劉平慶 朱大慶 賴海斌 黃賢平 袁雄輝

[摘要] 目的 分析胸腔積液和外周血結(jié)核感染T細胞斑點試驗（T-SPOT.TB）對結(jié)核性胸膜炎患者的診斷效果。方法 選取2019年9月至2020年9月贛州市第五人民醫(yī)院結(jié)核性胸膜炎患者50例為觀察組，另選非結(jié)核伴胸腔積液患者50例為對照組，均行胸腔積液與外周血T-SPOT.TB檢測，對比觀察檢測陽性率。結(jié)果 觀察組患者胸腔積液檢測陽性率為100.00%，高于對照組的10.00%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）;觀察組患者外周血檢測陽性率為90.00%，高于對照組的12.00%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）;結(jié)核性胸膜炎采用胸腔積液T-SPOT.TB檢測準確度為100.00%，明顯高于外周血T-SPOT.TB檢測的90.00%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 結(jié)核性胸膜炎診斷中，與外周血T-SPOT.TB檢測相比，胸腔積液T-SPOT.TB檢測準確度更高，有助于提升疾病檢出率并有效鑒別非結(jié)核伴胸腔積液。

[關(guān)鍵詞] 胸腔積液;外周血T-SPOT.TB;結(jié)核性胸膜炎;胸膜活檢

[中圖分類號] R392? ? ? ? ? [文獻標識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2022）04-0108-04

[Abstract] Objective To analyze the diagnostic effect of pleural effusion and peripheral blood tuberculosis infection T-cell spot test（T-SPOT.TB）on patients with tuberculous pleurisy. Methods A total of 50 patients with tuberculous pleurisy in the hospital from September 2019 to September 2020 were selected as the observation group， and 50 patients with non-tuberculous pleural effusion were selected as the control group. Both pleural effusion and peripheral blood T-SPOT.TB tests were performed in the two groups and the positive rates of the tests were compared. Results The positive rate of pleural effusion test was 100.00% in the observation group higher than that of 10.00% in the control group， and the difference in the two groups was significant（P<0.01）. The positive rate of peripheral blood test was 90.00% in the observation group higher than that of 12.00% in the control group， and the difference in the two groups was significant（P<0.01）. The accuracy to test tuberculous pleurisy with pleural effusion T-SPOT.TB was 100.00%， while the accuracy to test tuberculous pleurisy with pleural effusion T-SPOT.TB was 90.00%， and the difference in the two groups was significant（P<0.05）. Conclusion In the diagnosis of tuberculous pleurisy， the accuracy of pleural effusion T-SPOT.TB test was higher than that of peripheral blood T-SPOT.TB test， which can help to improve the detection rate of disease and effectively identify non-tuberculous pleural effusion.

[Key words] Pleural effusion; Peripheral blood T-SPOT.TB; Tuberculous pleurisy; Pleural biopsy

對于結(jié)核性胸膜炎的臨床診斷，主要參考影像學(xué)檢查與病史及胸腔積液常規(guī)檢查等結(jié)果[1]。另外，對于早期結(jié)核性胸膜炎患者可采用藥物治療方案。為實現(xiàn)早期治療，其前提是持續(xù)提升疾病早期確診率。但存在的問題是檢出率不高，尤其在惡性積液鑒別中難度較高。而后期發(fā)現(xiàn)的結(jié)核感染T細胞斑點試驗（Oxford Immunote Ltd，T-SPOT.TB）被認為有助于提升結(jié)核性胸膜炎診斷精準性[2]。本研究通過對結(jié)核性胸膜炎與非結(jié)核伴胸腔積液患者對比觀察，分析胸腔積液和外周血T-SPOT.TB在疾病診斷中的應(yīng)用價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

選取2019年9月至2020年9月贛州市第五人民醫(yī)院結(jié)核性胸膜炎患者50例為觀察組，另選擇非結(jié)核伴胸腔積液患者50例為對照組。對照組男29例，女21例;年齡30～71歲，平均（56.25±4.18）歲。觀察組男28例，女22例;年齡29～71歲，平均（57.04±4.23）歲。納入標準：①均行胸腔積液與外周血T-SPOT.TB檢測;②簽署知情同意書;③獲取醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準。排除標準：①存在腫瘤性疾病;②存在免疫功能障礙。兩組患者的性別與年齡比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2方法

