǎn)成功率，滿分為13分，>9分均成功，7～9分成功率為80%，4～6分成功率為50%，≤3分均失敗。案例中孕婦孕42+1周為過期妊娠，過期妊娠(達(dá)到或超過42周)可引起難產(chǎn)、胎兒窘迫、胎糞吸入綜合癥等癥，還導(dǎo)致胎兒圍生期的發(fā)病率與死亡率升高，且患者內(nèi)檢宮頸Bishop評(píng)分3分，試產(chǎn)失敗率高，但患者拒絕催產(chǎn)素及其他引產(chǎn)方案，給予神闕貼1天后，宮頸Bishop評(píng)分顯著提高，貼敷第2天即順利生產(chǎn)，促宮頸成熟及催產(chǎn)效果顯著，且產(chǎn)程時(shí)間也明顯短于初產(chǎn)婦產(chǎn)程均值(初產(chǎn)婦，第一產(chǎn)程11～22 h，第二產(chǎn)程40～180 min)，神闕貼促宮頸成熟效果明顯，且可縮短產(chǎn)程時(shí)間，減小產(chǎn)婦痛苦。

6 小結(jié)

宮頸成熟是臨產(chǎn)發(fā)動(dòng)和產(chǎn)程順利進(jìn)展的先決條件，安全有效的促宮頸成熟方法，可預(yù)防難產(chǎn)，成為降低剖宮產(chǎn)率的突破口，而目前臨床上常用促宮頸成熟的方法均存在較多弊端，藥物性如催產(chǎn)素、前列腺素、米索前列醇等，增加產(chǎn)后出血、胎兒宮內(nèi)窘迫及子宮過度刺激的風(fēng)險(xiǎn)，且劑量不易把控，過程難以控制；非藥物性如COOK雙球囊、人工破膜等又增加了宮頸損傷及感染的風(fēng)險(xiǎn)，因此，探討一種接近自然分娩過程，安全可控，易于被患者所接受的促宮頸成熟方法勢(shì)在必行。祖國醫(yī)學(xué)對(duì)此亦進(jìn)行了數(shù)十年的研究探索，取得良多成果，從現(xiàn)有的中藥促宮頸成熟的報(bào)道來看，中藥的優(yōu)勢(shì)日趨明顯，療效頗佳。基于此現(xiàn)狀，王教授采用脫花煎加減打粉糊丸，活血化瘀，益氣下胎，藥物制作儲(chǔ)存方便，價(jià)格低廉，神闕穴穴位貼敷，藥物吸收率高，且神闕穴本身具有預(yù)防治療難產(chǎn)之效，過程安全可控，取用方便，操作簡單，且無創(chuàng)傷，無痛苦，患者普遍接受度高，目前在本科大量應(yīng)用，并取得顯著的臨床療效?？梢哉f，神闕貼是一種理想的促宮頸成熟和引產(chǎn)方法，可降低剖宮產(chǎn)率，響應(yīng)三胎政策的實(shí)施。