肝多房棘球蚴病周圍血管侵犯的研究進(jìn)展

李 汗，侯立朝

1 青海大學(xué) 研究生院，西寧 810000；2 青海大學(xué)附屬醫(yī)院 肝膽胰外科，西寧 810000

多房棘球蚴病(alveolar echinococcosis,AE)又稱泡型包蟲病(泡球蚴病)，是棘球絳蟲寄生于人體及某些動(dòng)物等宿主體內(nèi)所致的一種嚴(yán)重的人畜共患性疾病。AE以出芽或浸潤(rùn)方式增殖，因類似惡性腫瘤[1]，因此可直接侵犯病灶周圍大血管。目前肝泡型包蟲病(hepatic alveolar echinococcosis,HAE)主要根據(jù)影像學(xué)來(lái)評(píng)估病灶與周圍血管之間的關(guān)系、病情嚴(yán)重程度以及手術(shù)難易程度。目前治療各期HAE的首選治療方法是根治性肝切除術(shù)，但對(duì)于伴有侵犯重要脈管結(jié)構(gòu)的病灶，會(huì)導(dǎo)致患者病情復(fù)雜化，僅根據(jù)常規(guī)根治性手術(shù)來(lái)切除往往會(huì)遇到極大的挑戰(zhàn)與風(fēng)險(xiǎn)。如果術(shù)中病灶殘留，術(shù)后復(fù)發(fā)的概率也會(huì)大大增加。本文就HAE血管侵犯的病理機(jī)制與臨床表現(xiàn)、影像學(xué)、臨床分型及治療方面作如下綜述。

1 病理基礎(chǔ)與臨床表現(xiàn)

目前包蟲是如何對(duì)血管進(jìn)行侵犯以及血管侵犯的定義尚未作出明確闡述，僅從影像學(xué)上對(duì)肝臟血管侵犯程度進(jìn)行分型。Gottstein等[2]認(rèn)為泡球蚴與宿主發(fā)生相互關(guān)系的關(guān)鍵結(jié)構(gòu)是角質(zhì)層，該層被無(wú)性繁殖產(chǎn)生的多囊泡所包裹，并不斷向外排出新的子囊泡侵蝕周圍血管，泡球蚴也可通過(guò)釋放的子囊泡進(jìn)入血液和淋巴管中轉(zhuǎn)移到其他組織。在肝惡性腫瘤微血管侵犯(microvascular invasion,MVI)中，國(guó)內(nèi)指南共識(shí)[3]將其定義為僅在顯微鏡下于內(nèi)皮細(xì)胞襯覆的脈管腔內(nèi)見(jiàn)到癌細(xì)胞巢團(tuán)，以門靜脈分支為主(含包膜內(nèi)血管)。國(guó)外學(xué)者Roayaie等[4]將MVI定義為“僅在顯微鏡下有內(nèi)皮細(xì)胞襯覆的血管內(nèi)見(jiàn)到癌細(xì)胞巢團(tuán)，包括肝靜脈及門靜脈系統(tǒng)”。雖然肝包蟲病并非完全意義上的肝癌，但是其增殖方式類似于腫瘤。因此，可否將其作為肝包蟲血管侵犯定義的一種參考，是否與上述兩者的研究結(jié)果有相似之處，還有待進(jìn)一步研究和探討。本中心亦對(duì)包蟲血管侵犯病理方面進(jìn)行研究，研究結(jié)果將直接影響筆者對(duì)HAE血管侵犯治療方式的選擇。如果僅僅是炎癥反應(yīng)引起的血管與周圍組織粘連，則在治療過(guò)程中可能更多的是對(duì)侵犯血管予以保護(hù)。

