1例產(chǎn)后并發(fā)右側(cè)卵巢動(dòng)脈破裂出血合并休克搶救體會(huì)

盧鳳珍

摘要： 目的 探究1例產(chǎn)后并發(fā)右側(cè)卵巢動(dòng)脈瘤破裂出血合并休克搶救體會(huì)。方法 回顧性分析2020年1月收入1例產(chǎn)后并發(fā)右側(cè)卵巢動(dòng)脈瘤破裂出血合并休克患者，分析臨床一般資料，總結(jié)診療情況。結(jié)果 術(shù)后患者無(wú)腹痛，陰道惡露少，色暗紅，無(wú)頭暈、頭痛，無(wú)發(fā)熱、無(wú)腹脹，乳房充盈并有乳汁分泌。腹部切口愈合良好，無(wú)紅腫及滲液。產(chǎn)婦恢復(fù)好，切口愈合好。結(jié)論 產(chǎn)后并發(fā)右側(cè)卵巢動(dòng)脈瘤破裂出血合并休克為臨床罕見(jiàn)并發(fā)癥，臨床醫(yī)師需加大對(duì)疾病認(rèn)知，完善術(shù)前相關(guān)輔助檢查，及時(shí)做好防范措施并挽救患者生命，改善預(yù)后。

關(guān)鍵詞：產(chǎn)后;右側(cè)卵巢瘤動(dòng)脈破裂;休克;搶救

【中圖分類號(hào)】R714.46 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1673-9026（2022）06--01

妊娠期自發(fā)性腹腔內(nèi)出血作為一類罕見(jiàn)、嚴(yán)重的妊娠期并發(fā)癥，以妊娠中晚期、分娩期及產(chǎn)后發(fā)生的非創(chuàng)傷性的腹腔內(nèi)出血，與妊娠不良結(jié)局息息相關(guān)。近些年來(lái)文獻(xiàn)報(bào)道顯示[1]，孕產(chǎn)婦死亡率為1.7%，圍產(chǎn)兒死亡率為26.9%。當(dāng)前妊娠期自發(fā)性腹腔內(nèi)出血缺乏特異性臨床表現(xiàn)，為此臨床難以診斷，若處理不當(dāng)可造成患者死亡[2]。因此，及時(shí)并尋找發(fā)病原因可具有重要臨床意義，當(dāng)前臨床對(duì)應(yīng)治療上多采取剖腹探查為主，部分病例可經(jīng)介入血管內(nèi)栓塞術(shù)代替?zhèn)鹘y(tǒng)外科手術(shù)止血。當(dāng)前因產(chǎn)后卵巢動(dòng)脈瘤破裂所致休克相關(guān)病例臨床現(xiàn)有報(bào)道，由于疾病缺乏有效預(yù)防措施，提高對(duì)卵巢動(dòng)脈破裂出血的認(rèn)識(shí)對(duì)改善妊娠結(jié)局至關(guān)重要[3]。文章就回顧性我院2020年1月收入1例產(chǎn)后右側(cè)卵巢動(dòng)脈瘤破裂出血合并休克患者一般資料及診療經(jīng)過(guò)、預(yù)后情況如下分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

