鄒懷賓，任 鋒，陳 煜，段鐘平

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院 肝病中心四科，北京 100069

HDV是一種有缺陷的RNA病毒，需要HBV的存在才能復(fù)制和感染肝細胞。HDV/HBV合并感染將導(dǎo)致疾病進展加快，易發(fā)生肝硬化、肝細胞癌和肝衰竭，病死率較高。近年來，越來越多的研究結(jié)果提示，全球HDV感染的實際狀況及其危害被嚴重低估，因此需要重新評估并加以重視。現(xiàn)將HDV的流行病學(xué)、臨床危害、診斷與治療等方面的進展作一綜述。

1 HDV的流行病學(xué)

1977年，意大利學(xué)者Rizzetto等[1]首次在慢性乙型肝炎患者肝細胞核中發(fā)現(xiàn)一種新抗原，起初被誤認為是HBV的一種新型抗原抗體系統(tǒng)，稱之為δ因子，后來被確認為HDV的抗原。HDV是一種缺陷病毒，借助嗜肝病毒如HBV的表面抗原外殼感染肝細胞，其感染、包裝和釋放都必須依賴于HBV的存在[2-4]。

由于HDV的復(fù)制傳播依賴于HBV，HBV感染者是HDV的保毒宿主和主要傳染源，因此HDV在某地區(qū)的分布和流行情況與當(dāng)?shù)豀BV感染及分布情況密切相關(guān)。目前全球約有2.4億慢性HBV感染者，但世界范圍內(nèi)HDV的流行病學(xué)確切數(shù)據(jù)尚不清楚，不同國家/地區(qū)之間估算的流行率差異很大[5-8]。既往研究[7]認為，全球有1500萬～2000萬HDV感染者。然而，因診斷率的異常低下，尤其在HDV高流行地區(qū)，故全球的HDV感染人數(shù)可能被嚴重低估[9]。近年一些Meta分析[10-12]結(jié)果顯示，全球有5000萬～7000萬HBsAg陽性者合并HDV感染。Stockdale等[8]學(xué)者進行的一項Meta分析結(jié)果提示，肝病門診就診的HBsAg陽性患者中HDV流行率約高達16.4%，HDV感染在靜脈藥癮和HCV感染或HIV感染者中比例更高。

我國尚缺乏HDV流行病學(xué)較系統(tǒng)的數(shù)據(jù)，不同歷史時期、不同地區(qū)研究報告的HBsAg陽性者HDV流行率差別較大，多在1.2%～6.5%[8-13]。雖然我國屬于HDV低度流行區(qū)，但由于我國人口基數(shù)大和慢性HBV感染者眾多，目前估算我國HDV感染總?cè)藬?shù)占全球HDV感染人數(shù)的8.8%，同時也是全球因感染HDV而經(jīng)濟負擔(dān)最重的國家[10-11]。因以往對HDV的認識不足，導(dǎo)致這一疾病沒有得到應(yīng)有的重視。我國于2016年開始正式報告HDV感染率，2016年—2020年報告的丁型肝炎病例數(shù)每年均<500例，而同時報告的乙型肝炎病例數(shù)均在100萬左右，若按照1992年全國病毒性肝炎血清流行病學(xué)調(diào)查的HDV流行率1.15%推算，估計我國每年報告的丁型肝炎病例數(shù)應(yīng)在1萬例以上。因此，我國HDV感染人數(shù)與疾病負擔(dān)更被嚴重低估。

HDV目前分為8個基因型：基因1型在全世界范圍分布，2型主要分布在亞洲地區(qū)，3型主要分布在拉丁美洲(亞馬遜河流域地區(qū))，4型主要分布在日本和我國臺灣等地區(qū)，5型主要分布在西非，6～8型主要分布在中部非洲[8,14-15]。