1.2.1胸腔積液T-SPOT.TB檢測? 采集新鮮胸腔積液25 ml，采集淋巴細胞分離液行胸腔積液單個核細胞分離。應(yīng)用磷酸鹽緩沖溶液洗滌離心細胞2～3次，顯微鏡下完成細胞計數(shù)。應(yīng)用無血清1640培養(yǎng)基調(diào)整細胞水平3×105/ml。

1.2.2外周血T-SPOT.TB檢測? ?采集患者靜脈血5 ml，置于肝素抗凝管中，充分混勻后送檢。外周血中單個核細胞分離、采集、計算同胸腔積液T-SPOT.TB檢測。

1.3觀察指標

統(tǒng)計胸腔積液T-SPOT.TB檢測結(jié)果及診斷準確度，特異度=真陰性/（真陰性+假陽性）×100%;敏感度=真陽性/（真陽性+假陰性）×100%。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)處理，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組患者胸腔積液T-SPOT.TB檢測結(jié)果比較

觀察組患者胸腔積液檢測陽性率為100.00%，高于對照組的10.00%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）。見表1。

2.2兩組患者外周血T-SPOT.TB檢測結(jié)果比較

觀察組患者外周血檢測陽性率為90.00%，高于對照組的12.00%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）。見表2。

2.3胸腔積液與外周血T-SPOT.TB診斷結(jié)核性胸膜炎效果比較

結(jié)核性胸膜炎采用胸腔積液T-SPOT.TB檢測準確度為100.00%，明顯高于外周血T-SPOT.TB檢測的90.00%， 差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

2.4兩組患者檢測敏感度與特異度比較

觀察組診斷敏感度為90.00%，特異度為94.00%，對照組診斷敏感度為88.00%，特異度為92.00%。見圖1。

3 討論

多數(shù)結(jié)核性胸膜炎為急性發(fā)作，以全身中毒癥狀與胸腔積液所引發(fā)的局部癥狀為主[3]。其中結(jié)核性中毒癥狀常見為發(fā)熱、畏寒以及乏力等。局部癥狀可表現(xiàn)為胸部疼痛、呼吸困難以及干咳等[4]。胸部疼痛主要出現(xiàn)在胸廓呼吸運動幅度最大的腋前線或腋后線下方，在深呼吸或咳嗽時，疼痛程度有所加重[5]。在胸腔內(nèi)積液增多下，數(shù)天后胸痛程度可有所緩解或消失[6]。胸腔積液對于胸膜的刺激可引發(fā)反射性干咳，尤其在體位變化時咳嗽癥狀表現(xiàn)明顯[7]。而體征、積液量以及積聚部位存在密切關(guān)聯(lián)，若胸腔內(nèi)積液較少，則胸部體征不明顯。關(guān)于結(jié)核性胸膜炎的發(fā)病機制，在機體健康狀態(tài)下，臟層與壁層胸膜表層存在較薄液體，具有潤滑作用。胸液循環(huán)在壁層與臟層體循環(huán)血管進入到胸膜腔，后在壁層胸膜的淋巴管微孔通過淋巴管回吸收。胸腔膜形狀與壓力在呼吸運動下隨之變化，胸腔內(nèi)液體形成與吸收處于動態(tài)平衡狀態(tài)。結(jié)核分枝桿菌可通過直接蔓延或血行播散等途徑侵犯胸膜。而結(jié)核性胸膜炎的根本原因是細菌性胸膜炎。胸膜受到結(jié)核桿菌感染后，可出現(xiàn)針對抗原成分的遲發(fā)性變態(tài)反應(yīng)，免疫調(diào)節(jié)細胞聚集在胸膜腔中，且分泌多種類型細胞因子。在此狀態(tài)下導(dǎo)致效應(yīng)細胞活化，在吞噬與殺菌作用下，控制病原菌，或直接發(fā)揮出殺滅效果。結(jié)核菌對于胸膜的直接侵襲，導(dǎo)致菌體抗原進入胸腔激發(fā)機體，通過復(fù)雜細胞因子網(wǎng)絡(luò)形成免疫反應(yīng)，為結(jié)核性胸膜炎的主要發(fā)病機制。

