趙安琪 劉博

分泌性中耳炎(otitis media with effusion, OME)是兒童常見(jiàn)的耳科疾病，學(xué)齡前兒童(2～5歲)高發(fā)。該病以傳導(dǎo)性聽力損失和中耳積液為主要特征，是兒童聽力損失的主要病因之一[1，2]。兒童分泌性中耳炎在發(fā)病早期常易被忽略，就診時(shí)多已出現(xiàn)聽力下降。因此,盡早完善聽力學(xué)檢查，對(duì)于兒童分泌性中耳炎的早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷及療效評(píng)價(jià)，具有重要意義。需要注意的是，由于兒童處于生長(zhǎng)發(fā)育不完全階段，其年齡、智力、聽力損失的程度、治療依從性、身體發(fā)育水平及認(rèn)知能力等與成人不同，聽力檢查的方式、結(jié)果和解讀也存在相應(yīng)的特點(diǎn)。本文通過(guò)學(xué)習(xí)國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)，對(duì)兒童分泌性中耳炎的聽力學(xué)特點(diǎn)進(jìn)行總結(jié)。

1 聲導(dǎo)抗

聲導(dǎo)抗(acoustic immittance，AI)是OME診斷和預(yù)后判斷的重要檢測(cè)手段，鼓室導(dǎo)抗圖對(duì)分泌性中耳炎的診斷價(jià)值已得到國(guó)內(nèi)外的廣泛認(rèn)可。

1.1鼓室導(dǎo)抗圖 根據(jù)探測(cè)音頻率的不同，可分為低頻、高頻及寬頻聲導(dǎo)抗測(cè)試，臨床上通常采用226 Hz鼓室導(dǎo)抗圖評(píng)估成人的中耳功能。226 Hz鼓室導(dǎo)抗圖主要分為A、B、C三種類型，一般認(rèn)為，B型鼓室導(dǎo)抗圖即平坦型，是分泌性中耳炎的典型表現(xiàn)，多見(jiàn)于鼓室積液或中耳明顯粘連的患者；C型又稱負(fù)壓型，多見(jiàn)于中耳負(fù)壓和早期分泌性中耳炎[2，3]。既往報(bào)道，B型鼓室導(dǎo)抗圖診斷分泌性中耳炎的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為88.6%～96.0%[4]。

由于226 Hz低頻探測(cè)音主要反映勁度聲納，而嬰幼兒的中耳功能評(píng)估以質(zhì)量聲納為主[5]，因此單純采用226 Hz鼓室導(dǎo)抗圖評(píng)估兒童的中耳功能具有局限性。研究表明，對(duì)于小于6個(gè)月的嬰兒，高頻探測(cè)音(1 000 Hz)鼓室導(dǎo)抗圖具有更高的特異性及敏感性[6]。

近年來(lái)，1 000 Hz高頻雙成分鼓室圖測(cè)試逐漸成為評(píng)估嬰幼兒中耳功能的重要方法，但其應(yīng)用指標(biāo)、適用年齡等方面仍然存在爭(zhēng)議。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為高頻雙成分鼓室導(dǎo)抗圖測(cè)試適用于0～6月齡嬰幼兒[7]，劉輝等[8]則認(rèn)為36月齡以內(nèi)嬰幼兒均可使用。1 000 Hz鼓室導(dǎo)抗圖的解讀也尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)[6,8～10]，有學(xué)者認(rèn)為高頻雙成分鼓室導(dǎo)抗圖存在正峰且峰值大于0.1 ml即可表示正常，也有學(xué)者認(rèn)為須存在正峰且峰值大于0.2 ml，峰壓大于-150 daPa，才表示正常。這些差異可能與研究對(duì)象的年齡段不同有關(guān)，應(yīng)當(dāng)對(duì)不同月齡的嬰幼兒使用不同頻率的探測(cè)音，并依據(jù)頻率確定正常值，以便更準(zhǔn)確地了解嬰幼兒的中耳狀態(tài)。