2 HDV的臨床危害

與其他肝炎病毒相比，HDV感染進展為嚴重肝病的速度更快，比例更高。急性感染HDV后50%以上的患者會轉(zhuǎn)變?yōu)槁裕?9.2%的感染者平均1.5年進展至慢性肝炎，30.4%的感染者將在3年內(nèi)進展至肝硬化。對于慢性丁型肝炎，53.8%的患者平均3.3年進展至肝硬化，14%的肝硬化患者平均3.7年進展至肝細胞癌。與單獨感染HBV患者相比，合并HDV感染的患者臨床表現(xiàn)較重，表現(xiàn)為肝硬化的比例顯著高于單獨HBV感染者(38.85% vs 14.36%)[11]。同時，合并HDV感染者疾病進展更快，約15%的合并感染者在1～2年會發(fā)展至肝硬化，高達70%～80%的患者在5～10年內(nèi)會進展至肝硬化。此外，合并HDV感染亦會增加病死率以及終末期肝病(失代償肝硬化、肝細胞癌、肝衰竭)的發(fā)生率，約18%的乙型肝炎肝硬化和20%的乙型肝炎肝癌與合并HDV感染相關(guān)，合并HDV感染發(fā)生肝細胞癌和肝功能失代償?shù)娘L(fēng)險增加2～9倍[16-19]。這些結(jié)果提示HBV合并HDV感染的患者更易重癥化。

3 HDV的檢測與診斷

HDV感染的診斷需依賴患者血清(血漿)或肝組織中HDV標(biāo)志物的檢測。臨床上，常將丁型肝炎抗原、丁型肝炎抗體(抗-HDV、抗HDV-IgM、抗HDV-IgG)和HDV RNA作為HDV感染的血清標(biāo)志物，上述HDV標(biāo)志物中某一項陽性或所有均為陽性即可診斷HDV感染，但這些血清標(biāo)志物對于判定HDV感染的意義以及本身的敏感度有所差異[20-22]。HDV被發(fā)現(xiàn)后，許多國家和地區(qū)的專家學(xué)者，包括我國一些地區(qū)和實驗室的學(xué)者曾開展過HDV病毒學(xué)特征與檢測技術(shù)等相關(guān)研究[23-25]。當(dāng)時診斷HDV感染主要依靠檢測丁型肝炎抗原和丁型肝炎抗體，常用的檢測方法有放射免疫法、酶聯(lián)免疫吸附試驗法和免疫印跡法。

丁型肝炎抗原在HDV急性感染血清中僅暫時出現(xiàn)，慢性感染時可能因為與血清中的抗-HDV形成抗原抗體復(fù)合物等因素而影響檢出率，因而臨床上將檢測血清丁型肝炎抗原作為診斷HDV感染的應(yīng)用價值和實用性有限。血清中的抗-HDV也是診斷HDV的特異性標(biāo)志物之一，國內(nèi)學(xué)者[26]曾對7種HDV診斷試劑(6種抗體試劑和1種抗原試劑)進行比較分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)試劑間的陽性一致性較差。丁型肝炎檢測試劑的敏感度及特異度較低，同時加之多數(shù)臨床醫(yī)生認為丁型肝炎非常少見，因而對HDV感染的重視程度不夠等，這些因素最終導(dǎo)致很多地區(qū)或?qū)嶒炇抑饾u停止了HDV的檢測。

近年來，抗HDV-IgG檢測試劑的敏感度和特異度顯著提高，抗HDV-IgG陽性已成為診斷丁型肝炎的可靠指標(biāo)[15,27]。此外，采用PCR方法檢測血清中HDV RNA敏感度高，也可提高血清HDV的檢測特異度，HDV RNA檢測是當(dāng)前診斷HDV感染的“金標(biāo)準(zhǔn)”。然而，世界衛(wèi)生組織雖可提供HDV RNA的國際標(biāo)準(zhǔn)，但目前仍缺少標(biāo)準(zhǔn)化的HDV RNA定量檢測試劑[28]。

綜上，隨著HDV檢測試劑可及性、敏感度的提高以及對HDV感染的重視，近年來，HDV感染的診斷與臨床檢測又被重新提及。目前常用抗HDV-IgG聯(lián)合HDV-IgG檢測判定HDV急慢性感染，并通過PCR方法檢測HDV RNA定量來判斷是否需要抗病毒及監(jiān)測抗病毒治療的應(yīng)答情況[29]。