患有結(jié)核性胸膜炎可導(dǎo)致機體胸腔部位受到損傷，進一步影響到功能性[8]。對癥治療后基本可以達到痊愈效果。比較常見的治療方式為胸腔穿刺抽液治療，適合應(yīng)用在胸腔內(nèi)出現(xiàn)積液患者中[9]。若疾病發(fā)展到一定程度則可造成胸腔積液，抽液治療為常用對癥治療手段[10]。關(guān)于結(jié)核性胸膜炎的臨床診斷當前在疾病早期確診方面還存在一定難度，而若確診時疾病已經(jīng)發(fā)展至中晚期則可增加治療難度，同時影響到愈后[11]。除此之外與非結(jié)核性胸腔積液等疾病，還可能出現(xiàn)誤診情況，也可影響早期有效治療[12]。在疾病診斷過程中，主要參考患者臨床表現(xiàn)與影像學(xué)檢查結(jié)果，以及胸腔積液常規(guī)生化檢查結(jié)果等[13]。

在結(jié)核性胸膜炎臨床診斷中，痰液檢查為基礎(chǔ)檢查項目。以往臨床認為，不存在肺實質(zhì)病變的單純結(jié)核性胸膜炎患者無痰，為此不具有傳染性。針對無法行有創(chuàng)檢查，包括胸膜活檢或胸腔鏡下，痰液培養(yǎng)可發(fā)揮出重要作用。近年來分子生物學(xué)方法逐漸成為診斷結(jié)核性胸膜炎的發(fā)展趨勢，而細胞因子γ-干擾素（IFN-γ）在疾病診斷中的應(yīng)用屬于研究熱點方向。IFN-γ也被稱之為免疫干擾素，是具有抗病毒與抗腫瘤等作用的細胞因子。通過活化的T細胞與NK細胞而產(chǎn)生，可有效調(diào)節(jié)機體免疫功能，能夠促進CD4+Th細胞向Th1細胞極化，刺激IL-2等細胞因子水平上升，進而發(fā)揮出活化免疫系統(tǒng)作用。IFN-γ被認為是機體免疫功能與清除體內(nèi)病原體功能得以發(fā)揮的重要基礎(chǔ)。除此之外，IFN-γ還可激活巨噬細胞，強化其對結(jié)核桿菌殺菌作用，抑制結(jié)核分枝桿菌生長，達到提升機體抗結(jié)核免疫效果。結(jié)核性胸腔積液以淋巴細胞為主，借助于T細胞可發(fā)揮細胞免疫作用。受到結(jié)核分枝桿菌刺激，可產(chǎn)生高濃度IFN-γ，可影響抗結(jié)核桿菌防御機制。結(jié)核性胸膜炎發(fā)生后，T細胞在結(jié)核抗原刺激下，可導(dǎo)致胸腔積液中CD4+T細胞數(shù)量增長。此細胞屬于細胞因子IFN-γ的主要來源，為此，胸腔積液中常規(guī)可檢測出IFN-γ含量的異常變化。除對結(jié)核性胸膜炎的常規(guī)診斷之外，IFN-γ對于胸腔積液的良惡性鑒別也具有重要意義。結(jié)核性胸腔積液中IFN-γ的高水平表達，其實質(zhì)是T淋巴細胞尤其是CD4細胞在分枝桿菌刺激下產(chǎn)生。癌性胸腔積液中IFN-γ水平相對較低，其原因可能為惡性腫瘤患者機體免疫，具有代表性的胃細胞免疫功能低下。有關(guān)報道顯示，將IFN-γ<60 pg/ml作為標準，診斷惡性胸腔積液敏感度可超過91%，特異度可超過95%。證實IFN-γ在結(jié)核性胸膜炎鑒別診斷中可發(fā)揮出重要價值，可作為良惡性胸腔積液判斷關(guān)鍵性參考指標。

