倪莉莉　史清釗

摘要：FAI由于其存在主觀意識(shí)上的踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)和復(fù)雜的發(fā)病機(jī)制，是運(yùn)動(dòng)康復(fù)與運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的熱點(diǎn)問(wèn)題之一。了解FAI的機(jī)制和診斷評(píng)估方法是對(duì)FAI患者實(shí)施精準(zhǔn)康復(fù)的前提。目前，F(xiàn)AI的機(jī)制研究結(jié)果存在相互矛盾的現(xiàn)狀，而且沒(méi)有明確統(tǒng)一的診斷評(píng)估方法。本文主要對(duì)FAI機(jī)制的肌力不足和神經(jīng)肌肉控制以及診斷評(píng)估上的自我報(bào)告問(wèn)卷、損傷病史進(jìn)行分析總結(jié)。為今后FAI的機(jī)制研究和診斷康復(fù)提供理論依據(jù)。

關(guān)鍵詞：FAI;機(jī)制;診斷;評(píng)估

前言

在體育活動(dòng)中，踝關(guān)節(jié)外側(cè)扭傷是最常見(jiàn)的踝關(guān)節(jié)損傷，其占踝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)損傷的15%，但對(duì)于踝關(guān)節(jié)扭傷，民眾普遍認(rèn)為是無(wú)害損傷，致使恢復(fù)緩慢，重復(fù)損傷率增加，因此在初次踝關(guān)節(jié)扭傷后，有1/3的扭傷患者會(huì)在一年內(nèi)出現(xiàn)殘留癥狀，導(dǎo)致發(fā)展形成慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)。慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)有兩種分型，結(jié)構(gòu)性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)和功能性會(huì)踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)，與結(jié)構(gòu)性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)不同的是，F(xiàn)AI的踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)是發(fā)生在正常的生理活動(dòng)范圍內(nèi)，并且反復(fù)出現(xiàn)。而且有研究發(fā)現(xiàn)，這兩種分型既可以同時(shí)存在也可以單獨(dú)存在，這就為形成原因和診斷評(píng)估帶來(lái)很大難度。本文收集發(fā)表有關(guān)FAI的機(jī)制及診斷評(píng)估的文獻(xiàn)，并進(jìn)行歸納、整理及分析，為FAI的研究提供理論依據(jù)。

1 功能性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)的病理機(jī)制

FAI是指主觀意識(shí)上踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)感覺(jué)的反復(fù)發(fā)生，且發(fā)生不穩(wěn)時(shí)踝關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)活動(dòng)度處于正常生理活動(dòng)范圍內(nèi)。對(duì)于其形成原因，研究者首先提出是由于踝關(guān)節(jié)初次內(nèi)翻扭傷導(dǎo)致肌肉和韌帶中的機(jī)械感受器受損，從而使踝關(guān)節(jié)本體感覺(jué)與中樞神經(jīng)系統(tǒng)的傳導(dǎo)通路產(chǎn)生阻滯，造成踝關(guān)節(jié)發(fā)生反復(fù)不穩(wěn)時(shí)，本體感覺(jué)沒(méi)能及時(shí)準(zhǔn)確察覺(jué)異常位置并對(duì)其進(jìn)行有效的糾正。但本體感覺(jué)只是一種用來(lái)檢測(cè)身體部位位置和姿勢(shì)的感覺(jué)信息，所以只歸因于本體感覺(jué)受損來(lái)解釋是片面化的。因此在后續(xù)研究中發(fā)現(xiàn)，踝關(guān)節(jié)發(fā)生不穩(wěn)時(shí)由于神經(jīng)肌肉控制下降，使防御踝關(guān)節(jié)過(guò)度內(nèi)翻和維持腳踝中立位的動(dòng)態(tài)穩(wěn)定機(jī)制不能準(zhǔn)確及時(shí)聯(lián)動(dòng)相關(guān)肌群調(diào)整關(guān)節(jié)動(dòng)作，也就是中樞神經(jīng)系統(tǒng)在接收整合信息后，相應(yīng)肌肉沒(méi)有當(dāng)即協(xié)同收縮來(lái)維持踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定，所以表明本體感覺(jué)和伴隨的神經(jīng)肌肉反饋機(jī)制是建立和維持踝關(guān)節(jié)功能性穩(wěn)定的重要組成部分。