HAE的主要臨床表現(xiàn)取決于寄生蟲的病灶位置、種類和發(fā)展階段。該病呈慢性浸潤(rùn)生長(zhǎng)，早期無(wú)明顯癥狀體征，癥狀明顯時(shí)常常已進(jìn)入中晚期。就診時(shí)可觸及腹部腫大包塊，病灶增大侵蝕肝膽管時(shí)則可出現(xiàn)梗阻性黃疸。若液化空腔繼發(fā)感染可形成膿腫；嚴(yán)重侵及門靜脈時(shí)，引起門靜脈主干和/或分支管腔狹窄甚至閉塞，形成門靜脈海綿樣變性，造成門靜脈血栓形成合并門靜脈高壓癥[5]，患者側(cè)肝可因缺血缺氧出現(xiàn)萎縮，而正常肝組織則代償性增大。當(dāng)病灶侵及肝靜脈或其開(kāi)口以上的下腔靜脈造成管腔嚴(yán)重狹窄時(shí)，可引起門靜脈高壓或布加綜合征，表現(xiàn)為腹水、肝腫大、黃疸或門靜脈高壓性出血、足底水腫、腹腰部靜脈曲張[6]。巨塊病灶侵蝕大部分肝臟，最終肝功能失代償出現(xiàn)肝衰竭、膽系感染，以及肺、腦等器官轉(zhuǎn)移而致死亡[7]。因此，根治包蟲病，除治療外，提高疫區(qū)群眾的衛(wèi)生常識(shí)，免受包蟲感染，早期預(yù)防和篩查也是防止延誤治療、阻止病情進(jìn)展的重要方面。在臨床診療中了解上述癥狀體征有助于快速判斷病情嚴(yán)重程度及是否存在或哪支血管受到侵犯。

2 影像學(xué)檢查

2.1 超聲檢查 超聲是HAE診斷的首選。但是HAE病灶與肝惡性腫瘤在二維超聲圖像上相似，很難與之相鑒別[8]。此外，超聲在術(shù)前病情評(píng)估中能力有限，僅從斷面進(jìn)行判斷，并不能完全顯示病灶與周圍血管的實(shí)際空間位置關(guān)系。彩色多普勒血流成像可通過(guò)不同顏色直觀顯示病灶周圍血管位置和血流方向。但因HAE病灶周圍血管被侵蝕和/或壓迫后血流較為緩慢，難以探及血流信號(hào)，且易受患者呼吸狀況、儀器調(diào)節(jié)及病灶自身特質(zhì)不同等因素的影響[9]。超聲造影(CEUS)在肝臟三期各時(shí)相腫塊內(nèi)均無(wú)造影劑灌入，動(dòng)脈期呈負(fù)顯影狀態(tài)。由于這種獨(dú)特表現(xiàn)，CEUS在臨床應(yīng)用時(shí)，與病理結(jié)果的符合率、對(duì)HAE的檢出率均顯著高于常規(guī)超聲[10]。馬淑梅等[11]對(duì)24例肝包蟲病患者研究發(fā)現(xiàn)，在同一切面，CEUS能更精確顯示病灶的大小和周圍血管的毗鄰關(guān)系。但《肝包蟲病影像學(xué)診斷專家共識(shí)》[12]認(rèn)為CEUS臨床價(jià)值尚未得到廣泛認(rèn)可和應(yīng)用，故不推薦作為常規(guī)的影像檢查手段。因此，對(duì)CEUS臨床價(jià)值的確定有待進(jìn)一步研究和探討。

2.2 CT檢查 CT對(duì)HAE診斷具有很高的敏感度而被廣泛作為術(shù)前診斷和可切除性評(píng)估工具[13-14]。專家共識(shí)[12]推薦肝區(qū)多層螺旋CT(MSCT)多期增強(qiáng)掃描。MSCT能夠全面地顯示HAE特征性圖像和血管侵犯的嚴(yán)重程度。黃玉潔等[15]依據(jù)MSCT影像學(xué)表現(xiàn)，將血管侵犯的嚴(yán)重程度分為3級(jí)，此分級(jí)利于術(shù)前對(duì)包蟲血管侵犯程度的判斷。劉文亞等[16]和莊宇等[17]研究報(bào)道，MSCT判斷HAE血管受累的肝動(dòng)脈敏感度和特異度分別為77.5%和96.5%，門靜脈分別為89%和96.5%，而肝靜脈分別為90%和88.5%。兩者特異度一致性較好，但敏感度偏低，原因可能主要與造影劑注射量、注射速度、掃描時(shí)相、病灶位置、大小及樣本量差異有關(guān)。劉麗等[18]通過(guò)對(duì)117例HAE患者進(jìn)行研究，結(jié)果表明MSCT血管受累表現(xiàn)與術(shù)中所見(jiàn)具有高度一致性。CT血管成像(CTA)能準(zhǔn)確顯示肝內(nèi)重要血管與病灶的毗鄰關(guān)系，通過(guò)三維角度以更加透徹、直觀立體的顯示病灶與重要血管及膽道之間的關(guān)系。CTA下血管受累的影像表現(xiàn)為動(dòng)脈期顯示肝動(dòng)脈及其主要分支受壓、推移，血管分支間的交角增大，病灶壓迫血管出現(xiàn)類似“手握球”征；門靜脈期顯示門靜脈主干或主要分支被病灶包繞而狹窄或中斷，門靜脈晚期病灶所在區(qū)域的門靜脈血管分布明顯減少，甚至呈無(wú)血管區(qū)；病灶侵及肝靜脈主干或第二肝門，肝靜脈分支顯影欠佳或局部狹窄，下腔靜脈肝內(nèi)段呈“鳥(niǎo)嘴”樣狹窄[16]。CTA成像作為一種人機(jī)交互性醫(yī)學(xué)檢查技術(shù)，因具有術(shù)前準(zhǔn)確評(píng)估血管病變程度、更好地制訂具體的手術(shù)及治療計(jì)劃等優(yōu)點(diǎn)越來(lái)越受到外科醫(yī)生的青睞[19]。