患者，女，30歲，因“停經(jīng)37周+6天，下腹痛2小時(shí)余”于2020年1月23日00：45分門診入院，入院后2020年1月23日02時(shí)10分自娩一活男嬰，產(chǎn)時(shí)陰道流血約150ml，產(chǎn)時(shí)會(huì)陰無(wú)裂傷，產(chǎn)婦產(chǎn)時(shí)產(chǎn)后無(wú)特殊，產(chǎn)后1小時(shí)血壓130/70mmHg。2020年1月24日21點(diǎn)30分產(chǎn)婦主訴腹痛，起床小便后突然暈厥，血壓下降，面色蒼白，升壓處理后神經(jīng)恢復(fù)主訴腹痛，腹部彩超：右中腹部混合性包塊原因待查，大小約6.5cm×5.1cm不均質(zhì)回聲團(tuán)，邊界欠清，內(nèi)探及不規(guī)則暗區(qū)及稍強(qiáng)回聲光斑，安全較大范圍約3.1cm×2.6cm。經(jīng)對(duì)癥支持血壓回升正常，神志恢復(fù)，產(chǎn)婦主訴腹痛，以右下腹痛為主，外科會(huì)診：今日白天無(wú)腹痛不適，今日晚21時(shí)30分感腹痛，如廁突然暈厥，血壓下降。床邊查體：臍周壓痛，反跳痛輕微，可觸及尚未完全復(fù)舊子宮。腹部彩超提示：右中腹部混合性包塊原因待查，大小約為6.5cm×5.1cm不均質(zhì)回聲團(tuán)，邊界欠清，內(nèi)探及稍強(qiáng)回聲光斑，暗區(qū)較大范圍約3.1cm×2.6cm。目前診斷：1.腹痛原因待查;2.低血壓原因待查。至2020年1月25日00時(shí)00分再次出院腹痛加劇，腹部突然隆起，腹部稍緊張，全腹壓痛，以右下腹明顯，反跳痛，產(chǎn)婦暈厥，配合多巴胺、換面罩給氧，并協(xié)同外科、手術(shù)室及內(nèi)科醫(yī)師協(xié)同搶救。術(shù)中診斷：1.右側(cè)卵巢動(dòng)脈破裂;2.右側(cè)卵巢血管畸形;3.失血性休克;4.失血性貧血;5.足月妊娠順產(chǎn)產(chǎn)后;6.盆腔炎性疾病后遺癥。

1.2 方法

產(chǎn)婦有手術(shù)指征，于2020年1月25日00時(shí)38分行急診手術(shù)，予以靜脈全身麻醉，實(shí)施剖腹探查術(shù)，術(shù)中依次切開(kāi)皮膚及皮下組織，剪開(kāi)腹直肌筋膜，鈍性分離腹直肌，剪開(kāi)腹膜與切口等長(zhǎng)。術(shù)中考慮右側(cè)側(cè)腹膜后腹膜血腫，右側(cè)闊韌帶與大網(wǎng)膜粘連，分離粘連予以輸血，探測(cè)右側(cè)卵巢動(dòng)脈有近輸卵管位置有一破裂口，長(zhǎng)度約1cm，出血兇猛，縫扎兩端清理血腫，右側(cè)卵巢動(dòng)脈卷曲充盈，考慮卵巢血管畸形，卵巢動(dòng)脈瘤。并予以血管瘤切除術(shù)清除腹腔內(nèi)血塊，鹽水沖洗，血腫創(chuàng)腔予以明膠海綿填塞，置腹腔引流管兩條，縫合關(guān)腹。手術(shù)過(guò)程順利，術(shù)中積血約1500ml，術(shù)中有補(bǔ)液、輸血糾正休克及貧血等處理?；颊咝g(shù)后常規(guī)予以抗炎、補(bǔ)充電解質(zhì)、營(yíng)養(yǎng)支持治療。

2 結(jié)果

術(shù)后患者無(wú)腹痛，陰道惡露少，色暗紅，無(wú)頭暈、頭痛，無(wú)發(fā)熱、無(wú)腹脹，乳房充盈并有乳汁分泌。腹部切口愈合良好，無(wú)紅腫及滲液。產(chǎn)婦恢復(fù)好，切口愈合好，今日可出院。

3 討論

卵巢動(dòng)脈起源于腎動(dòng)脈開(kāi)口水平以下腹主動(dòng)脈，在腹膜后沿腰大肌前下行至盆骨上口并跨越髂總血管，向前下經(jīng)卵巢懸韌帶進(jìn)入闊韌帶，分支經(jīng)卵巢系膜進(jìn)入卵巢[4]。當(dāng)前卵巢動(dòng)脈發(fā)病率偏低，因自發(fā)性破裂所致腹膜后血腫較為罕見(jiàn)，多見(jiàn)于妊娠晚期、產(chǎn)后5d及產(chǎn)褥期[5]。當(dāng)前對(duì)卵巢動(dòng)脈瘤發(fā)病機(jī)制主要分為以下三點(diǎn)：1.部分卵巢動(dòng)脈在產(chǎn)后血管修復(fù)不全，多次妊娠作為卵巢動(dòng)脈瘤形成獨(dú)立危險(xiǎn)因素。2.妊娠期間雌、孕激素變化引起血管壁組織中膠原蛋白、彈力蛋白減退，平滑肌細(xì)胞異位并進(jìn)而引起血管中層結(jié)構(gòu)退行性改變誘發(fā)動(dòng)脈瘤，妊娠期血流分布顯著變化引起卵巢動(dòng)脈結(jié)構(gòu)改變，進(jìn)一步促進(jìn)動(dòng)脈瘤形成。3.分娩過(guò)程中胎兒對(duì)盆腔組織、血管擠壓作用等因素下，會(huì)引起產(chǎn)婦卵巢動(dòng)脈瘤破裂[6]。