寬頻聲導(dǎo)抗(wideband tympanometry，WBT)是一種較新的中耳功能測(cè)試方法，其探測(cè)音的頻率范圍較226 Hz鼓室導(dǎo)抗圖更為寬廣，能夠提供更多中耳相關(guān)信息。有研究顯示，WBT測(cè)試對(duì)于兒童中耳積液具有比226 Hz鼓室導(dǎo)抗圖更高的敏感性[11,12]，其原因是中耳積液使中耳勁度增加，能量反射值(energy reflectance,ER)增大，增大的ER值可用以鑒定兒童是否存在中耳積液。存在中耳積液或具有中耳負(fù)壓的兒童，ER值均高于中耳功能正常耳[13]。聲能吸收率(absorbance rate,AR)為中耳吸收聲能與入射總聲能的比值，未被吸收的聲能經(jīng)鼓膜反射回外耳道記錄為反射聲能。相關(guān)研究表明，3～7歲分泌性中耳炎患兒在0.47～1.03 kHz聲能吸收率顯著下降[14]，但研究結(jié)果并未統(tǒng)一，分泌性中耳炎患兒聲能吸收率特點(diǎn)尚在研究階段。

1.2中耳共振頻率 中耳共振頻率(resonant frequency，RF)是多頻鼓室導(dǎo)納測(cè)試的一個(gè)重要分析指標(biāo)，在檢測(cè)中耳微小病變時(shí)，共振頻率顯示出比靜態(tài)鼓室圖更高的敏感性[15]。有研究發(fā)現(xiàn)，在分泌性中耳炎和急性中耳炎的恢復(fù)期，傳統(tǒng)鼓室導(dǎo)抗圖往往正常，而中耳RF異常，提示中耳RF在中耳功能的臨床診斷中具有一定的價(jià)值。RF對(duì)中耳質(zhì)量因素的變化較為敏感，中耳積液時(shí)，質(zhì)量因素的作用增大，勁度因素的作用相對(duì)減小，因此，OME患者中耳共振頻率通常降低[16]。目前RF在臨床的應(yīng)用仍存在一些局限性，首先，各年齡段人群中耳RF的正常值尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn);此外,有研究發(fā)現(xiàn)，新生兒中耳RF正常值較低，如果出現(xiàn)中耳功能異常，其下降幅度有限，影響檢測(cè)的敏感性和特異性[17]。

2 純音聽閾測(cè)試

分泌性中耳炎的典型表現(xiàn)是中耳傳導(dǎo)功能障礙，通過(guò)分析氣骨導(dǎo)閾值和氣骨導(dǎo)差有助于OME的診斷。單獨(dú)使用純音測(cè)聽診斷分泌性中耳炎的特異性較低，但該檢查作為一種定位和定量診斷，對(duì)評(píng)估患兒癥狀以及手術(shù)前后聽力狀況的變化有重要意義。約50%的OME患者出現(xiàn)20 dB左右的聽力損失，聽力損失大于50 dB很少單純由OME造成，而是通常合并其他中耳或內(nèi)耳病變。因此，對(duì)于考慮為分泌性中耳炎的患兒，應(yīng)聯(lián)合鼓室導(dǎo)抗圖及純音測(cè)聽或行為測(cè)聽進(jìn)行判斷，當(dāng)出現(xiàn)鼓室導(dǎo)抗圖與測(cè)聽結(jié)果矛盾時(shí)，應(yīng)完善其他相關(guān)檢查，如ABR、顳骨CT等進(jìn)行綜合分析[18,19]。

根據(jù)患兒年齡選擇適合的行為測(cè)聽，7月齡～2.5歲幼兒可采用視覺(jué)強(qiáng)化測(cè)聽，2.5～5歲兒童可采用游戲測(cè)聽，5歲以上兒童可行純音聽閾測(cè)試[20]。

分泌性中耳炎反復(fù)發(fā)作和病程較長(zhǎng)的患兒往往可出現(xiàn)學(xué)語(yǔ)遲緩或言語(yǔ)退化[21]，這些跡象和癥狀應(yīng)該促使更早的聽覺(jué)評(píng)估，以便對(duì)患兒進(jìn)行更積極的干預(yù)。OME具有一定的遷延性和自愈性，這一特點(diǎn)增加了該病的隱匿性；另外，家長(zhǎng)未及時(shí)發(fā)現(xiàn)患兒聽力下降或發(fā)現(xiàn)后未予重視，導(dǎo)致部分患兒的聽力問(wèn)題未能得到及時(shí)處理和干預(yù)，長(zhǎng)此以往，患兒將發(fā)生言語(yǔ)處理能力困難和繼發(fā)言語(yǔ)發(fā)育滯后[22]。因此，應(yīng)加強(qiáng)社會(huì)及家庭對(duì)兒童聽力的關(guān)注和宣教，使兒童分泌性中耳炎及早得到正確的診治和干預(yù)。

3 聽性腦干反應(yīng)

