宮頸鱗癌胰腺轉(zhuǎn)移致梗阻性黃疸1例報(bào)告

葉 浩，易曉雷，李旭輝，汪 杰，張 軍，劉志鵬，魯 柱

湖南中醫(yī)藥大學(xué)附屬長(zhǎng)沙市中醫(yī)醫(yī)院(長(zhǎng)沙市第八醫(yī)院)肝膽胰外科，長(zhǎng)沙 410100

臨床上，胰腺惡性腫瘤大部分為原發(fā)腫瘤，胰腺轉(zhuǎn)移癌少見[1]。胰腺轉(zhuǎn)移癌與胰腺原發(fā)腫瘤鑒別困難，極易造成誤診，延誤治療。目前，胰腺轉(zhuǎn)移癌國(guó)內(nèi)外尚無統(tǒng)一治療標(biāo)準(zhǔn)，原發(fā)腫瘤的生物學(xué)特性和針對(duì)原發(fā)腫瘤的綜合治療是決定其預(yù)后的主要因素，個(gè)體化差異較大。近期，筆者接診1例宮頸鱗癌胰腺轉(zhuǎn)移患者，現(xiàn)將病例資料及經(jīng)驗(yàn)總結(jié)報(bào)告如下。

1 病例資料

患者女性，63歲，因“皮膚、鞏膜黃染20余天”于2021年3月27日入本院。起初黃染程度不重，后進(jìn)行性加重，無腹痛腹脹，無陰道流血等其他不適。曾于2013年9月6日因陰道異常流血于外院行宮頸活檢，病理學(xué)診斷為宮頸中分化鱗癌ⅢB期，予局部放療聯(lián)合TP方案(多西他賽+奧沙利鉑)化療，于2015年結(jié)束治療后復(fù)查腹盆腔臟器、腹腔、盆腔均未見腫瘤轉(zhuǎn)移。出院后患者再未復(fù)查，亦無特殊不適。入院查體：皮膚鞏膜明顯黃染，腹平坦，腹部無壓痛，腹部未觸及腫塊。輔助檢查：TBil 282.99 μmol/L，DBil 203.80 μmol/L，CA19-9正常；婦科彩超示：老年性子宮；全腹盆腔增強(qiáng)CT示：肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張，主胰管可見(圖1a)，膽囊明顯增大，膽總管下段狹窄，動(dòng)脈期見胰腺鉤突區(qū)低密度腫塊(圖1b)，靜脈期腫塊輕度強(qiáng)化(圖1c)，子宮顯示不明顯，腹膜后可見多發(fā)淋巴結(jié)腫大；磁共振胰膽管造影示：胰頭區(qū)異常信號(hào)腫塊，肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張，膽汁淤積；超聲內(nèi)鏡示：胰頭鉤突區(qū)占位，直徑約3 cm。入院后予以護(hù)肝利膽治療，患者黃疸進(jìn)行性加重，建議患者行穿刺活檢、PET-CT檢查，患方拒絕。2021年4月4日行剖腹探查：術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)腫瘤位于胰頭鉤突區(qū)，質(zhì)地硬，侵犯十二指腸壁和膽總管，腹膜后見多發(fā)淋巴結(jié)腫大，行胰頭十二指腸切除術(shù)。術(shù)后病理學(xué)檢查結(jié)果：胰腺鉤突腫塊大小3.0 cm×2.0 cm×1.5 cm，癌組織侵犯十二指腸及膽總管，胰腺切緣未見癌。癌組織呈團(tuán)塊狀或條索狀癌巢(圖2a)，癌細(xì)胞及核大小、形態(tài)不一，分布不規(guī)則，核分裂像多見，癌組織侵犯淋巴管及血管，脈管內(nèi)見癌栓(圖2b)，周圍淋巴結(jié)可見癌轉(zhuǎn)移(2/2)。免疫組化：P16(彌漫性+)，P63(+)，P40(+)，CK7(+)，CK8(+)，CK19(+)，ER(+)(圖2c、d)。診斷考慮胰腺鉤突區(qū)中分化鱗狀細(xì)胞癌，結(jié)合臨床病史及免疫組化結(jié)果，考慮宮頸鱗癌轉(zhuǎn)移。目前，該患者于本院進(jìn)一步針對(duì)原發(fā)腫瘤行化療等綜合治療，日常生活行為已恢復(fù)正常。

注：a，肝膽管明顯擴(kuò)張，胰管顯影；b，動(dòng)脈期，可見胰頭鉤突區(qū)低密度腫塊，膽囊腫大，膽總管下段狹窄；c，靜脈期，腫塊輕度強(qiáng)化。