本文2020年1月23日門診收入1例妊娠分娩產(chǎn)婦，產(chǎn)婦產(chǎn)后1天伴有下腹部疼痛，并配合超聲診斷明確為腹膜后巨大血腫，期間并伴有暈厥現(xiàn)象，經(jīng)對(duì)癥處理后產(chǎn)婦逐漸蘇醒。期間并請(qǐng)外科會(huì)診，患者腹痛癥狀消失，當(dāng)晚產(chǎn)婦繼續(xù)伴有腹痛表現(xiàn)，且癥狀加重，有休克指征，請(qǐng)多科會(huì)診顯示患者有手術(shù)指征，立即完善術(shù)前相關(guān)準(zhǔn)備并接受開(kāi)腹探查術(shù)，術(shù)中顯示右側(cè)側(cè)腹膜后腹膜血腫，右側(cè)闊韌帶與大網(wǎng)膜粘連，分離粘連予以輸血，探測(cè)右側(cè)卵巢動(dòng)脈有近輸卵管位置有一破裂口，卵巢動(dòng)脈卷曲充盈，考慮卵巢血管畸形，卵巢動(dòng)脈瘤。術(shù)中經(jīng)輸血、補(bǔ)液等對(duì)癥治療，患者安返病房，術(shù)后繼續(xù)接受對(duì)癥治療，患者病情得以康復(fù)并順利出院。卵巢動(dòng)脈主要風(fēng)險(xiǎn)為破裂大出血，嚴(yán)重時(shí)會(huì)危及生命安全，當(dāng)前早期診斷、早期干預(yù)尤為重要，多數(shù)病例因產(chǎn)后伴有下腹部疼痛被發(fā)現(xiàn)，但部分病例案例早期無(wú)明顯臨床表現(xiàn)。腹主動(dòng)脈CT血管成像下，可見(jiàn)到卵巢動(dòng)脈增粗迂曲、呈現(xiàn)節(jié)段性或局限性瘤樣擴(kuò)張，且瘤腔伴有附壁血栓形成，三維重建可清晰顯示瘤體大小、形態(tài)，多數(shù)患者妊娠期間及產(chǎn)前并不常規(guī)開(kāi)展增強(qiáng)CT檢查，為此產(chǎn)前難以發(fā)現(xiàn)[7]。當(dāng)前針對(duì)卵巢動(dòng)脈瘤治療包括動(dòng)脈栓塞術(shù)及開(kāi)腹卵巢動(dòng)脈瘤切除術(shù)，而動(dòng)脈栓塞不適宜生命體征不平穩(wěn)、DIC晚期及造影劑過(guò)敏者[8]。目前被用于動(dòng)脈瘤未破裂早期診斷患者。而開(kāi)腹卵巢動(dòng)脈瘤切除術(shù)作為常見(jiàn)治療措施，通過(guò)結(jié)扎動(dòng)脈瘤破裂部位近端及遠(yuǎn)端、動(dòng)脈瘤切除及血腫清除，可有效止血并發(fā)揮顯著成效。當(dāng)前卵巢動(dòng)脈瘤對(duì)臨床醫(yī)師而言，早期確診病例接受單純保守治療無(wú)法達(dá)到治療效果，對(duì)妊娠晚期合并卵巢動(dòng)脈瘤首選剖宮產(chǎn)并同期結(jié)扎動(dòng)脈瘤，部分瘤體較小病例經(jīng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估后，可嘗試經(jīng)陰道分娩后行卵巢動(dòng)脈瘤介入栓塞治療[9]。當(dāng)前經(jīng)產(chǎn)婦、多次分娩患者突發(fā)疼痛，應(yīng)當(dāng)考慮卵巢動(dòng)脈瘤破裂可能性。一旦患者出現(xiàn)生命體征不平穩(wěn)、介入治療失敗時(shí)，積極予以抗休克同時(shí)并爭(zhēng)取搶救時(shí)機(jī)，及時(shí)開(kāi)腹手術(shù)切除動(dòng)脈瘤，控制出血并挽救患者生命安全[10]。同時(shí)，對(duì)臨床醫(yī)師而言，需加大對(duì)卵巢動(dòng)脈瘤認(rèn)知，一旦發(fā)現(xiàn)孕產(chǎn)婦有多次妊娠、妊娠晚期、產(chǎn)后并發(fā)自發(fā)性腹痛，應(yīng)當(dāng)考慮卵巢動(dòng)脈瘤破裂可能性。

