基于杠桿定位手法對(duì)青少年特發(fā)性脊柱側(cè)彎患者的脊柱-骨盆矢狀位參數(shù)變化的研究

張豪怡 毛藝霖 呂立江

[摘要] 目的 探討杠桿定位技術(shù)對(duì)青少年特發(fā)性脊柱側(cè)彎（AIS）患者脊柱-骨盆矢狀位參數(shù)變化的影響。方法 選取2016年10月至2020年10月在浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第三醫(yī)院推拿科就診的少年特發(fā)性脊柱側(cè)彎患者60例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組（n=30）和對(duì)照組（n=30）。對(duì)照組采用常規(guī)推拿正骨手法，觀察組在常規(guī)推拿正骨基礎(chǔ)上采取杠桿定位技術(shù)。在治療前和治療8周后對(duì)胸椎后凸角（TK）、腰椎前凸角（LL）、骨盆入射角（PI）、骨盆傾斜角（PT）、骶骨傾斜角（SS）、T1骨盆入射角（TPA）和脊柱矢狀軸（SVA）數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，評(píng)估脊柱-骨盆矢狀位的參數(shù)變化。結(jié)果 兩組治療前TK、LL、PI、PT、SS、TPA、SVA比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。兩組治療后TK、LL、PI、PT、SS、TPA、SVA與治療前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。治療后觀察組TK、LL、PI、TPA與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;觀察組PT、SS、SVA與對(duì)照組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 杠桿定位可有效恢復(fù)骨盆參數(shù)，改變AIS患者骨盆前傾位狀態(tài)，從而恢復(fù)胸腰椎曲度，達(dá)到脊柱-骨盆矢狀面軀干平衡。? ?[關(guān)鍵詞] 杠桿定位手法;青少年特發(fā)性脊柱側(cè)彎;脊柱-骨盆;矢狀位參數(shù)

[中圖分類號(hào)] R682.3? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-9701（2022）04-0147-04

[Abstract] Objective To investigate the impacts on the changes of sagittal parameters of spine and pelvis in patients with adolescent idiopathic scoliosis（AIS） based on lever positioning manipulation. Methods A total of 60 patients with AIS admitted to the department of massage of the Third Affiliated Hospital of Zhejiang Chinese Medical University from October 2016 to October 2020 were selected and divided into the observation group （n=30） and the control group （n=30） according to the random number table method. The control group was treated with conventional massage and bone setting manipulation， while the observation group was treated with lever positioning manipulation based on conventional massage and bone setting. The data of thoracic kyphosis angle （TK）， lumbar lordosis angle （LL）， pelvic incidence angle （PI）， pelvic tilt angle （PT）， sacral slope angle （SS）， T1 pelvic angle （TPA） and spinal sagittal vertical axis （SVA） were statistically analyzed before and 8 weeks after treatment， and the sagittal parameter changes of spinal-pelvic were evaluated. Results Before treatment， there were no statistically significant differences in TK， LL， PI， PT， SS， TPA and SVA between the two groups （P>0.05）. Compared with before treatment， there were statistically significant differences in TK， LL， PI， PT， SS， TPA and SVA in each group after treatment（P<0.05）. After treatment， there were statistically significant differences in TK， LL， PI and TPA between the observation group and the control group（P<0.05）. However， there were no statistically significant differences in PT， SS and SVA between the observation group and the control group （P>0.05）. Conclusion Lever positioning can effectively restore the pelvic parameters， change the pelvic anteversion state of AIS patients， and thus restore the curvature of thoracolumbar spine and achieve the balance between spine and pelvic sagittal torso.

[Key words] Lever positioning manipulation; Adolescent idiopathic scoliosis; Spine-pelvis; Sagittal parameter