1.1肌肉力量不足

踝關(guān)節(jié)周圍肌群的協(xié)同收縮發(fā)力對(duì)維持踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定占有主導(dǎo)作用，因此周圍肌群的肌力平衡是踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定的關(guān)鍵因素之一。研究發(fā)現(xiàn)，在不同等速狀態(tài)下FAI患者的患側(cè)內(nèi)翻肌力顯著大于外翻肌力，且與正常對(duì)照組的外翻肌力對(duì)比發(fā)現(xiàn)呈現(xiàn)肌力下降的結(jié)果。同樣采用等速測(cè)力的方法對(duì)踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)者的外翻肌力進(jìn)行探究，研究結(jié)果顯示區(qū)別于正常人和踝關(guān)節(jié)扭傷但無(wú)不穩(wěn)的受試者，只有FAI患者的外翻肌群呈現(xiàn)出肌力下降的顯著性差異。對(duì)此研究者猜測(cè)是腓骨肌在踝關(guān)節(jié)扭傷后存在關(guān)節(jié)源性抑制，即踝關(guān)節(jié)在扭傷之后，腓骨肌受損產(chǎn)生持續(xù)反射反應(yīng)，導(dǎo)致腓骨肌沒(méi)有激活足夠數(shù)量的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元去抵抗內(nèi)翻力量，并且通過(guò)試驗(yàn)檢測(cè)腓骨肌最大H：M響應(yīng)比值，證明了關(guān)節(jié)源性抑制的存在且會(huì)持續(xù)很長(zhǎng)時(shí)間。Fox采取相同的研究思路，發(fā)現(xiàn)FAI患者的比目魚(yú)肌也存在由關(guān)節(jié)源性抑制引起的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元興奮異常而導(dǎo)致肌力下降的情況。

所以相較于針對(duì)踝關(guān)節(jié)周圍相關(guān)肌群肌力的研究，更多的研究者已經(jīng)將焦點(diǎn)轉(zhuǎn)向近端關(guān)節(jié)的相關(guān)肌群。也有研究者在使用等速測(cè)力儀，研究踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)對(duì)同側(cè)膝關(guān)節(jié)周圍肌群肌力所造成的影響時(shí)，發(fā)現(xiàn)功能性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)患者相較于正常人存在膝關(guān)節(jié)周圍肌群肌肉力量有所下降的結(jié)論。

1.2神經(jīng)肌肉控制

FAI的神經(jīng)肌肉控制多以踝關(guān)節(jié)內(nèi)翻擾動(dòng)試驗(yàn)或起跳落地的試驗(yàn)方案結(jié)合表面肌電圖來(lái)進(jìn)行研究。研究者通過(guò)對(duì)踝關(guān)節(jié)進(jìn)行內(nèi)翻擾動(dòng)干擾，在研究關(guān)節(jié)源性抑制與腓骨肌激活關(guān)系的實(shí)驗(yàn)中就發(fā)現(xiàn)FAI患者的患側(cè)的腓骨肌激活顯著低于健側(cè)的腓骨肌激活。并且在早期一些踝關(guān)節(jié)內(nèi)翻擾動(dòng)試驗(yàn)中也同樣發(fā)現(xiàn)腓骨肌反應(yīng)時(shí)間延長(zhǎng)的現(xiàn)象，并認(rèn)為這是造成反復(fù)不穩(wěn)的原因之一。對(duì)于腓骨肌反應(yīng)滯后的原因，有研究者認(rèn)為是由于本體感覺(jué)輸入減弱導(dǎo)致腓骨肌反應(yīng)滯后。然而這個(gè)猜想被推翻，在對(duì)踝關(guān)節(jié)韌帶進(jìn)行麻醉后，發(fā)現(xiàn)踝關(guān)節(jié)依舊有主動(dòng)復(fù)位的能力，說(shuō)明本體感覺(jué)并未受到影響。因此腓骨肌反應(yīng)滯后的原因就更加趨向于神經(jīng)肌肉控制。

