趙婷婷，朱金朋，韓遵文，田蕾

(錦州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院消化內(nèi)科，遼寧 錦州 121000)

藥物性肝損傷(drug-induced liver injury，DILI)，是臨床疾病治療的過程當(dāng)中，肝臟因為藥物的毒性損害或者肝臟對藥物的過敏反應(yīng)所導(dǎo)致的疾病。目前全球能誘導(dǎo)肝損傷的藥物約有1100余種，我國人口基數(shù)偏大，不規(guī)范用藥現(xiàn)象較為普遍，近年來DILI的發(fā)病率在呈逐漸上升的趨勢。我國急性肝炎住院患者中，藥物性肝炎約占其中10%[1]，DILI的嚴重程度各不相同，可在發(fā)病數(shù)天內(nèi)發(fā)展呈可致人死亡或肝移植的急性肝功能衰竭[2]。目前我們對DILI的主要診斷依據(jù)仍為ALT、AST、ALP、TBIL等相關(guān)化驗指標(biāo)及排除其他肝病可能，缺乏敏感性高和特異性的診斷指標(biāo)[3-4]。肝臟炎癥幾乎發(fā)生在所有的肝臟疾病病因和疾病的整個進程中。由于持續(xù)炎癥刺激和傷口愈合反應(yīng)，肝纖維化和肝硬化逐漸發(fā)展。因此，早期診斷DILI和預(yù)測DILI嚴重程度至關(guān)重要[5]。有研究[6]發(fā)現(xiàn)，DILI的發(fā)生發(fā)展與蛋氨酸代謝反應(yīng)密切相關(guān)，本文針對DILI不同階段蛋氨酸水平進行定量，探索蛋氨酸對DILI診斷的相關(guān)性。

1 材料和方法

1.1 一般資料

納入我院2020年9月至2021年9月期間住院的藥物性肝損傷患者124例作為研究對照組，根據(jù)肝損傷的嚴重程度將其分為輕度肝損傷組(n=43)，中度肝損傷組(n=46)及重度肝損傷組(n=35)；另外選擇同期體檢中心87例健康體檢者作為正常對照組，此組人群既往無長期藥物服用及肝炎病史。納入標(biāo)準：實驗組：(1)符合2015年的《藥物性肝損傷診治指南》中藥物性肝損傷診斷標(biāo)準；(2)近1～4 w內(nèi)有藥物接觸史；(3)已排除其他原因所致的肝損傷(如病毒性肝炎、EBV感染、酒精性肝炎、非酒精性脂肪性肝炎、自身免疫性肝炎、膽道梗阻等)；(4)停用可疑藥物之后肝功能指標(biāo)有所改善。排除標(biāo)準：(1)年齡<15歲組或>75歲組；(2)急性肝功能衰竭或肝失代償期患者，如肝性腦病等；合并呼吸衰竭、腎功能衰竭、心血管疾病、腦血管疾病、惡性腫瘤等；(3)女性妊娠哺乳者；(4)研究人員評估后不適合納入的其他患者。本研究通過我院倫理委員會批準，倫理號為202130，經(jīng)過患者及家屬同意并簽署同意書。

1.2 檢查指標(biāo)和方法

住院患者及健康體檢者均于空腹8 h后，無菌管抽取靜脈血2 mL室溫靜置30 min，3000 r/min離心10 min，分離血清，應(yīng)用貝克曼AU-480全自動生化分析儀速率法測定血漿中MET；ALT、AST、ALP、TBIL檢測由AU5800全自動分析儀(日本)及配套試劑盒完成；采用全自動凝血分析儀ACL TOP 700 LAS 檢測國際正?；戎?INR)。

1.3 方法

1.3.1 分組：將藥物性肝損傷患者設(shè)為實驗組，根據(jù)《藥物性肝損傷診治指南》[7]，通過測定患者血清中ALT、ALP、TBIL及INR，將DILI按嚴重程度分為輕度肝損傷、中度肝損傷及重度肝損傷3組；將肝功能正常組設(shè)為正常對照組。

