鄧夢夏 馮潔芬 鄒宇

分泌性中耳炎(otitis media with effusion, OME)為不伴急性耳部感染癥狀和體征的中耳腔內(nèi)積液[1]。兒童OME發(fā)病率高并且部分患兒易反復(fù)發(fā)作，指南推薦將聲導(dǎo)抗測試作為診斷兒童OME的重要輔助檢查之一[1，2]。聲導(dǎo)抗測試最常用的探測音頻率為226 Hz，而中、高頻探測音(678 Hz和1 000 Hz)常用于低齡嬰幼兒的中耳功能評估[3,4]。已有大量研究探討1 000 Hz鼓室導(dǎo)抗圖對于6月齡以上的嬰幼兒的可應(yīng)用性，但主要集中在36月齡以下[5～8]，對其在更大齡兒童中的應(yīng)用價值研究尚不充分。故本研究分析確診為OME的2～6歲兒童226 Hz和1 000Hz鼓室導(dǎo)抗圖的特征，探討不同頻率探測音鼓室導(dǎo)抗圖對兒童OME的診斷價值。

1 資料與方法

1.1研究對象及分組 研究對象為自2019年3月至2020年12月于廣東省婦幼保健院耳鼻咽喉頭頸外科經(jīng)鼓膜切開術(shù)抽出積液確診的OME患兒33例52耳(OME組)，年齡2～6歲，中位年齡3.92歲；男20例，女13例；單側(cè)14例，雙側(cè)19例；同時行腺樣體切除術(shù)者31例。正常對照組兒童32例，共63耳，入選標(biāo)準(zhǔn)：①否認耳部疾患病史；②電耳鏡檢查見鼓膜完整無充血；③聽力測試，能配合純音測聽的兒童0.5、1.0、2.0、4.0 kHz氣導(dǎo)聽閾均≤25 dB HL，不能配合純音測聽的兒童于10%水合氯醛鎮(zhèn)靜后測試畸變產(chǎn)物耳聲發(fā)射(DPOAE)結(jié)果正常，聽性腦干反應(yīng)(ABR)在80 dB nHL短聲刺激下波Ⅰ、III、V潛伏期值正常，波Ⅴ反應(yīng)閾≤20 dB nHL； ④經(jīng)頭顱MR檢查排除了中耳乳突炎。所有檢查和操作均取得監(jiān)護人的知情同意及患兒的配合。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2聲導(dǎo)抗測試和純音測聽 全部患兒在鼓膜切開術(shù)前一天行226 Hz和1 000 Hz聲導(dǎo)抗測試，其中能配合的兒童行純音聽閾測試。測試前先在耳內(nèi)鏡下檢查及清理耵聹，剔除鼓膜急性充血膨隆及伴表面分泌物的病例。

聲導(dǎo)抗測試儀器為美國GSI Tympstar II型中耳分析儀，探測音頻率分別為226 Hz和1 000 Hz，測試起始壓力為+200 daPa，終止壓力為-400 daPa，壓力變化速度200 daPa/s，方向由正向負。根據(jù)Liden/Jerger分類法，226 Hz的鼓室導(dǎo)抗圖用Ytm圖記錄，分為A型、As型、Ad型、B型、C型。測量226 Hz鼓室導(dǎo)抗圖的寬度(tympanometric width, TW)，TW值的定義為鼓室導(dǎo)抗圖中聲導(dǎo)納等于峰值一半的兩點之間壓力的寬度，單位為daPa，結(jié)果記錄為TW值≤200 daPa、TW值>200 daPa和 TW值測不出(ASHA,1997)。參照改良Baldwin法[9]和Liden/Jerger分類法，1 000 Hz的鼓室導(dǎo)抗圖用Ya圖記錄，連接圖形兩端+200 daPa起點和-400 daPa終點，以此線為基線。如圖1所示，根據(jù)圖形表現(xiàn)分為以下類型：①正峰，圖形在基線上方有單峰或雙峰，且所有峰壓值在-100 daPa～+200 daPa范圍內(nèi)；②無峰，圖形在基線下方有單谷，或圖形整體峰或谷不明顯；③正峰負壓，圖形在基線上方有單峰或雙峰，且所有峰壓值偏向負壓并超過-100 daPa。結(jié)果判定：將226 Hz鼓室導(dǎo)抗圖B型、226 Hz鼓室導(dǎo)抗圖TW值>200 daPa及測不出、1 000 Hz鼓室導(dǎo)抗圖無峰的結(jié)果判定為OME。