起跳落地試驗(yàn)相較于內(nèi)翻擾動(dòng)實(shí)驗(yàn)更加貼近踝關(guān)節(jié)發(fā)生不穩(wěn)時(shí)的運(yùn)動(dòng)狀態(tài)，對(duì)于FAI的損傷機(jī)制更加具有研究?jī)r(jià)值。以腓骨肌為例，有研究者發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)AI患者的腓骨肌在足跟最初接觸地面之前就已經(jīng)預(yù)先激活而正常人的腓骨肌激活一般出現(xiàn)在站立中期，表明FAI患者的神經(jīng)肌肉控制發(fā)生改變，預(yù)先激活的腓骨肌可能就會(huì)影響踝關(guān)節(jié)落地后的穩(wěn)定性。相較于早期腓骨肌的神經(jīng)肌肉控制研究，當(dāng)前許多的研究開(kāi)始轉(zhuǎn)向FAI患者整個(gè)下肢的神經(jīng)肌肉控制。研究者等在研究FAI患者膝關(guān)節(jié)的神經(jīng)肌肉控制時(shí)發(fā)現(xiàn)股內(nèi)側(cè)斜肌在起跳落地后，表面肌電仍然顯示很大的激活量，這與正常膝關(guān)節(jié)的肌肉激活模式存在差異。也有研究者發(fā)現(xiàn)，初次扭傷較為嚴(yán)重的患者，其雙側(cè)臀中肌發(fā)力時(shí)募集的肌肉量減少，表明神經(jīng)肌肉控制缺陷的問(wèn)題也出現(xiàn)在髖關(guān)節(jié)。因此FAI患者的神經(jīng)肌肉控制缺陷不僅僅局限在踝關(guān)節(jié)，而可能影響了整個(gè)下肢。

2診斷評(píng)估

由于FAI沒(méi)有診斷評(píng)估的黃金標(biāo)準(zhǔn)。許多研究者們都采用自評(píng)量表結(jié)合踝關(guān)節(jié)扭傷病史來(lái)篩選實(shí)驗(yàn)對(duì)象和診斷FAI。其中CAIT（Cumberland ankle instability tool，坎伯蘭踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)工具）和CAIT結(jié)合踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)計(jì)的聯(lián)合使用，對(duì)FAI有很高的檢出率并體現(xiàn)出了很高的靈敏度和特異性。CAIT最初是用來(lái)輔助檢測(cè)CAI的特異性問(wèn)卷，被發(fā)現(xiàn)對(duì)檢出FAI有很高的準(zhǔn)確率后，許多國(guó)家將CAIT翻譯為自己國(guó)家的語(yǔ)言，隨著電子病歷的發(fā)展，研究人員還在CAIT紙質(zhì)版具有優(yōu)秀的內(nèi)部一致性和重測(cè)信度的結(jié)論下，對(duì)CAIT的數(shù)字版與原始紙質(zhì)版進(jìn)行了信度和效度的對(duì)比，結(jié)果檢出率顯示>90%的準(zhǔn)確性。盡管相比紙質(zhì)版，數(shù)字版的CAIT的重測(cè)信度略低，但其便捷的電子病歷可以將其作為治療過(guò)程中的附加診斷，并且數(shù)字版的CAIT在診斷上仍有其優(yōu)勢(shì)。

除了自評(píng)量表，踝關(guān)節(jié)扭傷病史也是診斷評(píng)估的重要一部分。在一些相似的FAI的研究中，結(jié)果總是出現(xiàn)很大的差異，這可能與實(shí)驗(yàn)受試者的納入標(biāo)準(zhǔn)不同有關(guān)。在慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)納入標(biāo)準(zhǔn)的meta分析中發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)AI的納入標(biāo)準(zhǔn)存在較多差異。例如在整理歸納研究神經(jīng)肌肉控制機(jī)制的文獻(xiàn)時(shí)發(fā)現(xiàn)：存在的納入標(biāo)準(zhǔn)有每年5次或更多的腳踝扭傷、有讓步的感覺(jué)，或者兩次或以上的腳踝扭傷、讓步的感覺(jué)又或者踝關(guān)節(jié)內(nèi)翻扭傷史且需要固定、在受傷后踝關(guān)節(jié)承重下降、疼痛增加、功能下降。并且在相關(guān)文獻(xiàn)中，受試者分別為CAI和FAI，除了自評(píng)量表的不同納入標(biāo)準(zhǔn)沒(méi)有明顯的差異。這表明自評(píng)量表和踝關(guān)節(jié)損傷史在FAI的診斷評(píng)估上，依舊沒(méi)有針對(duì)性和指向性。