2.3 MRI檢查 MRI具有無(wú)創(chuàng)性、軟組織分辨度高并且對(duì)人體無(wú)任何電離輻射等優(yōu)點(diǎn)成為HAE最主要的影像學(xué)評(píng)估方法[20]。目前，在肝臟血管術(shù)前影像學(xué)檢查方法的選擇上，出現(xiàn)了一種在一次檢查中綜合應(yīng)用多種MRI序列，以期同時(shí)獲得肝臟形態(tài)、肝臟實(shí)質(zhì)、肝血管、膽道系統(tǒng)以及肝外上腹部狀態(tài)信息的新技術(shù)——“一站式”MR檢查，并得到了較為普遍認(rèn)可[21]，未來(lái)應(yīng)用前景和發(fā)展空間較大。相比于CT，在血管系統(tǒng)是否受侵的判斷方面MR更為精確[22]。3.0T MR增強(qiáng)掃描縮短血液T1時(shí)間，改善血液信號(hào)，使增強(qiáng)血管與周圍組織對(duì)比強(qiáng)烈，產(chǎn)生明亮的血管影像，將血管壁低信號(hào)結(jié)構(gòu)更為清晰的顯示，從而更準(zhǔn)確地展現(xiàn)血管受侵還是擠壓[23]。此外，MR血管造影能清晰顯示病灶與血管管腔狹窄程度之間的關(guān)聯(lián)[24]。MR的影像特性使臨床醫(yī)生能夠準(zhǔn)確地評(píng)估血管侵犯狀態(tài)并制訂個(gè)性化的治療方案，此外，其在提高評(píng)估血管侵犯特征和病灶生長(zhǎng)模式的準(zhǔn)確性以及開(kāi)發(fā)新的治療方式方面也具有重要價(jià)值[25]。

2.4 三維重建 近年來(lái)，三維重建技術(shù)的發(fā)展使得外科精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)進(jìn)入了新階段[26]。三維重建技術(shù)可以快速、簡(jiǎn)單、準(zhǔn)確地獲得有關(guān)病灶與血管等重要空間位置的關(guān)系和相關(guān)參數(shù)，以及測(cè)量病灶大小、與血管的距離[27]；并且可根據(jù)病灶與血管的解剖關(guān)系對(duì)三維重建模型進(jìn)行術(shù)前模擬手術(shù)，對(duì)擬定HAE手術(shù)切除及血管吻合方案有著重要的應(yīng)用價(jià)值[28]。與傳統(tǒng)的CT/MRI二維影像相比，三維重建技術(shù)能多方位觀察，更清晰地顯示肝內(nèi)脈管解剖結(jié)構(gòu)，對(duì)預(yù)切除平面上的脈管分布顯示更為精準(zhǔn)、立體、客觀[29-30]。有研究[31]結(jié)果顯示，該技術(shù)提供的數(shù)據(jù)與術(shù)中實(shí)際情況一致性較好。因此，三維重建技術(shù)作為目前評(píng)估肝臟解剖及其血管走行最為先進(jìn)的影像學(xué)技術(shù)，是精準(zhǔn)肝切除必不可少的組成部分[32]。但是，三維重建技術(shù)評(píng)估所需數(shù)據(jù)來(lái)源于CT、MRI等檢查的影像學(xué)資料，在HAE診療應(yīng)用方面，不能完全替代傳統(tǒng)檢查方法[33]。