現(xiàn)代臨床中將結(jié)核病的細菌學(xué)診斷陽性作為結(jié)核診斷的黃金標準，但其檢測陽性率偏低[14]。雖然胸腔鏡下胸膜活檢陽性率較高，但基于其有創(chuàng)性也較難作為常規(guī)檢查方式推廣應(yīng)用。γ-干擾素釋放試驗是后期所出現(xiàn)的結(jié)核感染疾病免疫學(xué)診斷方法。其中結(jié)核分枝桿菌早期分泌性抗原靶6（early secretory antigenic target 6，ESAT6）、培養(yǎng)濾液蛋白10（culture filtrate protein 10，CFP10）抗原是結(jié)核桿菌獨有的，在其他非結(jié)核分枝桿菌與卡介苗中并不存在，為此認為此項試驗的敏感度及特異度較高，同時還具有重復(fù)性好及速度上的優(yōu)勢[15]。結(jié)核感染T細胞斑點試驗借助于酶聯(lián)免疫斑點試驗技術(shù)檢測在結(jié)核分枝桿菌特異抗原刺激下，釋放γ-干擾素效應(yīng)T細胞數(shù)量，后通過二抗結(jié)核與酶及底物反應(yīng)顯色原理形成斑點，借助于斑點數(shù)量顯示結(jié)核特異性T細胞數(shù)量。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者胸腔積液檢測陽性率為100.00%，高于對照組的10.00% 差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）;觀察組患者外周血檢測陽性率為90.00%，高于對照組的12.00%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01），表明結(jié)核感染T細胞斑點試驗可輔助對結(jié)核性胸膜炎與非結(jié)核性胸腔積液進行鑒別。另外，結(jié)核性胸膜炎采用胸腔積液T-SPOT.TB檢測準確度為100.00%，外周血T-SPOT.TB檢測準確度為90.00%，組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。此結(jié)果進一步證實了在結(jié)核性胸膜炎診斷中，胸腔積液T-SPOT.TB檢測能夠為臨床診斷提供更為可靠的依據(jù)。

在結(jié)核分枝桿菌侵犯到機體后，部分患者基于自身抵抗力較差或結(jié)核菌毒性較強而出現(xiàn)結(jié)核表現(xiàn)，同時也有部分患者處在無癥狀潛伏感染狀態(tài)。在后者狀態(tài)下，基于獲得性免疫限制結(jié)核分枝桿菌入侵，但無法達到徹底清除的效果。在吞噬結(jié)核分枝桿菌巨噬細胞后背纖維包裹形成肉芽腫。在此情況下，潛伏感染者機體內(nèi)可長時間存在結(jié)核分枝桿菌活菌，若機體免疫力下降則可導(dǎo)致結(jié)核復(fù)發(fā)。雖然在結(jié)核分枝桿菌入侵機體后可表現(xiàn)為兩種狀態(tài)，但活動性結(jié)核病或結(jié)核潛伏感染期，均能夠基于對機體刺激形成致敏T淋巴細胞。在應(yīng)用外源性特異性抗原刺激外周血液中單個核細胞時，可快速形成效應(yīng)T細胞?；诖耍J為外周血T-SPOT.TB試驗檢測無法有效鑒別結(jié)核潛伏感染或活動性結(jié)核病，致使其在疾病診斷中的應(yīng)用受到限制。對比之下，胸腔積液T-SPOT.TB試驗的特異度相對較高，應(yīng)用價值也隨之提升。此項試驗不會受到患者年齡與營養(yǎng)狀態(tài)等因素的干擾，但其敏感度可基于結(jié)核病史而受到一定影響。

綜上所述，結(jié)核性胸膜炎診斷中，與外周血T-SPOT.TB檢測相比，胸腔積液T-SPOT.TB檢測準確度更高，有助于提升疾病檢出率并有效鑒別非結(jié)核伴胸腔積液。

[參考文獻]

[1] 金靈肖，金妙玲，茅佳梁，等.胸水結(jié)核感染T細胞斑點試驗聯(lián)合腺苷脫氨酶在結(jié)核性胸膜炎診斷中的價值[J].國際流行病學(xué)傳染病學(xué)雜志，2020，47（6）：497-500.