綜上所述，產(chǎn)后并發(fā)右側(cè)卵巢動(dòng)脈瘤破裂出血合并休克為臨床罕見(jiàn)并發(fā)癥，一旦確診應(yīng)當(dāng)結(jié)合產(chǎn)婦自身病情狀況選擇合適術(shù)式治療，最大程度保障生命安全，降低并發(fā)癥發(fā)生率。

參考文獻(xiàn)：

[1]徐冬梅，陳桂霞，蘇紅莉，等. 經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈栓塞術(shù)治療產(chǎn)后出血對(duì)患者子宮卵巢動(dòng)脈血流及卵巢功能的影響[J]. 中國(guó)計(jì)劃生育學(xué)雜志，2020，28（5）：649-651，655.

[2]趙飛飛，顏芳，吳婕，等. 子宮動(dòng)脈栓塞介入治療對(duì)難治性產(chǎn)后出血患者卵巢儲(chǔ)備功能的影響[J]. 安徽醫(yī)學(xué)，2020，41（7）：831-834.

[3]劉國(guó)芳，張金娥，安秀麗. 益母草注射液聯(lián)合雙側(cè)子宮動(dòng)脈上行支結(jié)扎術(shù)用于難治性產(chǎn)后出血的療效及對(duì)患者卵巢功能的影響[J]. 中國(guó)醫(yī)院用藥評(píng)價(jià)與分析，2020，20（1）：73-75，79.

[4]汪革平，李瑩，樊敏，等. UAE術(shù)結(jié)合水囊壓迫治療產(chǎn)后大出血療效及對(duì)患者卵巢功能的影響[J]. 中國(guó)計(jì)劃生育學(xué)雜志，2020，28（12）：1995-1998.

[5]羅虹，程楚云，徐小鳳. 雙側(cè)子宮動(dòng)脈上行支結(jié)扎聯(lián)合改良子宮背帶式縫合術(shù)治療剖宮產(chǎn)難治性產(chǎn)后出血的效果觀察[J]. 臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2020，19（13）：1424-1428.

[6]陳小平，任新萍，杜依蓓，等. 疤痕妊娠治療中腹腔鏡下子宮動(dòng)脈上行支結(jié)扎術(shù)對(duì)患者卵巢功能影響[J]. 四川醫(yī)學(xué)，2020，41（4）：412-415.

[7]王麗. 婦產(chǎn)科出血性疾病行子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)治療的療效觀察[J]. 現(xiàn)代診斷與治療，2020，31（4）：591-592.

[8]史云，王愛(ài)紅，金燦輝，等. 子宮動(dòng)脈化療栓塞術(shù)對(duì)剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠患者卵巢功能的療效觀察[J]. 黑龍江醫(yī)學(xué)，2020，44（1）：53-55.

[9]辛佳凌. 子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)治療子宮瘢痕妊娠療效及對(duì)卵巢功能的影響[J]. 基層醫(yī)學(xué)論壇，2020，24（4）：589-590.

[10]單海歐. 子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)和子宮切除術(shù)治療產(chǎn)后出血的臨床療效及并發(fā)癥[J]. 吉林醫(yī)學(xué)，2020，41（12）：2993-2994.