陳娜云，劉洋，方代華(徐州醫(yī)科大學(xué)附屬徐州兒童醫(yī)院輸血科，江蘇徐州221000)

凝血功能檢測指標(biāo)已廣泛應(yīng)用于患者手術(shù)前凝血功能評(píng)估、出血性和血栓性疾病的篩查、抗凝和溶栓藥物的監(jiān)測等。目前，對于凝血功能檢測指標(biāo)，如凝血酶原時(shí)間(PT)、國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)、活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)、纖維蛋白原含量(Fib)、凝血酶時(shí)間(TT)和抗凝血酶(AT)，大多數(shù)實(shí)驗(yàn)室均采用儀器或試劑廠家推薦的參考區(qū)間，或《全國臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》[1]推薦的參考區(qū)間，都是針對成人的參考區(qū)間。鑒于兒童各方面都處于生長發(fā)育的特殊生理特征，其凝血功能的參考區(qū)間與成人存在明顯差異[2-4]，且不同儀器和試劑也會(huì)導(dǎo)致結(jié)果有差異[5]。為給臨床診療提供合理和精確的指標(biāo)，各實(shí)驗(yàn)室有必要對不同年齡階段的兒童建立參考區(qū)間[6-7]。

1 資料與方法

1.1一般資料 納入徐州兒童醫(yī)院體檢中心2017年9月至2018年9月體檢的健康兒童1 469例，其中男796例(54.2%)，女673例(45.8%)。根據(jù)《兒科學(xué)》第7版，兒童年齡分組為6 個(gè)年齡組，分別為新生兒組(<28 d),嬰兒組(≥28 d且<1歲),幼兒組(≥1歲且<3 歲),學(xué)齡前組(≥3歲且<6歲),學(xué)齡組(≥6歲且<13歲),青春期組(≥13歲且<18歲)。結(jié)合我院臨床實(shí)際情況，又將新生兒期及嬰兒期細(xì)分出圍產(chǎn)期新生兒(<7 d)和前嬰兒期(≥28 d且<6月)。以此，按年齡分為8個(gè)年齡組分別進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。<1周(<7 d)組87例，1～4周(≥7 d且<28 d) 組67例，4周～6月(≥28 d且<6月)組129例，6月～1歲(≥6月且<1歲)組131例，1～3歲(≥1歲且<3歲)組425例，3～6歲(≥3歲且<6歲)組334例，6～13歲(≥6歲且<13歲)組175例，13～18歲(≥13歲且<18歲)組121例。本研究得到了徐州醫(yī)科大學(xué)附屬徐州兒童醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2儀器與試劑 Sta-R Evolution 全自動(dòng)凝血分析儀及其配套PT、APTT、Fib、TT、CaCl2試劑和質(zhì)控品購自法國Stago 公司；AT試劑購自日本積水醫(yī)療株式會(huì)社。

1.3方法 采集研究對象靜脈血1.8 mL，109 mmol/L枸櫞酸鈉抗凝，混勻，1 600×g離心10 min，分離血漿并于2 h內(nèi)檢測完畢。PT、APTT及TT均采用凝固法檢測，F(xiàn)ib采用Clause法檢測，AT采用顯色性合成底物法檢測。檢測所用儀器狀態(tài)良好，每日進(jìn)行室內(nèi)質(zhì)控，所有指標(biāo)均為在控，且室間質(zhì)評(píng)均合格。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行。用Shapiro-Wilk檢驗(yàn)PT、INR、APTT、Fib、TT和AT 6項(xiàng)數(shù)據(jù)是否呈正態(tài)分布，偏態(tài)分布的數(shù)據(jù)用M(P25，P75)表示，按EP28-A3c[8]文件建議，采用非參數(shù)法計(jì)算參考區(qū)間(P2.5～P97.5)。兩組間比較采用Mann-WhitmeuU檢驗(yàn)。多組間比較采用Kruskal-WallisH檢驗(yàn)，相鄰組間比較采用Dunn-Bonferroni檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1各年齡組凝血指標(biāo)變化趨勢 對于PT、INR和APTT，<1周組最高，呈現(xiàn)逐漸下降的趨勢，隨著年齡增長逐漸平穩(wěn)。對于Fib，6個(gè)月～1歲組最低，13～18歲組最高，整體呈現(xiàn)先升后降再升的波動(dòng)趨勢。對于TT，總體趨勢比較平穩(wěn)。對于AT，<1周組最低，先逐步上升后逐漸平穩(wěn)。各項(xiàng)指標(biāo)隨年齡的變化趨勢見圖1。

