中心靜脈胸腔內(nèi)置管持續(xù)引流治療結(jié)核性胸腔積液的臨床效果

高飛 李樹旺 郭愛萍 程合瑞

[摘要] 目的 探討中心靜脈胸腔內(nèi)置管持續(xù)引流治療結(jié)核性胸腔積液的臨床效果。 方法 選取泰安市腫瘤防治院自2017年3月至2019年3月收治的結(jié)核性胸腔積液患者66例，根據(jù)治療方案分為對照組和觀察組，對照組24例在全身抗結(jié)核治療基礎(chǔ)上單純常規(guī)胸腔抽液，觀察組42例在全身結(jié)核治療基礎(chǔ)上給予中心靜脈胸腔內(nèi)置管持續(xù)引流治療。比較兩組患者治療臨床效果及不良反應(yīng)發(fā)生情況。 結(jié)果 觀察組患者治療后的總有效率為97.62%（41/42），明顯高于對照組的79.17%（19/24），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。觀察組的不良反應(yīng)總發(fā)生率為7.14%（3/42），顯著低于對照組的58.33%（14/24），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.001）。 結(jié)論 中心靜脈胸腔內(nèi)置管持續(xù)引流治療結(jié)核性胸腔積液創(chuàng)傷小，能徹底引流積液，臨床效果顯著，不良反應(yīng)發(fā)生率低，值得應(yīng)用和推廣。

[關(guān)鍵詞] 結(jié)核;胸腔積液;中心靜脈置管;持續(xù)引流

[中圖分類號] R561.3? ? ? ? ? [文獻標(biāo)識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2022）04-0083-03

[Abstract] Objective To investigate the clinical effect of continuous drainage of central venous intrathoracic catheter in the treatment of tuberculous pleural effusion. Methods A total of 66 cases of tuberculous pleural effusion were admitted to Tai′an City Tumor Prevention Hospital from March 2017 to March 2019 were selected， and they were divided into the control group and the observation group according to the treatment plan. The control group （n=24） was treated with single conventional pleural drainage on the basis of systemic anti-tuberculosis treatment， while the observation group （n=42） was treated with continuous drainage of central venous intrathoracic catheter on the basis of systemic anti-tuberculosis treatment. The clinical effects and adverse reactions of the two groups were observed and compared. Results The total effective rate in the observation group was 97.62% （41/42）， which was significantly higher than that of 79.17% （19/24） in the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. The total incidence of adverse reactions in the observation group was 7.14% （3/42）， which was significantly lower than that of 58.33%（14/24） in the control group， and the difference between groups was statistically significant （P<0.001）. Conclusion In the treatment of tuberculous pleural effusion， continuous drainage of central venous intrathoracic catheter is less invasive， can completely drain the effusion， and has a significant clinical effect and low incidence of adverse reactions. Therefore， it is worthy of application and promotion.

[Key words] Tuberculosis; Pleural effusion; Central venous indwelling catheter; Continuous drainage

結(jié)核病是威脅人類健康的慢性病之一，結(jié)核性胸腔積液是臨床常見的結(jié)核病。結(jié)核性胸腔積液是由于感染結(jié)核抗酸桿菌引起的慢性炎癥使胸膜腔內(nèi)液體積聚過多，為一種常見臨床疾病[1]，病理改變以胸膜充血、水腫、滲出、增生為主要表現(xiàn)。結(jié)核性胸膜炎患者胸腔積液中纖維素、纖維蛋白含量較高，在胸膜中沉積，使胸膜炎加重，抑制胸膜血管的通透性，導(dǎo)致胸膜增厚、包裹、粘連，患者出現(xiàn)呼吸困難及肺功能障礙[2]。在臨床中實施規(guī)范的抗結(jié)核治療，同時需盡快排凈胸腔積液，以解除肺臟血管壓迫，改善患者循環(huán)及呼吸功能，防止胸膜粘連、肥厚[3]。胸腔穿刺抽液是治療胸腔積液的傳統(tǒng)方法，反復(fù)抽液能減輕相關(guān)的臨床癥狀，但也引起相關(guān)并發(fā)癥[4-5]，中心靜脈導(dǎo)管導(dǎo)絲頭端柔軟易曲，引流管質(zhì)地柔軟、富有彈性、管徑細(xì)小、組織相容性佳等優(yōu)點，操作簡單、用時短，對肺及胸膜組織創(chuàng)傷小，本研究探討中心靜脈胸腔內(nèi)置管持續(xù)引流治療結(jié)核性胸腔積液的臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取泰安市腫瘤防治院自2017年3月至2019年3月收治的結(jié)核性胸腔積液患者66例，根據(jù)臨床癥狀，經(jīng)胸片、胸部CT檢查、B超檢查、痰涂片結(jié)核分枝桿菌陽性、胸腔積液涂片檢查結(jié)核分枝桿菌陽性及PDD試驗陽性確診為結(jié)核性胸腔積液。根據(jù)治療方案分為觀察組42例，男29例，女13例，平均年齡（35.5±5.5）歲;對照組24例，男16例，女8例，平均年齡（33.4±5.6）歲。兩組臨床資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①依據(jù)中華人民共和國衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《WS288-2017肺結(jié)核診斷》[6]均獲得確診;②具備肺結(jié)核影像學(xué)表現(xiàn)特征及痰圖片找到結(jié)核分枝桿菌;③具備肺結(jié)核影像學(xué)表現(xiàn)特征、結(jié)核病臨床癥狀及PPD皮膚試驗中度或強陽性;④具有發(fā)熱且肺部明顯炎癥病灶的胸腔積液，尤其中大量積液，積液為滲出液;⑤具備胸腔積液為滲出液、腺苷脫氨酶升高>45 U/L，同時具備免疫學(xué)檢查陽性結(jié)果，如PPD、結(jié)核抗體、T-SPOT三者之中任一陽性者，可診斷為結(jié)核性胸膜炎。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有心腦血管疾病，肝、腎功能不全者;②伴有凝血功能障礙、免疫功能障礙者;③伴有全身感染及惡性腫瘤者等。