2 討論

據(jù)統(tǒng)計(jì)，宮頸癌的患病/病死率在女性惡性腫瘤中居第4位，鱗狀細(xì)胞癌是最常見的病理類型，占比約80%，P16、P40等表達(dá)陽(yáng)性對(duì)宮頸鱗癌診斷有重要意義。宮頸鱗癌早期往往無特殊表現(xiàn)，晚期可出現(xiàn)異常陰道流血、腰痛、盆腔痛、性交痛、貧血等表現(xiàn)，診斷時(shí)大多發(fā)生轉(zhuǎn)移，多轉(zhuǎn)移至直腸、膀胱、盆腔、肺、骨、肝等。臨床上，胰腺癌多為原發(fā)腫瘤，胰腺轉(zhuǎn)移癌罕見，僅占胰腺惡性腫瘤總數(shù)的2%～3%[2]。在一項(xiàng)納入973例胰腺腫瘤手術(shù)標(biāo)本病理資料的研究[3]中，共38例為胰腺轉(zhuǎn)移瘤，主要包括淋巴瘤11例，胃癌7例，腎癌6例，肺癌2例，肝癌、前列腺癌、卵巢癌、子宮癌各1例，默克爾細(xì)胞癌1例，另有3例胃腸道惡性間質(zhì)瘤和1例腹膜后平滑肌肉瘤；81例轉(zhuǎn)移性胰腺腫瘤尸檢報(bào)告顯示，主要來源肺癌34例，胃腸道20例，腎臟4例，乳腺3例，肝臟2例，卵巢和膀胱各1例，另有6例來自造血系統(tǒng)，黑色素瘤、肉瘤和間皮瘤各2例。來源于宮頸的胰腺轉(zhuǎn)移癌并不多見，筆者在國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)檢索系統(tǒng)中，共檢出各類型宮頸癌胰腺轉(zhuǎn)移病例報(bào)告10例[4-7]，其中鱗癌3例，神經(jīng)內(nèi)分泌癌5例，腺癌2例；轉(zhuǎn)移灶位于胰頭3例，位于頸部1例，位于胰腺體部3例，位于尾部、體尾部和胰頭及體尾部各1例。轉(zhuǎn)移灶位于胰頭的3例患者中，1例為鱗癌，2例為神經(jīng)內(nèi)分泌癌，胰腺轉(zhuǎn)移部位與宮頸癌病理類型無明顯關(guān)聯(lián)。本例患者在宮頸鱗癌同步放化療后再未復(fù)查，6年后轉(zhuǎn)移至胰腺鉤突，臨床表現(xiàn)為梗阻性黃疸，行胰頭十二指腸切除術(shù)，術(shù)后病理學(xué)檢查考慮鱗癌，結(jié)合免疫組化考慮為宮頸癌來源。目前，國(guó)內(nèi)尚未見類似報(bào)道，國(guó)外也鮮有相關(guān)報(bào)道。

注：a，低倍鏡下見癌細(xì)胞成團(tuán)塊狀或條索狀不規(guī)則排列(HE染色，×100)；b，高倍鏡下見脈管侵犯(HE染色，×400)；c，P16彌漫性陽(yáng)性表達(dá)(免疫組化SP法，×400)；d，P40表達(dá)陽(yáng)性(免疫組化SP法，×400)。

原發(fā)性胰腺癌與胰腺轉(zhuǎn)移癌鑒別需依賴血清CA19-9水平、CT、MRI、磁共振胰膽管造影、內(nèi)鏡逆行胰膽管造影、超聲內(nèi)鏡等檢查手段。本例患者CT和MRI特點(diǎn)較原發(fā)性胰腺癌無特異表現(xiàn)，鑒別困難。血清CA19-9水平升高常見于膽道、胰腺惡性腫瘤，對(duì)診斷原發(fā)性胰腺癌有較高的敏感度和特異度[8]。鑒別困難時(shí)，可采用通過超聲、CT及內(nèi)鏡引導(dǎo)下穿刺活檢獲取胰腺組織學(xué)、細(xì)胞學(xué)標(biāo)本進(jìn)行確診，但需要評(píng)估穿刺活檢的出血風(fēng)險(xiǎn)[9]。一般認(rèn)為，超聲內(nèi)鏡經(jīng)十二指腸細(xì)針穿刺抽吸活檢可提高胰腺疾病診斷的準(zhǔn)確性，且相對(duì)安全[10-11]。本例患者術(shù)前影像學(xué)檢查提示胰頭鉤突區(qū)占位，CA19-9水平不高，且有宮頸鱗癌病史，建議進(jìn)一步行穿刺活檢、PET-CT檢查。但患者存在梗阻性黃疸，肝功能持續(xù)惡化，有手術(shù)指征，且患者家屬不同意術(shù)前行穿刺活檢、PET-CT等進(jìn)一步檢查，因此術(shù)前未能獲得病理學(xué)診斷。