青少年特發(fā)性脊柱側(cè)彎（adolescent idiopathic scoliosis，AIS）指在成長(zhǎng)期骨骼未成熟時(shí)，受遺傳因素及成長(zhǎng)過(guò)程不良生活習(xí)慣等影響，造成的三維結(jié)構(gòu)性脊柱側(cè)凸，據(jù)統(tǒng)計(jì)其發(fā)病率為1.5%～3.0%，已嚴(yán)重影響青少年生長(zhǎng)發(fā)育和心理健康[1-2]。其主要治療方法分為手術(shù)治療與非手術(shù)治療。因手術(shù)治療費(fèi)用昂貴、術(shù)中手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高、術(shù)后并發(fā)癥等一系列問題，因此非手術(shù)治療在治療AIS中更為推崇[3]。其中推拿手法因其方便性、無(wú)創(chuàng)性、舒適性等優(yōu)點(diǎn)被AIS治療臨床中廣泛使用[4]。基于此浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第三醫(yī)院推拿科作為國(guó)家臨床重點(diǎn)?？?，以呂立江教授為團(tuán)隊(duì)，經(jīng)過(guò)多年臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，以生理解剖學(xué)和生物力學(xué)為出發(fā)點(diǎn)，創(chuàng)新傳統(tǒng)推拿獨(dú)創(chuàng)杠桿定位手法，為AIS患者打開新的視野[5]。本研究以脊柱-骨盆矢狀位參數(shù)變化為出發(fā)點(diǎn)，探討杠桿定位手法對(duì)青少年特發(fā)性脊柱側(cè)彎患者的影像學(xué)影響，為進(jìn)一步基礎(chǔ)研究提供了新的客觀指標(biāo)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

選取2016年10月至2020年10月在浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第三醫(yī)院推拿科就診的少年特發(fā)性脊柱側(cè)彎患者60例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組30例和觀察組30例。對(duì)照組采用常規(guī)推拿正骨法，男10例，女20例，年齡10～17歲，平均（13.242±2.012）歲;病程4～22個(gè)月，平均（14.321±4.241）個(gè)月，病變部分：胸段11例、胸腰段9例、腰段20例。觀察組采用常規(guī)推拿正骨法+杠桿定位法，男12例，女18例，年齡10～18歲，平均（13.354±2.805）歲;病程5～26個(gè)月，平均（14.547±4.475）個(gè)月，病變部分：胸段12例、胸腰段10例、腰段18例，兩組性別、年齡、病程、病變部分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者知情且同意配合本研究。診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照2015年國(guó)家中醫(yī)藥管理局頒布的《中國(guó)整脊科常見病診療指南》關(guān)于AIS的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合診斷標(biāo)準(zhǔn);②治療前需進(jìn)行站立為脊柱全長(zhǎng)X線片，Cobb角10°～45°;③年齡10～18歲，性別不限;④存在高低肩、剃刀背、高低髖、長(zhǎng)短腿，以上4項(xiàng)中任一項(xiàng)陽(yáng)性;⑤自愿參加，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①非特發(fā)性脊柱側(cè)凸者;②Cobb角>45°者;③合并其他結(jié)構(gòu)性長(zhǎng)短腿或功能障礙者;④伴有其他重大心臟、肝臟、腎臟等原發(fā)性疾病者;⑤依從性較差者。

1.2方法

1.2.1 對(duì)照組 ①常規(guī)推拿正骨法[7]：患者取俯臥位，術(shù)者站脊柱一側(cè)，予滾法、按揉法及一指禪等常規(guī)放松手法，重點(diǎn)壓痛點(diǎn)和結(jié)節(jié)條索部分彈撥法松解。②胸段及胸腰段正骨方法：患者取坐位，一手置于凹側(cè)肩部為固定手，另一手置于凸側(cè)脊柱旁為動(dòng)力手，兩手使用“巧勁”利于閃動(dòng)力共同作用，使凸側(cè)椎體回歸中線，從凸側(cè)脊柱自上而下來(lái)回3次。③腰段正骨方法：患者取側(cè)臥位，凸側(cè)腰椎椎體置于上，一手置于肩部為動(dòng)力手，一手置于髂骨位固定手，兩手使用“巧勁”利于閃動(dòng)力共同作用，使凸側(cè)椎體回歸中線。5次/周。

1.2.2 觀察組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上結(jié)合杠桿定位手法[8]。杠桿定位手法：治療前對(duì)患者進(jìn)行仔細(xì)查體并結(jié)合全脊柱正位X線片，在Cobb角最大的部位進(jìn)行定位。囑患者采取俯臥位，交叉雙下肢，術(shù)者肘部鷹嘴置于定位處進(jìn)行施力，雙手握持患者雙側(cè)踝關(guān)節(jié)，通過(guò)費(fèi)力杠桿，使脊柱處于前屈過(guò)伸位，遇到阻力時(shí)，用“巧力寸勁”進(jìn)行快速扳動(dòng)，向脊柱Cobb角頂點(diǎn)反方向施力。發(fā)力過(guò)程中囑患者自然呼氣，發(fā)力間隙吸氣，如此密切配合往復(fù)操作3次。2次/周。兩組治療時(shí)間均為治療8周。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