1.2 方法

1.2.1 對照組 給予口服抗結(jié)核藥物治療（2HRZE/10HRE）方案，異煙肼（沈陽紅旗制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H21022350，政府提供，免費藥物，批號1601201，規(guī)格：0.1 g×100片;山西云鵬制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字14020770，批號Q180205，規(guī)格：0.1 g×100片）0.4 qd，吡嗪酰胺（沈陽紅旗制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H21022352，政府提供，免費藥物，批號170141;廣大華南藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H44020761，批號180204，規(guī)格：0.25 g×100片）0.75 bid，乙胺丁醇（沈陽紅旗制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H21022349，政府提供，免費藥物，批號1608221，規(guī)格：0.25 g×100片;廣大華南藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H44020758，批號1711132，規(guī)格：0.25 g×100片）0.75 qd，此3種藥物飯后30 min服用，利福平膠囊（沈陽紅旗制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H21021905，政府提供，免費藥物，批號J2517011;四川制藥制劑有限公司，國藥準(zhǔn)字H51022396，批號180304，規(guī)格：0.15 g×100片）0.45 qd晨間空腹或晚餐后2 h頓服（消瘦者按公斤體重計算用藥量），服用2個月。2個月后異煙肼0.4 qd，乙胺丁醇0.75 qd，利福平膠囊0.45 qd服用10個月，療程12個月。對照組在抗結(jié)核治療的同時給予積極抽液，在超聲定位或超聲引導(dǎo)下取患側(cè)腋后線7～9肋間作為穿刺點，抽液2～3次/周，直至胸液難以抽出或B超顯示無積液為止。

1.2.2 觀察組? 抗癆治療方案同對照組，與患者及家屬簽署知情協(xié)議書與創(chuàng)傷協(xié)議書，向其說明目的及注意事項，消除患者心理壓力，協(xié)助患者取端坐位，最好讓患者反坐在椅子上，胸部靠在椅子背上或用凳子坐在床尾胸部靠在床尾的床擋上以產(chǎn)生安全感。經(jīng)B超檢查，超聲定位確定穿刺點，常規(guī)消毒鋪洞巾，2%利多卡因（河北天成藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H13022313，批號17201223103，規(guī)格：5 ml∶0.1 g）局部浸潤麻醉，垂直進針，穿刺成功后，插入套管針，連接引流管，用3M透明敷貼固定導(dǎo)管，遠(yuǎn)端接一次性引流袋，每次引流量不超過1000 ml[7]，或根據(jù)情況控制引流速度及引流量，過快、過多放液使胸腔壓力驟降以免引起肺水腫，在引流過程中注意觀察患者脈搏、血壓。若胸水引流不暢，可用生理鹽水（山東華魯制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20163201，批號C171062，規(guī)格：10 ml∶90 mg）20 ml沖洗靜脈導(dǎo)管，如胸水有包裹或纖維分格存在，可經(jīng)導(dǎo)管注入尿激酶（武漢人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H42021792，批號22621002-2，規(guī)格：10萬U/瓶）10萬U，閉管12 h后再次引流，直至胸水24 h引流小于50 ml。