[2] 周鵬飛，廖少鳳，仲華.胸腔積液γ-干擾素釋放試驗聯(lián)合抑制性細胞因子檢測在結(jié)核性胸膜炎鑒別診斷中的價值[J].安徽醫(yī)學(xué)，2019，40（10）：90-93.

[3] 方圓，趙峰，陳佩，等.胸腔積液結(jié)核分枝桿菌感染T細胞檢測對結(jié)核性胸膜炎的診斷價值研究[J].陜西醫(yī)學(xué)雜志，2020，49（12）：147-149，153.

[4] 王震，牛騰騰，趙含信，等.結(jié)核感染T細胞斑點試驗聯(lián)合腺苷脫氨酶在結(jié)核性胸膜炎中的診斷價值[J].實用醫(yī)學(xué)雜志，2019，35（7）：148-152.

[5] 征玉琪，周婭婭，張建初.胸腔積液及外周血T-SPOT.TB檢測對結(jié)核性胸腔積液診斷價值的Meta分析[J].華中科技大學(xué)學(xué)報（醫(yī)學(xué)版），2019，48（3）：93-99.

[6] 羅文昭，韋慶，唐毓宜，等.胸腔積液γ-干擾素釋放試驗對老年結(jié)核性胸膜炎診斷及預(yù)后預(yù)測價值[J].臨床誤診誤治，2020，33（8）：68-74.

[7] 劉德平，劉黎，陳慧冬，等.外周血T-SPOT.TB檢測結(jié)核TAM受體水平在痰涂片陰性肺結(jié)核的診斷價值[J].實用醫(yī)學(xué)雜志，2019，35（12）：1880-1883.

[8] 張婷，肖君瑤，徐月，等.pim-1和ADA在胸腔積液患者中的表達及其對結(jié)核性胸膜炎的診斷價值[J].華南國防醫(yī)學(xué)雜志，2020，34（5）：22-25.

[9] 彭丹，陳國強，童凱，等.血清ADA，IL-27，TB-Ab聯(lián)合檢測診斷血性結(jié)核性胸腔積液的價值研究[J].中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2020，30（22）：97-100.

[10] 李微，高紅美，陳虹，等.血清白細胞介素33及可溶性ST2對惡性胸腔積液及結(jié)核性胸腔積液鑒別診斷臨床意義[J].中華保健醫(yī)學(xué)雜志，2019，21（4）：334-337.

[11] 李銳成，郜趙偉，董軻，等.胸腔積液與血清中的癌胚抗原及其比值對結(jié)核性與肺癌性胸腔積液的診斷價值[J].南方醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2019，39（2）：175-180.

[12] 葉濤生，張嬌紅，張培澤，等.結(jié)核性胸膜炎患者胸腔積液中TLR2，TLR4水平變化及臨床意義[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報，2019，16（17）：123-126.

[13] 李丹華，李潤浦，閆姍姍，等.MCP-2，MMP-1，TLR2在結(jié)核性胸膜炎胸腔積液中表達的意義及鑒別診斷價值[J].實用醫(yī)學(xué)雜志，2020，36（16）：130-133.

[14] 胡克，胡衛(wèi)華.胸腔積液生物標志物對結(jié)核性和惡性胸腔積液的鑒別價值[J].內(nèi)科理論與實踐，2020，15（1）：6-10.

[15] 武江海，舒敬奎，張劍青，等.結(jié)核與腫瘤患者胸腔積液中TNF-α，IFN-γ，IL-2，IL-4的水平及臨床意義[J].昆明醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2019，40（12）：103-107.

（收稿日期：2021-04-27）