純音聽閾測試儀器為丹麥Madsen公司Conera型聽力計，在隔音室內(nèi)按照GB/T 16403-1996測試方法進行測試。分別測試0.5、1.0、2.0、4.0 kHz的聽閾，計算氣導(dǎo)、骨導(dǎo)平均聽閾及氣骨導(dǎo)差。氣導(dǎo)聽閾均≤25 dB HL為聽力正常；氣骨導(dǎo)差>10 dB且骨導(dǎo)聽閾正常、氣導(dǎo)聽閾超過正常范圍為傳導(dǎo)性聽力下降；氣骨導(dǎo)差>10 dB且骨導(dǎo)、氣導(dǎo)聽閾均超過正常范圍為混合性聽力下降。

1.3統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析。226 Hz鼓室導(dǎo)抗圖分型、226 Hz鼓室導(dǎo)抗圖TW值分組、1 000 Hz鼓室導(dǎo)抗圖分型均為定性變量，分別對其頻數(shù)分布進行統(tǒng)計描述。以鼓膜切開術(shù)中吸出積液為確診OME的金標(biāo)準(zhǔn)，計算不同頻率探測音鼓室導(dǎo)抗圖的診斷敏感性；兩種指標(biāo)之間診斷敏感性的比較采用配對卡方檢驗。

2 結(jié)果

33例(52耳)2～6歲OME患兒中226 Hz鼓室導(dǎo)抗圖A型者1耳(1.92%)，As型者8耳(15.38%)，B型者11耳(21.15%)，C型者32耳(61.55%)，無Ad型者。226 Hz鼓室導(dǎo)抗圖TW值≤200 daPa者8耳(15.38%)，TW值>200 daPa者32耳(61.54%)，TW值測不出者12耳(23.08%)。1 000 Hz鼓室導(dǎo)抗圖正峰者1耳(1.92%)，無峰者44耳(84.62%)，正峰負壓者7耳(13.46%)。226 Hz鼓室導(dǎo)抗圖B型、226 Hz鼓室導(dǎo)抗圖TW值>200 daPa及TW值測不出、1 000 Hz鼓室導(dǎo)抗圖無峰診斷OME的敏感性分別為21.15%(11/52)、84.62%(44/52)和84.62%(44/52)。226 Hz鼓室導(dǎo)抗圖分型診斷2～6歲兒童OME的敏感性較低，與其他兩種診斷方法比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。

能配合純音測聽的14耳中，4耳聽力正常，9耳傳導(dǎo)性聽力下降(平均聽閾39.79 dB HL)，1耳混合性聽力下降。4耳聽力正?；純褐?，226 Hz鼓室導(dǎo)抗圖B型者1耳(25.00%，1/4)，C型者3耳(75.00%，3/4)；226 Hz鼓室導(dǎo)抗圖TW值≤200 daPa者1耳(25.00%，1/4)，TW值>200 daPa者2耳(50.00%，1/2)，TW測不出者1耳(25.00%，1/4)；1 000 Hz鼓室導(dǎo)抗圖無峰者3耳(75.00%，3/4)，正峰負壓者1耳(25.00%，1/4)。9耳傳導(dǎo)性聽力下降患兒中，226 Hz鼓室導(dǎo)抗圖As型者2耳(22.22%，2/9)，B型者2耳(22.22%，2/9)，C型者5耳(55.56%，5/9)；226 Hz鼓室導(dǎo)抗圖TW值>200 daPa者7耳(77.78%，7/9)，TW測不出者2耳(22.22%，2/9)；1 000 Hz鼓室導(dǎo)抗圖分型無峰者8耳(88.89%，8/9)，正峰負壓者1耳(11.11%，1/9)。1耳混合性聽力下降患兒的226 Hz鼓室導(dǎo)抗圖為C型，TW值>200 daPa，1 000 Hz鼓室導(dǎo)抗圖為無峰。

圖1 1 000 Hz鼓室導(dǎo)抗圖的不同類型 a.正峰;b、c.無峰;d.正峰負壓

32例(63耳)正常對照兒童的226 Hz鼓室導(dǎo)抗圖分型中，A型者41耳(65.08%),As型者19耳(30.16%)，Ad型者0耳，B型者0耳，C型者3耳(4.76%)。226 Hz鼓室導(dǎo)抗圖TW值中，TW值≤200 daPa者62耳(98.41%)，TW值>200 daPa者1耳(1.59%),TW值測不出者0耳。1 000 Hz鼓室導(dǎo)抗圖中，正峰者61耳(96.82%)，無峰者1耳(1.59%)，正峰負壓者1耳(1.59%)。