對(duì)于一些無(wú)法進(jìn)行純音測(cè)聽或行為測(cè)聽的患兒，可以行客觀聽覺(jué)測(cè)試，如聽性腦干反應(yīng)(ABR),該測(cè)試通常在輕度鎮(zhèn)靜下進(jìn)行。OME患兒可表現(xiàn)為ABR閾值升高，波Ⅰ潛伏期延長(zhǎng)，波間期正常，骨氣導(dǎo)ABR閾值差>10 dB。在診斷嬰兒分泌性中耳炎時(shí)，ABR波Ⅰ潛伏期比反應(yīng)閾敏感性更高，可能是由于中耳積液時(shí)聲能傳導(dǎo)的阻抗變大，傳導(dǎo)至內(nèi)耳的聲能減少，故波Ⅰ潛伏期延長(zhǎng)，延時(shí)出現(xiàn)的波Ⅰ是診斷中耳炎較好的指標(biāo)。當(dāng)ABR氣導(dǎo)反應(yīng)閾值和骨氣導(dǎo)差升高并伴有波Ⅰ潛伏期延長(zhǎng)時(shí)，高度提示中耳異常[23]。ABR在診斷分泌性中耳炎時(shí)也存在一定的缺陷，其刺激信號(hào)click聲是一種寬頻信號(hào)，主要反映2～4 kHz反應(yīng)閾，而中耳炎多為中低頻聽力下降，這也是波Ⅴ反應(yīng)閾值對(duì)反映分泌性中耳炎患者聽力水平敏感度相對(duì)較差的最可能原因。

此外，近年來(lái)關(guān)于掃頻探測(cè)音的臨床應(yīng)用研究逐漸增多，如掃頻音刺激誘發(fā)ABR，根據(jù)耳蝸基底膜的延遲特性重新調(diào)整不同頻率成分出現(xiàn)的時(shí)間，誘發(fā)ABR信號(hào)。有研究表明掃頻ABR可以誘發(fā)出更好的波形形態(tài)[24]。目前對(duì)于掃頻音的研究尚需要更多的受試者以及更周密的設(shè)置參數(shù)進(jìn)行深入研究，以期在臨床上協(xié)助醫(yī)師進(jìn)行準(zhǔn)確的聽力診斷與治療。

4 耳聲發(fā)射

耳聲發(fā)射(OAE)是新生兒聽力篩查的重要手段。盡管耳聲發(fā)射異常對(duì)于診斷分泌性中耳炎不具備特異性，但由于耳聲發(fā)射是一種產(chǎn)生于耳蝸、經(jīng)聽骨鏈及鼓膜釋放入外耳道的音頻能量，既依賴于耳蝸功能的完整，又受外耳和中耳功能的影響；所以對(duì)耳聲發(fā)射篩查未通過(guò)的患兒，應(yīng)排查中耳病變，并進(jìn)一步檢查明確聽力損失的性質(zhì)和程度；對(duì)新生兒聽力篩查未通過(guò)者，更應(yīng)警惕。

近年，有學(xué)者提出掃頻畸變產(chǎn)物耳聲發(fā)射測(cè)試，用掃頻信號(hào)替代純音作為刺激聲誘發(fā)耳聲發(fā)射，可以高效的誘發(fā)出耳聲發(fā)射信號(hào)并反應(yīng)受試者聽力損失程度[25，26]。目前該方法尚處于初步研究階段，需要深入研究其可靠性，以期未來(lái)能應(yīng)用于兒童聽力檢查。

分泌性中耳炎患者的中耳功能下降，聲導(dǎo)抗測(cè)試是臨床常用的中耳生理功能評(píng)估手段，作為一種定性檢查，無(wú)論對(duì)成人還是兒童OME的診斷均有重要作用。然而定量檢查在成人聽力損失時(shí)可選擇純音聽閾檢查，對(duì)兒童則具有挑戰(zhàn)性。由于分泌性中耳炎兒童的聽力學(xué)評(píng)估對(duì)臨床診治及預(yù)后轉(zhuǎn)歸都至關(guān)重要，所以建議首先進(jìn)行聲導(dǎo)抗檢查，同時(shí)結(jié)合純音測(cè)聽、聽性腦干反應(yīng)、耳聲發(fā)射以及中耳共振頻率等多種檢查指標(biāo)進(jìn)行綜合分析，為早期發(fā)現(xiàn)、明確診斷、判斷預(yù)后及評(píng)估療效提供重要的聽力學(xué)數(shù)據(jù)支撐。