①胸椎后凸角（TK）：T4上終板與T12下終板平行線垂線夾角;②腰椎前凸角（LL）：L1與S1上終板平行線垂線之間的夾角;③骨盆傾斜角（PT）：S1上終板中點(diǎn)及股骨頭中心點(diǎn)的連線與鉛垂線間的夾角;④骨盆入射角（PI）：經(jīng)S1上終板中點(diǎn)作一垂直于終板的垂線，再經(jīng)中點(diǎn)與股骨頭中心中作一連線，兩條直線間夾角;⑤骶骨傾斜角（SS）：S1上終板平行線與水平線間的夾角;⑥T1骨盆入射角（TPA）：S1上終板中點(diǎn)和股骨頭中心連線與T1上終板終中點(diǎn)和股骨頭中心連心中點(diǎn);⑦脊柱矢狀軸（SVA）：經(jīng)過(guò)C7椎體中心做鉛垂線，與S1椎體后緣水平距離[9]。上述觀察指標(biāo)均在浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第三醫(yī)院放射科行站立位脊柱全長(zhǎng)X線片進(jìn)行拍攝，本課題組成員通過(guò)院內(nèi)PACS系統(tǒng)（Centricity R RIS/PACS，GE healthcare）專業(yè)影像軟件進(jìn)行角度測(cè)量。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間正態(tài)分布的數(shù)據(jù)運(yùn)用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，非正態(tài)分布采用非參數(shù)檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后TK、LL比較

兩組治療前TK、LL比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療后兩組TK、LL與同組治療前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;治療后觀察組TK、LL與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.2 兩組治療前后TPA、SVA比較

兩組治療前TPA、SVA比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療后，兩組TPA、SVA與治療前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;治療后觀察組TPA與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），SVA與對(duì)照組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表2。

2.3 兩組治療前后PT、PI與SS比較

兩組治療前PT、PI與SS比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療后，兩組PT、PI與SS與治療前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;治療后觀察組PI與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），PT、SS與對(duì)照組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表3。

3 討論

青少年特發(fā)性脊柱側(cè)彎（AIS）是常見青少年脊柱畸形，臨床表現(xiàn)為病變部位椎體冠狀面、矢狀面及額狀面旋轉(zhuǎn)和側(cè)彎的非先天性三維脊柱畸形、本體感覺障礙及運(yùn)動(dòng)失衡等異常，好發(fā)于10～18歲青春期青少年，男女發(fā)病比例為1∶8[10-11]。目前國(guó)內(nèi)外學(xué)者尚未有明確的病因病機(jī)，多認(rèn)為與先天遺傳因素、骨骼組織發(fā)育失常、內(nèi)分泌功能失調(diào)及后天不良姿勢(shì)等因素有關(guān)[12-13]。

當(dāng)青少年罹患脊柱側(cè)凸時(shí)脊柱結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，導(dǎo)致脊柱關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)方向和形態(tài)改變，故前屈、后伸、左右側(cè)屈、左右旋轉(zhuǎn)等運(yùn)動(dòng)時(shí)椎體和相應(yīng)椎間盤的受力也會(huì)發(fā)生相應(yīng)的變化。同時(shí)骨盆作為承接軀干與下肢連接的骨性成分，承擔(dān)著傳導(dǎo)重力的作用。另外，國(guó)內(nèi)外學(xué)者認(rèn)為脊柱-骨盆矢狀面是維持人體正確姿勢(shì)和完成日常生活重要一環(huán)，因此脊柱-骨盆矢狀面參數(shù)平衡對(duì)維持AIS正常脊柱生物力學(xué)穩(wěn)定性至關(guān)重要[14]。當(dāng)三維脊柱失衡時(shí)，軀干力線結(jié)構(gòu)失衡，脊柱-骨盆矢狀位序列排列會(huì)存在代償性改變[15]。有報(bào)道稱，AIS患者TK較正常青少年顯著降低，而LL較正常青少年顯著增加。同時(shí)PI作為反映機(jī)體骨盆解剖形態(tài)的恒定值，PI越大，說(shuō)明骨盆代償能力越強(qiáng)，傾斜越明顯，相應(yīng)的SS、PT調(diào)整越小。另外，骨盆前傾越明顯，TPA則越小，說(shuō)明后傾角度越大[16]。因此，為了糾正三維脊柱失衡，骨盆會(huì)前傾和后傾進(jìn)行代償，從而達(dá)到脊柱-骨盆矢狀面軀干矢狀面的穩(wěn)定。