3 討論

鼓室導(dǎo)抗圖是聲導(dǎo)抗測試的重要組成部分，探測音分為低頻和高頻，應(yīng)用最廣泛的是226 Hz和1 000 Hz。226 Hz鼓室導(dǎo)抗圖主要用于成人和較大齡兒童的中耳功能評估，對中耳勁度因素變化敏感。Jerger法(1970)依據(jù)曲線形狀、峰補償靜態(tài)導(dǎo)納值和峰值壓力將結(jié)果分型，通常B型為中耳積液的典型圖形。本研究中2～6歲OME兒童的B型圖檢出率低(21.15%)，C型圖(61.55%)檢出率較高，部分為As型圖(15.38%)，甚至還有A型圖(1.92%)，與既往研究[10]的結(jié)果(76.1%～85.7%)差別較大。分析原因如下：一是測試對象年齡的差異。Takata等[10]的系統(tǒng)性回顧中研究對象的年齡介于5月齡至15歲；喬汝汝等[11]報道的2～6歲OME患兒B型圖的比例為37.11%；嬰幼兒中耳腔容積小而鼓膜及聽骨鏈質(zhì)量大，耳道骨部發(fā)育不完全，骨縫寬，外耳道短而松軟，在加壓下容易發(fā)生類似鼓膜的運動，從而影響鼓室導(dǎo)抗圖形態(tài)。嬰幼兒發(fā)生中耳積液時，以質(zhì)量因素變化為主，226 Hz探測音的鼓室聲導(dǎo)納對其中耳功能變化不如對成人敏感，導(dǎo)致結(jié)果差別大。隨著年齡增長，幼兒的中耳結(jié)構(gòu)迅速發(fā)育，逐漸向成人過渡，勁度增加，質(zhì)量減少，此時226 Hz探測音聲導(dǎo)納在中耳積液時檢出B型圖的比例增高，但仍低于成人[12]。二是對比標(biāo)準(zhǔn)并非采用鼓膜切開術(shù)，臨床研究常采用OAE、ABR、耳鏡、CT等無創(chuàng)檢查方法來判定是否存在中耳積液，這些檢查存在一定的假陰性和假陽性。三是判斷鼓室導(dǎo)抗圖分型的標(biāo)準(zhǔn)不一致，Sassen等(1994)采用修正的Jerger分類法，將聲順峰<0.2 ml的圖形均分類為B型圖，B型圖的敏感性為81%。因此，也有研究[6,7,12]將兒童226 Hz鼓室導(dǎo)抗圖中非A型圖判斷為OME；但是C型曲線也見于兒童腺樣體肥大造成的咽鼓管機械性堵塞及小兒肌肉薄弱造成的咽鼓管功能障礙，As型也常見于低齡兒童鼓膜較厚及各種因素導(dǎo)致的鼓膜活動度過小。因此，單獨以226 Hz鼓室導(dǎo)抗圖B型或非A型診斷兒童OME都是不準(zhǔn)確的。

ASHA(1997)建議13～35月齡兒童的226 Hz聲導(dǎo)抗測試中，當(dāng)峰補償靜態(tài)聲導(dǎo)納<0.3 ml或TW>200 daPa時判斷為異常。TW值是由鼓室導(dǎo)抗圖測量的客觀結(jié)果，在一定程度上反應(yīng)了曲線的形狀，TW值越大其圖形越傾向平緩，直至曲線平坦時TW測不出，提示可能有鼓室積液。本研究2～6歲OME兒童中226 Hz鼓室導(dǎo)抗圖TW值>200 daPa及TW值測不出的比例為84.62%，TW值≤200 daPa為15.38%，TW值檢出OME的敏感性較B型鼓室導(dǎo)抗圖高，但8耳積液耳的TW值正常；這是因為226 Hz探測音的鼓室聲導(dǎo)納對兒童中耳功能變化不如對成人敏感，僅憑TW值正常不能排除2～6歲兒童OME。此外，TW值和峰補償靜態(tài)聲導(dǎo)納相對獨立，本研究中，OME組中1耳的226 Hz鼓室導(dǎo)抗圖為A型，峰補償靜態(tài)聲導(dǎo)納>0.3 ml，但TW值為300 daPa，Onusko(2004)對此類圖形進行了報道，分析此類圖形可能發(fā)生在鼓室積液或鼓室硬化耳中；另1耳的226 Hz鼓室導(dǎo)抗圖C型但TW值測不出，由于曲線較寬、峰壓值是負壓且負“尾端”在-400 daPa時未回落至基線，導(dǎo)致儀器無法測量TW值。因此，226 Hz鼓室導(dǎo)抗圖TW值增大可以輔助Jerger分型診斷兒童中耳積液。