結(jié)核性胸膜炎患者胸腔積液中、大量及胸腔積液增長迅速，高燒不退、憋氣癥狀較重者，抗結(jié)核治療和抽液治療難控制者應(yīng)同時應(yīng)用潑尼松治療[8]，給予醋酸潑尼松（山東新華制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H37020647，批號2008230，規(guī)格：5 mg×100片）治療，早晚各一次，10 mg/次，或每天1次，早晨20 mg頓服，飯后服用。當(dāng)體溫下降、胸腔積液減少或吸收，應(yīng)逐漸減量，停藥速度不宜過快。糖皮質(zhì)激素治療結(jié)核性胸腔積液，有助于減少纖維蛋白滲出;具有抗炎及抗過敏功效，減少胸液滲出，促使胸腔積液吸收，減輕結(jié)核中毒癥狀和防止胸膜肥厚、粘連[9]。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

（1）療效判定標(biāo)準(zhǔn)：①顯效：胸腔積液完全消失，臨床癥狀完全消失，無胸膜肥厚粘連;②有效：胸腔積液消失，有胸膜肥厚粘連，肺功能改善，臨床癥狀好轉(zhuǎn);③無效：胸腔積液消失后再次出現(xiàn)，或胸腔積液尚未完全消失，形成包裹性積液[10]，肺功能無改善或減退，臨床癥狀稍緩解?？傆行?（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%[11]。（2）比較兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況，包括不能耐受、胸膜反應(yīng)、氣胸、出血、胸膜增厚粘連。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料以[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床治療效果比較

觀察組患者治療總有效率為97.62%（41/42），顯著高于對照組的79.17%（19/24），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=7.240，P=0.027<0.05）。見表1。

2.2 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較

觀察組的不良反應(yīng)總發(fā)生率為7.14%（3/42），顯著低于對照組的58.33%（14/24），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=20.930，P<0.001）。見表2。

3 討論

由于我國人口數(shù)量增多，人口密集，人群聚集性較多，結(jié)核病發(fā)病率逐年增加，已經(jīng)成為一個不可回避的公共衛(wèi)生問題[12-13]，其結(jié)核性胸膜炎發(fā)病率也隨之較高[14]?；颊甙l(fā)病后胸膜的毛細(xì)血管內(nèi)靜水壓增高，使胸膜通透性增高，壁層胸膜淋巴回流發(fā)生障礙，重吸收減少，導(dǎo)致胸腔內(nèi)滲出液體[15]。胸腔積液中含有大量的纖維蛋白，沉著于胸膜的壁層。該病初期沒有明顯癥狀，部分患者確診時病情已經(jīng)出現(xiàn)進展，或由于治療療程不足，沒有及時處理出現(xiàn)的胸腔積液，導(dǎo)致分房、胸水包裹情況出現(xiàn)，明顯增加臨床治療難度，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[16]。胸腔穿刺抽取積液的方法對于結(jié)核性胸腔積液有一定的效果，但是仍然存在許多不足及風(fēng)險，需要多次穿刺，增加氣胸、出血、胸膜反應(yīng)等并發(fā)癥，患者不能耐受，增加患者的痛苦，并加重其經(jīng)濟負(fù)擔(dān)[17]。中心靜脈導(dǎo)管胸腔閉式引流是通過胸腔植入導(dǎo)管重新建立了胸腔負(fù)壓，連續(xù)引流，保障肺膨脹加速，實現(xiàn)治療預(yù)期效果[18]。只需進行單次有創(chuàng)操作，用時短，不受體位限制，特點是流管偏細(xì)，無需做皮膚切口，損傷小[19]，不會造成較大損傷，容易調(diào)節(jié)引流速度，慢速引流能夠有效降低胸膜反應(yīng)、氣胸、出血的發(fā)生率，患者感覺較為舒服，更愿意主動配合治療[20-21]，患者可自由活動，改變體位時不引起疼痛，不影響引流效果。

本研究中觀察組給予中心靜脈胸腔內(nèi)置管持續(xù)引流，對照組在確定穿刺點后給予常規(guī)的胸腔穿刺抽液，治療后，觀察組總有效率為97.62%（41/42），明顯高于對照組的79.17%（19/24），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。觀察組的不良反應(yīng)總發(fā)生率為7.14%（3/42），顯著低于對照組的58.33%（14/24），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.001）。此研究證明中心靜脈胸腔內(nèi)置管持續(xù)引流治療結(jié)核性胸腔積液具有較高的應(yīng)用價值，能夠促進積液消失，增強治療效果，不良反應(yīng)發(fā)生率低，損傷小，安全可靠，值得在臨床中應(yīng)用推廣。

[參考文獻]

[1] 姚冉，吳開懷.胸腔內(nèi)注射尿激酶聯(lián)合中心靜脈導(dǎo)管引流治療結(jié)核性胸腔積液的效果觀察[J].現(xiàn)代實用醫(yī)學(xué)，2021，33（1）：119-121.