轉(zhuǎn)移性胰腺癌臨床表現(xiàn)因胰腺轉(zhuǎn)移部位不同而異。在筆者檢出的10例報(bào)告中，僅有1例(鱗癌)出現(xiàn)梗阻性黃疸，提示宮頸癌胰腺轉(zhuǎn)移鮮有梗阻性黃疸癥狀，部分病例可因腫瘤壓迫出現(xiàn)膽胰管擴(kuò)張。轉(zhuǎn)移性胰腺癌出現(xiàn)胰膽管梗阻較少見，可能與原發(fā)腫瘤主要經(jīng)過淋巴及血行途徑轉(zhuǎn)移侵犯胰腺，不侵犯膽胰管有關(guān)[12]。本例患者胰腺轉(zhuǎn)移性腫瘤致梗阻性黃疸，目前國(guó)內(nèi)尚未見類似報(bào)道，國(guó)外僅有1例類似報(bào)道，但未分析相關(guān)轉(zhuǎn)移機(jī)制。本例患者影像學(xué)檢查示肝、胃、腸道等器官均未見腫瘤，但有腹膜后淋巴結(jié)腫大，病理學(xué)檢查陽(yáng)性；在既往10例報(bào)告中，3例胰腺轉(zhuǎn)移性宮頸鱗癌有2例伴腹膜后淋巴結(jié)腫大，因此筆者推測(cè)宮頸鱗癌胰腺轉(zhuǎn)移可能與腹膜后淋巴結(jié)侵犯相關(guān)。

關(guān)于轉(zhuǎn)移性胰腺癌是否需要手術(shù)，意見尚未統(tǒng)一。以急腹癥、進(jìn)行性黃疸、出血為臨床表現(xiàn)患者，應(yīng)行急診手術(shù)治療，解除癥狀同時(shí)，切除病灶送檢，根據(jù)病理學(xué)檢查結(jié)果制訂綜合治療方案。研究[13-14]表明，轉(zhuǎn)移性胰腺癌行手術(shù)切除相較于保守治療可延長(zhǎng)生存期，且根治性手術(shù)相較于姑息性手術(shù)，預(yù)后更好。術(shù)后根據(jù)原發(fā)病灶輔以化療等綜合治療，可提高治療效果。對(duì)無法接受手術(shù)的轉(zhuǎn)移性胰腺癌患者，應(yīng)根據(jù)原發(fā)腫瘤的生物學(xué)特性制訂以放療為主的個(gè)體化綜合治療方案[15]。本例患者影像學(xué)檢查提示存在膽道梗阻，并見胰頭鉤突區(qū)占位；膽紅素水平持續(xù)升高，手術(shù)指征明確，手術(shù)切除胰腺鉤突病灶、解除膽道梗阻后，膽紅素水平明顯下降，目前患者恢復(fù)良好，進(jìn)一步接受化療等綜合治療，延長(zhǎng)生存期。

筆者經(jīng)驗(yàn)總結(jié)：(1)對(duì)于診斷不明確的胰腺腫瘤，術(shù)前條件允許情況下需行穿刺活檢明確性質(zhì)，以指導(dǎo)下一步治療方案；(2)胰腺轉(zhuǎn)移癌在具備手術(shù)條件情況下，應(yīng)積極采取以根治性手術(shù)為主的治療方案，姑息性切除方案亦可行。胰腺轉(zhuǎn)移癌為晚期癌癥，術(shù)后需早期予以放化療、靶向、免疫治療等綜合治療；(3)對(duì)于不具備手術(shù)條件的患者，需根據(jù)原發(fā)腫瘤予以抗腫瘤綜合治療，包括放療、化療以及免疫治療、靶向治療等[16-17]。

倫理學(xué)聲明：本例報(bào)告已獲得患者知情同意。

利益沖突聲明：所有作者均聲明不存在利益沖突。

作者貢獻(xiàn)聲明：葉浩負(fù)責(zé)病例資料分析，撰寫文章；易曉雷負(fù)責(zé)擬定寫作思路，指導(dǎo)撰寫文章并最后定稿；李旭輝、汪杰參與收集數(shù)據(jù)，修改文章；張軍負(fù)責(zé)對(duì)病例特點(diǎn)分析總結(jié)；劉志鵬、魯柱負(fù)責(zé)收集病例隨訪資料。