嬰兒的中耳聲導(dǎo)抗以質(zhì)量因素為主導(dǎo)，更適合用高頻率刺激聲進行聲導(dǎo)抗測試。1 000 Hz鼓室導(dǎo)抗圖被指南推薦用于評估0～6月齡嬰兒的中耳積液[1]。隨著兒童的中耳結(jié)構(gòu)向成人過渡，是否仍然可用1 000 Hz探測音鼓室導(dǎo)抗圖評估中耳功能則值得關(guān)注。商瑩瑩等[6]認為1 000 Hz鼓室導(dǎo)抗測試可應(yīng)用至24月齡和36月齡以內(nèi)的幼兒，與高勝利等[5]、周佳霖等[7]的結(jié)果不一致。劉輝等[12]發(fā)現(xiàn)在36～60月齡的OME患兒中1 000 Hz鼓室導(dǎo)抗圖的正常檢出率雖高于226 Hz鼓室導(dǎo)抗圖，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義，在中耳正常兒童中兩種探測音聲導(dǎo)抗測試均有較高的正常檢出率。1 000 Hz鼓室導(dǎo)抗圖圖形多樣，目前尚無統(tǒng)一的分型標(biāo)準(zhǔn)[3]，本研究參照改良Baldwin法和Jerger分類法將1 000 Hz鼓室導(dǎo)抗圖圖形分為正峰、無峰和正峰負壓，結(jié)果顯示在2～6歲OME兒童中，以無峰的比例最高(84.62%)，同時檢出部分正峰負壓(13.46%)，兩者共占比98.08%；在正常對照組中檢出無峰和正峰負壓的比例分別為1.59%；說明兒童1 000 Hz鼓室導(dǎo)抗圖的正峰負壓曲線可能提示OME，應(yīng)將其獨立分析。與劉輝等[12]的研究結(jié)論不同，本研究中2～6歲OME患兒的1 000 Hz聲導(dǎo)抗測試敏感性高于226 Hz聲導(dǎo)抗測試，提示用1 000 Hz探測音鼓室導(dǎo)抗圖更有利于評估2～6歲兒童是否存在中耳積液。

本研究有2耳為假陰性。其中1耳的226 Hz鼓室導(dǎo)抗圖A型、1 000 Hz鼓室導(dǎo)抗圖無峰及TW值300 daPa，另1耳的結(jié)果分別為226 Hz鼓室導(dǎo)抗圖As型、1 000 Hz鼓室導(dǎo)抗正峰及TW值240 daPa，此兩耳均于鼓室抽出粘稠積液。因此，單獨采用226 Hz鼓室導(dǎo)抗圖或1 000 Hz鼓室導(dǎo)抗圖診斷兒童OME都可能漏診，必須使用不同頻率探測音聲導(dǎo)抗測試相互驗證，同時需要結(jié)合病史、耳鏡甚至影像學(xué)檢查等。

本組對象中226 Hz鼓室聲導(dǎo)抗B型、TW>200 daPa及測不出、1 000 Hz鼓室聲導(dǎo)抗無峰在聽力正常4耳中比例分別為25%、75%、75%，在傳導(dǎo)性聽力下降9耳中比例分別為22.22%、100%、88.89%；可見聽力正常耳和傳導(dǎo)性聽力下降耳的聲導(dǎo)抗測試陽性檢出率不一致，但由于樣本量太少，無法對結(jié)果進行統(tǒng)計學(xué)分析，需要在日后工作中繼續(xù)收集數(shù)據(jù)。

綜上所述，2～6歲OME兒童的226 Hz鼓室導(dǎo)抗圖以非A型為主，226 Hz鼓室導(dǎo)抗圖TW值以>200 daPa和測不出為主，1 000 Hz鼓室導(dǎo)抗圖以無峰和正峰負壓曲線為主；1 000 Hz鼓室導(dǎo)抗圖分型和226 Hz鼓室導(dǎo)抗圖TW值對2～6歲兒童OME的診斷敏感性更高；對疑為OME的兒童應(yīng)同時進行1 000 Hz和226 Hz聲導(dǎo)抗測試，以便綜合分析和交叉驗證。