[2] 崔俊偉，王永亮，蔡瑞艷，等. 中心靜脈導(dǎo)管胸腔閉式引流聯(lián)合超聲引導(dǎo)靶位給藥治療結(jié)核性胸膜炎療效觀察[J]. 新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2018，35（5）：400-403.

[3] 胡云衢，張凱，雷華君，等. 中心靜脈導(dǎo)管引流聯(lián)合異煙肼及甲強龍胸腔內(nèi)注射治療結(jié)核滲出性胸膜炎的療效[J]. 武警醫(yī)學(xué)，2018，29（3）：301-303.

[4] 程冬明，任彩霞，郭光偉，等. 兩種不同引流方法治療胸腔積液的療效分析[J]. 中國藥物與臨床，2019，19（10）：1678-1680.

[5] Petrella F，Maisonneuve P，Borri A，et al. Pleural cathetersafter thoracoscopic treatment of malignant pleural effusion：A randomized comparative study on quality of life[J].J Thorac Dis，2018，10（5）：2999-3004.

[6] 高孟秋.《WS288-2017肺結(jié)核診斷》新標(biāo)準(zhǔn)中關(guān)于臨床診斷患者判定的解析[J].中國防癆雜志，2018，40（3）：243-246.

[7] 劉妮娜，鄒家柳. 觀察胸腔內(nèi)注射尿激酶聯(lián)合中心靜脈導(dǎo)管引流治療結(jié)核性胸腔積液的臨床效果[J]. 中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2018，12（19）：19-21.

[8] 劉琳. 35例妊娠期結(jié)核性胸膜炎患者臨床診療結(jié)果分析[J]. 中國防癆雜志，2020，42（7）：731-736.

[9] 王傳才，廖開福，鄺光志，等. 胸腔鏡粘連松解術(shù)聯(lián)合糖皮質(zhì)激素對包裹性結(jié)核性胸膜炎早期干預(yù)療效臨床研究[J]. 當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2018，24（21）：99-101.

[10] 張艷麗，武麗，張貴賢，等.胸腔閉式引流治療結(jié)核性胸膜炎的臨床療效[J].貴州醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2018，43（9）：1105-1108，1113.

[11] 廖信輝，劉曉妮，鐘斌，等.中心靜脈導(dǎo)管胸腔閉式引流治療有分隔的結(jié)核性胸膜炎療效觀察研究[J].中國當(dāng)代醫(yī)藥，2020，27（13）：35-36.

[12] 欒念旭，王毅，劉菁，等.內(nèi)科胸腔鏡下氬氣刀聯(lián)合尿激酶注入治療結(jié)核性包裹性胸腔積液的療效觀察[J].中國醫(yī)師雜志，2018，20（11）：1727-1729.

[13] Kaczmarek M，Lagiedo M，Masztalerz A，et al.Concentrations of SPA and HSP70 are associated with polarization of macrophages inpleural effusions of non small cell lung cancer[J].Immunobiology，2018，223（2）：200-209.

[14] 楊寅，郎雅珍.中心靜脈導(dǎo)管引流加尿激酶胸腔內(nèi)注射治療結(jié)核性胸腔積液的療效觀察[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生，2018，6（16）：107-108.

[15] 嚴(yán)文，孫曉方，岳英，等.早期胸腔置管對結(jié)核性胸膜炎患者的治療效果[J].檢驗醫(yī)學(xué)與臨床，2020，17（9）：1258-1259.

[16] 唐毓宜，韋慶，韋真.內(nèi)科胸腔鏡聯(lián)合尿激酶治療結(jié)核性包裹性胸腔積液患者療效分析[J].內(nèi)科，2019，14（6）：745-747.

[17] 黃華，張中，姜欣，等.中心靜脈導(dǎo)管引流聯(lián)合尿激酶胸腔注入治療結(jié)核性包裹性胸腔積液的效果分析[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2020，17（26）：1-4.

[18] 李艷芬.優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)在結(jié)核性包裹性胸腔積液治療中效果分析[J].安徽衛(wèi)生職業(yè)技術(shù)學(xué)院學(xué)報，2020，19（1）：63-64.

[19] 鐘紅紅，趙麗青，孫麗娟.中心靜脈導(dǎo)管胸腔置管治療結(jié)核性包裹性胸腔積液療效觀察[J].中華保健醫(yī)學(xué)雜志，2020，22（2）：207-208.

[20] 張廣花，張雪.胸腔置管聯(lián)合尿激酶在結(jié)核性胸膜炎患者中的療效觀察[J].泰山醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2019，40（12）：965-966.

[21] 陳炎城.胸腔內(nèi)注射尿激酶治療結(jié)核性胸膜炎臨床效果及作用機制初探[J].中國醫(yī)藥科學(xué)，2019，9（15）：216-218，224.

（收稿日期：2021-04-29）