3 血管侵犯分型

臨床工作中為了評(píng)估患者病情及血管侵犯嚴(yán)重程度，以指導(dǎo)外科醫(yī)生選擇合適的治療方案，國(guó)內(nèi)外學(xué)者均提出了血管侵犯的分期或分型。

3.1 國(guó)外HAE血管侵犯分型 2001年德國(guó)Kern教授作為世界衛(wèi)生組織包蟲病專家工作組(WHO/IWGE)負(fù)責(zé)人對(duì)HAE分型提出了PNM分期，該分期是WHO/IWGE共識(shí)的標(biāo)準(zhǔn)化分型[34]，主要對(duì)原發(fā)性肝內(nèi)病變的位置和擴(kuò)展(P)、鄰近器官(N)以及有無(wú)轉(zhuǎn)移(M)進(jìn)行較全面明確的表述。但是PNM分期不足以為晚期階段提供指導(dǎo)，無(wú)法有效預(yù)測(cè)晚期HAE的可切除性[35]。該分期系統(tǒng)僅描述肝內(nèi)是否有重要血管侵犯，并未對(duì)具體膽管、肝靜脈、下腔靜脈侵犯程度進(jìn)行分析，無(wú)法指導(dǎo)病灶根治性治療。

2015年德國(guó)Kratzer等[36]基于大量確診HAE患者建立了Ulm超聲分型，然而Ulm超聲分型對(duì)于深部血管侵犯的評(píng)估和管道重建的外科技術(shù)缺乏指引作用。

3.2 國(guó)內(nèi)HAE血管侵犯分型 2002年我國(guó)溫浩教授團(tuán)隊(duì)[37]根據(jù)臨床工作需求提出PJVM分型。該分型類似于PNM分期，將HAE病灶范圍(P)、直接浸潤(rùn)(膽道：J，血管：V)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移程度(M)綜合表述。在臨床應(yīng)用中，PJVM分型更貼近臨床外科評(píng)估和確定手術(shù)方案，便于研究統(tǒng)計(jì)，但實(shí)際應(yīng)用相對(duì)復(fù)雜。

國(guó)內(nèi)學(xué)者阿卜杜薩拉木·艾尼等[38]為了便于術(shù)前量化評(píng)估和手術(shù)指導(dǎo)，首先從靜脈和動(dòng)脈血管侵犯的兩個(gè)方面進(jìn)行分類。根據(jù)血管受侵程度、形態(tài)和功能，將靜脈系統(tǒng)(肝靜脈血流出道系統(tǒng)、下腔靜脈、肝門靜脈)和動(dòng)脈系統(tǒng)(肝動(dòng)脈供血系統(tǒng))按照狹窄程度、范圍進(jìn)行分型，再以侵犯程度、形態(tài)及功能綜合實(shí)施血管處理方式。作者分別從不同角度詳細(xì)描述了此分型，總體更趨向于對(duì)具體受侵血管的處理上，不足之處在于未從病灶整體情況上提出治療方案。

2019年我國(guó)四川華西醫(yī)院王文濤教授團(tuán)隊(duì)[39]為提高病變與脈管系統(tǒng)解剖結(jié)構(gòu)的理解和規(guī)劃重建程序，提出華西PHI分級(jí)和分型(HX-PHI staging system)，該分型是指導(dǎo)復(fù)雜性HAE血管侵犯手術(shù)方式選擇的主要參考指針之一，尤其是自體肝移植適應(yīng)證的選擇。其根據(jù)門靜脈、肝靜脈、下腔靜脈血管侵犯的不同程度分為了4型。該分型系統(tǒng)的優(yōu)點(diǎn)在于根據(jù)具體血管侵犯的部位和范圍綜合考慮，每種分型又通過(guò)對(duì)臨床數(shù)據(jù)和經(jīng)驗(yàn)的分析提供了治療指導(dǎo)建議，更具有說(shuō)服力，符合臨床實(shí)際情況且易于實(shí)施。

4 治療

根治性肝切除術(shù)是目前治療各期HAE的首選方法，根據(jù)病灶的位置、大小及不同血管受侵犯程度等，根治方法也迥然不同。

4.1 肝段/葉切除 如果病灶僅局限在某一肝段/肝葉，未侵及第一肝門、肝后下腔靜脈(RHVC)，可術(shù)中游離出受侵血管根部進(jìn)行血管的結(jié)扎縫合，將整個(gè)肝段/葉切除[15]。