針對(duì)AIS目前多以非手術(shù)治療為主，其中包括中國(guó)傳統(tǒng)推拿正骨技術(shù)、功能訓(xùn)練、運(yùn)動(dòng)療法及支具等方法。其中推拿正骨手法源遠(yuǎn)流長(zhǎng)，其安全性、廉價(jià)性、操作性強(qiáng)等特點(diǎn)被廣大醫(yī)生和患者接受。臨床中推拿手法可松解脊柱凹側(cè)痙攣肌肉，可使側(cè)彎最大處肌肉得以松解，正骨手法可糾正紊亂的關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，減輕神經(jīng)根的機(jī)械壓迫，恢復(fù)正常關(guān)節(jié)解剖位置。因此兩者結(jié)合可使脊柱兩側(cè)力學(xué)平衡得以恢復(fù)[17]。

基于此，呂立江教授根據(jù)多年臨床經(jīng)驗(yàn)結(jié)合基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)的驗(yàn)證，從生理解剖學(xué)和生物力學(xué)的角度出發(fā)，借助人體生物杠桿，創(chuàng)立杠桿定位手法。呂立江教授認(rèn)為脊柱兩側(cè)肌肉產(chǎn)生不對(duì)等的應(yīng)力，在凸側(cè)為張應(yīng)力，凹側(cè)則為壓應(yīng)力，長(zhǎng)此以往引起脊柱三維平面的側(cè)向偏移及軸位的旋轉(zhuǎn)，從而導(dǎo)致神經(jīng)肌肉控制系統(tǒng)出現(xiàn)紊亂，進(jìn)而導(dǎo)致脊柱和肌肉平衡失衡，另一方面兩側(cè)軟骨終板不平衡生長(zhǎng)，從而導(dǎo)致三維椎體畸形[18]。因此杠桿定位手法利用椎體的相對(duì)縱向拉力， 擴(kuò)大椎體間隙， 松解粘連軟組織， 緩解對(duì)脊柱周圍軟組織和神經(jīng)的壓迫，最后運(yùn)用“巧力寸勁”進(jìn)行閃動(dòng)力，向脊柱Cobb角頂點(diǎn)反方向施力使椎骨向正中線方向排列復(fù)位，以達(dá)到矯正脊柱側(cè)彎的主要目的[19]。

本研究顯示，運(yùn)用杠桿定位后PI、TPA較對(duì)照組有顯著差異，PT和SS未見顯著異常，但可從均值變換中看出，SS減少，PT增加。另外，骨盆作為軀干矢狀面形態(tài)的重要部分，上述骨盆參數(shù)可反映骨盆前傾和后傾的狀態(tài)與否，因此結(jié)合PI、SS、PT可看出運(yùn)用杠桿定位后骨盆代償性前傾狀態(tài)得到明顯改善。觀察組與對(duì)照組比較，TK明顯升高，LL明顯降低，可從另一方面看出骨盆前傾狀態(tài)得以改善后胸腰椎曲度亦得到相應(yīng)改善。但SVA治療后觀察組與治療組對(duì)比未見明顯差異，說(shuō)明矢狀面整體平衡還未恢復(fù)正常[20]。

綜上所述，運(yùn)用杠桿定位后可有效恢復(fù)骨盆參數(shù)，改變AIS患者骨盆前傾位狀態(tài)，從而恢復(fù)胸腰椎曲度，達(dá)到脊柱-骨盆矢狀面軀干平衡。另外，受限于經(jīng)費(fèi)、人力等原因，此課題僅對(duì)矢狀位相關(guān)影響學(xué)參數(shù)進(jìn)行研究，但還未對(duì)冠狀面相關(guān)影像學(xué)參數(shù)進(jìn)行研究。另外，本研究樣本量較少，因此下一步應(yīng)增大樣本量、增加影像學(xué)參數(shù)進(jìn)行研究，為此方法提供新的客觀證據(jù)。

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（收稿日期：2021-05-21）