注：A～F分別為PT、INR、APTT、Fib、TT、AT的中位值點(diǎn)狀圖。

2.2凝血指標(biāo)參考區(qū)間 按性別分組，凝血指標(biāo)結(jié)果見表1，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。

表1 0～18歲兒童按性別分組凝血指標(biāo)結(jié)果[M(P25，P75)]

按年齡分組，結(jié)果見表2。根據(jù)表2統(tǒng)計(jì)結(jié)果，按如下分組統(tǒng)計(jì)參考區(qū)間：PT和INR分為<1周、1～4周、4周～6個(gè)月和6個(gè)月～18歲4個(gè)組；APTT、TT分為<4周、4周～1歲和1～18歲3個(gè)組；Fib分為<1周、1～4周、4周～1歲和1～18歲4個(gè)組；AT分為<4周、4周～6個(gè)月、6個(gè)月～1歲和1～18歲4個(gè)組；參考區(qū)間見表3～6。

表2 0～18歲兒童按年齡分組凝血功能檢測指標(biāo)結(jié)果

表3 0～18歲PT和INR參考區(qū)間

表4 0～18歲APTT、TT參考區(qū)間

表5 0～18歲Fib參考區(qū)間

表6 0～18歲AT參考區(qū)間

3 討論

PT是篩選外源性凝血途徑異常與否的常用且敏感的指標(biāo)，PT和INR值<1周組最高，4周之后漸平穩(wěn)，與鄒琛等[9]、 Monagle等[3]的結(jié)果一致。APTT是篩選內(nèi)源性和共同凝血途徑異常與否的常用指標(biāo)，可監(jiān)測肝素抗凝治療，檢測凝血抑制物[10]。APTT在<4周時(shí)明顯偏高，可能與新生兒期接觸因子水平較低、凝血系統(tǒng)發(fā)育不完善有關(guān)；隨著年齡增長，凝血蛋白的生成，APTT值逐漸下降并平穩(wěn)[4,11-12]。新生兒期PT和APTT明顯偏高，還可能和新生兒的紅細(xì)胞壓積較高有關(guān)。紅細(xì)胞壓積高，會(huì)使血漿相對于抗凝劑的比例不足，凝血因子被相對稀釋，導(dǎo)致凝血時(shí)間偏高[9]。Fib主要由肝細(xì)胞合成，其含量降低或功能異常均可導(dǎo)致凝血障礙，新生兒出生時(shí)Fib含量較高，可能來自母體[4,9]。4周至1歲組值較低，可能與來自母體的Fib消耗代謝及胎兒型Fib向成人型Fib轉(zhuǎn)換有關(guān)，也可能和嬰幼兒肝臟合成功能較弱有關(guān)。TT是反映血漿纖維蛋白原水平及肝素樣物質(zhì)水平的指標(biāo)，還可反映纖溶狀態(tài)。本研究根據(jù)統(tǒng)計(jì)學(xué)有差異將TT分成3個(gè)組，但3個(gè)組間值差距不大。AT作為血液中活性凝血因子最重要的抑制劑，控制著血液凝固和纖維蛋白的溶解。在新生兒和嬰幼兒時(shí)期AT較低，可能原因是肝臟合成AT的能力較弱。隨著機(jī)體發(fā)育和肝臟合成功能的增強(qiáng)，1歲之后AT水平逐漸平穩(wěn)[3,13]。

綜上所述，兒童凝血功能檢測指標(biāo)隨著年齡的增長，呈現(xiàn)動(dòng)態(tài)演變過程，且不同儀器和試劑也會(huì)造成結(jié)果差異，因此各實(shí)驗(yàn)室有必要針對不同年齡階段建立參考區(qū)間。