4.2 聯(lián)合管道重建的根治性肝部分切除 當(dāng)病灶侵及肝內(nèi)單側(cè)門靜脈一級(jí)分支、部分RHVC，可通過(guò)術(shù)前影像學(xué)的評(píng)估，預(yù)計(jì)可在體聯(lián)合管道切除重建完成根治性切除[40-41]。在下腔靜脈重建方面，Ran等[42]通過(guò)對(duì)9例接受RHVC切除但未重建的患者進(jìn)行研究，認(rèn)為對(duì)于側(cè)支循環(huán)充足的HAE患者，不重建RHVC切除是一種可行的方法，保護(hù)側(cè)支靜脈是手術(shù)成功的關(guān)鍵。因?yàn)槟I靜脈和下肢靜脈血液回流可以通過(guò)側(cè)支繼續(xù)進(jìn)行。術(shù)前行MSCT或CTA可顯示靜脈側(cè)支循環(huán)，并通過(guò)使用這些成像技術(shù)，可以確定操作策略[43]。但目前對(duì)RHVC報(bào)道的病例及相關(guān)文獻(xiàn)甚少，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高，筆者認(rèn)為在暫未達(dá)成共識(shí)和制訂嚴(yán)格的適應(yīng)證前需慎重選擇。在重建材料選擇上，病灶侵及肝內(nèi)門靜脈左右分支和/或部分RHVC，且范圍不超過(guò)血管周徑的1/2、門靜脈長(zhǎng)度<2 cm、腔靜脈長(zhǎng)度<4 cm時(shí)，可考慮使用大隱靜脈和肝圓韌帶修復(fù)缺損，否則將考慮使用人造血管置換[44]。

4.3 活體肝移植 對(duì)于病灶同時(shí)侵犯左右半肝或三級(jí)以上肝門結(jié)構(gòu)廣泛受侵，管道重建在離體狀態(tài)下無(wú)法完成時(shí)，活體肝移植可作為終末期HAE患者的選擇[1]。肝移植手術(shù)5年生存率可達(dá)71%，中位生存期為21年[45]。但由于肝源短缺、技術(shù)要求高、手術(shù)費(fèi)用高，并且術(shù)后需長(zhǎng)期服用免疫抑制藥物等，該方法受到很大的限制。

4.4 體外肝切除聯(lián)合自體肝移植(ERAT) 對(duì)無(wú)法常規(guī)切除的終末期HAE，病灶巨大，病死率高，在體完成多個(gè)受侵管道切除重建，或預(yù)計(jì)肝門長(zhǎng)時(shí)間阻斷后導(dǎo)致剩余保留肝臟缺血損害嚴(yán)重，術(shù)后將發(fā)生不可逆肝功能衰竭者可行ERAT[46]。ERAT是基于HAE慢性浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，健側(cè)肝臟代償性增大的病理特點(diǎn)所建立起來(lái)的一種術(shù)式，并有足夠質(zhì)量體積的健側(cè)肝時(shí)再行移植，術(shù)前嚴(yán)格執(zhí)行其適應(yīng)證[47-48]。該術(shù)式能有效緩解供肝來(lái)源短缺，降低移植后免疫抑制劑不良反應(yīng)及醫(yī)療高成本，達(dá)到“一次移植，終生根治”的初衷，擴(kuò)大了肝移植手術(shù)適應(yīng)證，為HAE根治性手術(shù)開(kāi)辟了新思路。

5 小結(jié)

HAE血管侵犯程度涉及臨床手術(shù)方案的選擇及患者預(yù)后，做好術(shù)前病情評(píng)估對(duì)疾病的治療尤為重要。因此，結(jié)合臨床表現(xiàn)并合理選擇對(duì)血管侵犯診斷敏感的影像學(xué)技術(shù)是臨床醫(yī)生的基本技能。此外，臨床醫(yī)生應(yīng)根據(jù)血管侵犯程度分級(jí)作出合理的個(gè)體化治療，減輕患者痛苦，改善預(yù)后。目前包蟲侵犯血管的病理機(jī)制及定義尚未明確，期待各中心共同努力做進(jìn)一步研究探索。

利益沖突聲明：所有作者均聲明不存在利益沖突。

作者貢獻(xiàn)聲明：李汗負(fù)責(zé)撰寫論文；侯立朝負(fù)責(zé)指導(dǎo)撰寫論文并最后定稿。