4 HDV感染的治療

因HDV感染加重病情且預(yù)后差，因而更需要積極抗病毒治療[30]，但由于HDV利用宿主合成酶的特性及其自身高度的變異率，目前尚無特異性的、高效的直接抗HDV藥物被美國食品藥品監(jiān)督管理局(FDA)批準(zhǔn)在臨床應(yīng)用。

4.1 IFN治療 自20世紀80年代，國外學(xué)者開始嘗試應(yīng)用IFNα治療慢性丁型肝炎，如Battegay等[31]對17例HDV RNA陽性的慢性HDV感染者予以每天500萬IU的IFN抗病毒治療，平均治療11.6個月并隨訪，結(jié)果僅有17.6%(3/17)的患者HDV RNA轉(zhuǎn)為陰性。有學(xué)者[32]予以HDV患者超大劑量的IFNα-2a(每周注射3次，每次900萬IU)治療，治療1年時病毒應(yīng)答率有所提高，但所有產(chǎn)生病毒應(yīng)答的患者在隨訪1年內(nèi)均出現(xiàn)復(fù)發(fā)。

4.2 PEG-IFN治療 PEG-IFN上市后，因其治療慢性乙型肝炎和慢性丙型肝炎較IFN進一步提高了抗病毒治療效果，因此有學(xué)者[33]應(yīng)用PEG-IFNα治療HDV感染者48周，停藥后隨訪中位數(shù)16個月(6～42個月)，結(jié)果顯示43%的患者維持HDV陰性。雖然PEG-IFN是目前國際指南推薦的唯一治療HDV感染的藥物，但其總體療效仍不盡人意且長期應(yīng)用不良反應(yīng)較多。最近發(fā)表的一項Meta分析[34]結(jié)果也顯示，即使采用PEG-IFN治療，HDV治療效果仍不理想，病毒應(yīng)答率為30%左右。

4.3 核苷(酸)類似物治療 核苷(酸)類似物作為抗HBV的常用藥物，已取得了顯著療效，但是否針對HDV具有抗病毒效果，前期有學(xué)者進行了探索性研究。Sheldon等[35]對16例合并HDV感染的慢性HBV感染者采用替諾福韋平均治療6.1年，其中13例觀察到HDV RNA水平顯著下降，取得了一定的效果，但更多的研究[36-37]結(jié)果提示單獨應(yīng)用核苷(酸)類似物對慢性丁型肝炎可能無效。

4.4 PEG-IFN聯(lián)合核苷(酸)類似物治療 PEG-IFNα聯(lián)合阿德福韋酯或聯(lián)合恩替卡韋的研究[38-39]結(jié)果均提示聯(lián)合抗病毒治療并未顯著獲益。一項應(yīng)用PEG-IFNα聯(lián)合富馬酸替諾福韋二吡呋酯治療慢性HDV的多中心臨床試驗[40]結(jié)果顯示，聯(lián)合治療組HDV RNA未檢測到的比例雖然高于單獨應(yīng)用IFN組(48% vs 33%)，但兩組之間并未達到統(tǒng)計學(xué)差異。

4.5 Myrcludex B治療 HBV與HDV均通過肝細胞膜上的鈉離子-?；悄懰?協(xié)同轉(zhuǎn)運蛋白(sodium taurocholate cotransporting polypeptide，NTCP)作為受體進入肝細胞。Myrcludex B是一種HDV進入肝細胞抑制劑，其與NTCP 受體結(jié)合，從而阻止HDV進入肝細胞。2016年，Bogomolov等[41]學(xué)者首次報告了Myrcludex B治療HDV的 Ⅰb/Ⅱa 臨床試驗研究結(jié)果，研究者將24例HDV感染者按照1∶1∶1隨機分為3組，分別予以Myrcludex B、PEG-IFNα-2a或Myrcludex B聯(lián)合PEG-IFNα-2a，評估3組患者12周和24周時的病毒學(xué)應(yīng)答、生化學(xué)應(yīng)答及藥物耐受性。結(jié)果顯示Myrcludex B耐受性較好且無嚴重的不良反應(yīng)發(fā)生，所有隊列患者的HDV RNA在24周時均顯著下降，Myrcludex B組和PEG-IFNα-2a組各有1例 HDV RNA陰轉(zhuǎn)，但聯(lián)合治療組有5例HDV RNA陰轉(zhuǎn)，同時Myrcludex B治療組ALT水平顯著下降，聯(lián)合治療組HBV DNA水平亦顯著下降。隨后，48周療程及代償期肝硬化的研究結(jié)果均提示Myrcludex B治療慢性HDV具有較好的效果和安全性[42]。基于其良好的安全性、治療期間持續(xù)的抗病毒作用及ALT水平快速正常，2 mg的Myrcludex B(Bulevirtide，商品名Hepcludex)于2020年獲得歐盟委員會的有條件上市許可，用于治療代償期的慢性HDV感染。但該藥物目前尚在等待FDA批準(zhǔn)，國際肝病學(xué)會的指南也尚未推薦。同時，一項探討10 mg的Bulevirtide長期抗病毒作用的多中心Ⅲ期臨床試驗(Myr-301)正在進行中[43]。