(1)輕度肝損傷組：血清 ALT 和 / 或 ALP 呈可恢復(fù)性升高，TBIL<2.5 ULN，且INR<1.5；多數(shù)患者可適應(yīng)?；颊呖捎谢驘o虛弱、乏力、惡心、厭食、右上腹痛、黃疸、瘙癢、皮疹或體質(zhì)量減輕等癥狀；(2)中度肝損傷組：血清 ALT 和 / 或 ALP 升高，TBIL≥2.5 ULN，或無 TBil 升高但 INR≥1.5；上述癥狀可有加重；(3)重度肝損傷組：血清 ALT 和 / 或 ALP 升高，TBIL≥5 ULN，伴或者不伴 INR≥1.5，患者癥狀進一步加重。

1.3.2 DILI治療方法：藥物性肝損傷確診后，立即停止相關(guān)藥物及可疑藥物的應(yīng)用，對于無法停藥的患者給予選擇對肝臟損傷較小的替代藥物或減量，并予甘草酸單銨半胱氨酸 100 mL日1次靜點對癥保肝治療。

1.3.3 DILI治療效果評價：DILI患者治療2 w后進行療效評價。療效評價標(biāo)準[8]：顯效:若經(jīng)治療，患者AST、ALT均<40 U/L，并且兩者比值<1;有效：若經(jīng)治療，患者AST、ALT均處于40～200 U/L區(qū)間內(nèi)，二者比值>1；無效：若經(jīng)治療，患者AST、ALT均>200 U/L，二者比值>1。

1.4 觀察指標(biāo)

(1)比較輕、中、重度肝損傷組及正常對照組的ALT、AST、ALP、TBIL及MET指標(biāo)差異，并分析DILI患者MET與ALT、AST、ALP、TBIL之間的相關(guān)性；(2) 計算MET診斷藥物性肝損傷的AUC、靈敏度及特異度，并繪制ROC曲線；(3)比較DILI患者治療前與治療后的ALT、AST、ALP、TBIL、MET指標(biāo)變化，分析治療有效者與治療無效者的指標(biāo)差異。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 治療前4組基線資料及血清ALT、AST、ALP、TBIL及MET水平的比較

治療前，對4組患者的性別、年齡進行比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。各組間ALT、AST、ALP、TBIL及MET水平比較后，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；各組間ALT、AST及MET水平比較，正常對照組<輕度肝損傷組<中度肝損傷組<重度肝損傷組，各組間經(jīng)兩兩比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，ALP、TBIL水平在正常對照組與輕度肝損傷組比較，P>0.05為差異無統(tǒng)計學(xué)意義，見表2。

表1 治療前4組患者基線資料的比較

表2 治療前4組患者ALT、AST、ALP、TBIL及MET水平的比較

2.2 ALT、ALP、TBIL、MET單獨檢測及4項指標(biāo)聯(lián)合檢測診斷藥物性肝損傷

ALT、ALP、TBIL、MET單獨檢測診斷藥物性肝損傷ROC曲線下的面積分別為0.958、0.745、0.876、0.911，4項指標(biāo)聯(lián)合檢測時可升至0.992，見圖1。

表3 各檢測指標(biāo)對藥物性肝損傷的診斷價值

圖1 MET單獨檢測對藥物性肝損傷的診斷價值

2.3 DILI患者MET與ALT、AST、ALP、TBIL水平的相關(guān)性分析

經(jīng)Pearson相關(guān)分析發(fā)現(xiàn)，治療前DILI患者的MET與ALT、AST、ALP、TBIL均呈正相關(guān)，見表4。

表4 MET與ALT、AST、ALP、TBIL的相關(guān)性

2.4 3組DILI患者治療前后ALT、AST、ALP、TBIL及MET水平的比較

治療3 d后3組DILI患者ALT、AST、TBIL、MET水平比較，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；治療3 d后，輕度肝損傷組患者ALP水平比較，P>0.05為差異無統(tǒng)計學(xué)意義。治療3 d后，輕度肝損傷組、中度肝損傷組、重度肝損傷組的血清MET水平低于治療前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。治療3 d后，各組間的ALT、AST、TBIL、MET水平比較，輕度肝損傷組<中度肝損傷組<重度肝損傷組,各組間經(jīng)兩兩比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表5。