3總結(jié)

FAI的發(fā)病機(jī)制主要為肌力下降和神經(jīng)肌肉控制異常，肌力和神經(jīng)肌肉控制的研究不在僅僅局限在踝關(guān)節(jié)周圍肌群，越來(lái)越多的研究者將焦點(diǎn)向下肢關(guān)節(jié)和相鄰關(guān)節(jié)肌群轉(zhuǎn)移，特別是臀部肌群和膝關(guān)節(jié)肌群。在診斷評(píng)估方面，踝關(guān)節(jié)扭傷病史結(jié)合自評(píng)量表的方式依舊是目前診斷FAI的首要方法，但不是可以長(zhǎng)期作為診斷工具的選擇。

參考文獻(xiàn)：

[1]劉豐.功能性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)評(píng)判及姿勢(shì)穩(wěn)定性研究[J].體育世界（學(xué)術(shù)版），2019（04）：157-158.

[2]Moisan， Descarreaux， Cantin . Effects of chronic ankle instability on kinetics， kinematics and muscle activity during walking and running： A systematic review. Gait Posture. 2017，52：381-399.

[3]Freeman， Dean， Hanham .The etiology and prevention of functional instability of the foot. J Bone Joint Surg Br. 1965;47（4）：678-85.

[4]Lephart. Proprioception of the ankle and knee. Sports Med. 1998，25（3）：149-55.

[5]Wenning， Gehring， Mauch， et al. Functional deficits in chronic mechanical ankle instability. J Orthop Surg Res. 2020，6;15（1）：304.

[6]McVey， Palmieri， Docherty， et al. Arthrogenic muscle inhibition in the leg muscles of subjects exhibiting functional ankle instability. Foot Ankle Int. 2005，26（12）：1055-61.

[7]Donnelly， Donovan， Hart， et al. Eversion Strength and Surface Electromyography Measures With and Without Chronic Ankle Instability Measured in 2 Positions. Foot Ankle Int. 2017，38（7）：769-778.

[8]Gribble ， Robinson. An examination of ankle， knee， and hip torque production in individuals with chronic ankle instability[J]. J Strength Cond Res， 2009，23（2）：395-400.

[9] Palmieri， Hopkins， Brown. Peroneal activation deficits in persons with functional ankle instability. Am J Sports Med. 2009;37（5）：982-8.

[10]Myers， Riemann， Hwang， et al. Effect of peripheral afferent alteration of the lateral ankle ligaments on dynamic stability. Am J Sports Med. 2003，31（4）：498-506.

[11]Koldenhoven， Feger， Fraser， et al. Surface electromyography and plantar pressure during walking in young adults with chronic ankle instability. Knee Surg Sports TraumatolArthrosc. 2016，24（4）：1060-70.

[12]Terada， Pietrosimone ， Gribble . Alterations in neuromuscular control at the knee in individuals with chronic ankle instability. J Athl Train. 2014，49（5）：599-607.

[13]DeJong， Mangum， Hertel. Ultrasound Imaging of the Gluteal Muscles During the Y-Balance Test in Individuals With or Without Chronic Ankle Instability. J Athl Train. 2020，55（1）：49-57.

[14]Rosen，Johnston，Chung，et al.The reliability and validity of a digital version of the Cumberland Ankle Instability Tool. DisabilRehabil. 2019，30：1-4.

[15]Brown， Padua ， Marshall， et al. Individuals with mechanical ankle instability exhibit different motion pat-terns than those with functional ankle instability and ankle sprain copers. Clin Bio mech. 2008，23：822–31.