4.6 IFNλ治療 IFNλ是Ⅲ型干擾素，能在病毒感染期間刺激免疫應(yīng)答，達到抗病毒與保護宿主的作用。一些初步臨床研究[44-46]結(jié)果顯示：除了對HBV具有較好的抗病毒作用，PEG-IFNλ對HDV也具有較好的抗病毒效果，且停藥后24周仍有36%的患者HDV RNA低于檢測下限，顯著優(yōu)于既往PEG-IFNα的研究結(jié)果。同時，與IFNα所靶向的Ⅰ型干擾素受體不同，IFNλ靶向的干擾素受體在肝細胞高表達，但在造血系統(tǒng)和中樞神經(jīng)系統(tǒng)表達有限，因而，其較IFNα的全身不良反應(yīng)輕[47]。2019年8月末，F(xiàn)DA已授予PEG-IFNλ治療HDV感染的突破性治療藥物資格。未來還需要更多的研究來證實其療效優(yōu)于PEG-IFNα，尤其是高病毒載量患者，但PEG-IFNλ將來有可能替代PEG-IFNα成為治療HDV感染的藥物。

4.7 處于研發(fā)階段的治療新藥 目前，還有許多治療HDV感染的新藥物在研發(fā)過程中，主要作用機制涉及HDV進入細胞、裝配、合成與釋放等靶點。例如洛那法尼(lonafarnib)為異戊基化抑制劑，是一種基于腫瘤細胞信號轉(zhuǎn)導(dǎo)的抗腫瘤藥物，其最初用于治療白血病，后來發(fā)現(xiàn)也可抑制HDV的裝配及病毒顆粒的釋放。一項Ⅱa期臨床試驗[48]結(jié)果顯示，應(yīng)用洛那法尼治療28 d能降低HDV RNA水平，但不良反應(yīng)發(fā)生也較常見[49-50]。核酸聚合物REP-2055和REP-2139，不但能夠降低血清HBsAg水平和HBV DNA水平，也可抑制HDV進入肝細胞[51-52]。上述這些藥物目前尚處于臨床試驗階段，將來是否有可能成為治療HDV感染的新藥還需要進一步研究。

5 小結(jié)與展望

目前HDV感染標(biāo)志物的檢測方法仍有待提高，慢性HBV/HDV感染治療依然存在困難與挑戰(zhàn)。但隨著HDV檢測試劑可及性、敏感度的提高以及抗HDV藥物的不斷研發(fā)與上市，未來HDV感染治療藥物會越來越多。同時，明確我國目前HDV感染的真實現(xiàn)狀及其對疾病進展與預(yù)后的影響亦尤為重要。期望我國更多研究人員能夠全面了解和重視HDV的篩查與診治，提高診斷率和治療覆蓋率，從而進一步阻止或延緩疾病進展，改善患者預(yù)后，最終降低HDV感染的危害與疾病負擔(dān)。

利益沖突聲明：所有作者均聲明不存在利益沖突。

作者貢獻聲明：鄒懷賓負責(zé)查閱文獻和撰寫論文；任鋒、陳煜負責(zé)修改論文；段鐘平負責(zé)擬定寫作思路，指導(dǎo)撰寫文章并最后定稿。