2.5 治療有效者與治療無效者治療后的ALT、AST、ALP、TBIL及MET水平的比較

治療2 w后,124例藥物性肝損傷患者中113例治療有效,11例治療無效。治療2 w后,治療有效者的ALT、AST、MET指標(biāo)水平低于治療無效者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),但兩者治療后的ALP、TBIL比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表6。

表5 3組DILI患者治療前后ALT、AST、ALP、TBIL及MET水平的比較

表6 治療有效者與治療無效者治療后的ALT、AST、ALP、TBIL及MET水平的比較

3 討 論

藥物性肝損傷(DILI)主要是指人體在使用藥物過程中，藥物或其他代謝物形成的毒副作用或人體對藥物和其他代謝的特異質(zhì)反應(yīng)所導(dǎo)致的肝臟功能損傷或異常[9]。藥物性肝損傷是急性肝衰竭、藥物撤市及黑盒子警告的主要原因之一[10]。在ALT升高的成年人當(dāng)中，其實由藥物引起的大約占10%～50%[11]，DILI大約占急性肝衰竭的50%。不同于病毒性肝炎、非酒精性脂肪性肝炎，大部分DILI是無法預(yù)測的，肝活組織檢查也不是DILI的必要檢查。不管臨床還是組織學(xué)都無法明確診斷DILI，需要通過排除法來診斷。DILI的診斷因缺乏特異性診斷標(biāo)志物成為臨床醫(yī)生的一大挑戰(zhàn)，且DILI發(fā)病機制復(fù)雜，個體差異也較為復(fù)雜，其早期屬于可逆轉(zhuǎn)的病理過程，當(dāng)藥物引起的肝損傷進行到終末期時，會導(dǎo)致器官功能障礙甚至死亡[12]。

近年來討論氨基酸代謝物的變化以此來確定藥物毒性的影響及潛在DILI生物標(biāo)志物，找尋特異性高、靈敏度好的指標(biāo)是目前的熱點[13]。氨基酸是人類健康不可或缺的一部分，影響著從基因表達到血管舒張再到免疫反應(yīng)的一系列生理過程[14]。氨基酸代謝的核心器官位于肝臟，并且在肝臟內(nèi)發(fā)生轉(zhuǎn)化反應(yīng)，維持動態(tài)平衡狀態(tài)，如打破此動態(tài)平衡會誘發(fā)眾多疾病?，F(xiàn)在有研究表明,在不同的慢性肝病中均可發(fā)現(xiàn)氨基酸代謝失衡[15-16],這些結(jié)果提示診斷肝臟疾病時氨基酸代謝紊亂,很大可能可以幫助臨床對藥物性肝損傷的診斷和治療。ALT、AST、ALP、TBIL在重度DILI的診斷中有很大價值，且在臨床中應(yīng)用多年，但對于早期診斷有一定的局限性[17]。有研究發(fā)現(xiàn)DILI患者在診療過程中可有14種氨基酸發(fā)生明顯變化，蛋氨酸的變化可能與DILI的診療具有相關(guān)性[18]。

蛋氨酸也被稱為甲硫氨酸，是人體內(nèi)必需的含硫氨基酸。肝臟是蛋氨酸代謝和全身谷胱甘肽(GSH)周轉(zhuǎn)的中心器官，因為每天攝入的蛋氨酸有近一半在肝臟中代謝[19]。已有研究表明在急性DILI中，除支鏈氨基酸外的其他氨基酸均顯著升高，因此我們認為蛋氨酸的代謝與肝損傷之間存在必然聯(lián)系[20-22]。在本研究中，MET對于藥物性肝損傷診斷的靈敏度、特異度分別為86%、98%，且肝損傷越嚴重，MET指標(biāo)越高(P<0.05)，且經(jīng)Pearson相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn)治療前藥物性肝損傷患者的MET水平與 AST、ALT、ALP、TBIL呈正相關(guān)(P<0.05)。以往研究表明DILI時肝細胞壞死或功能障礙，使氨基酸在肝臟中代謝能力下降，壞死肝細胞中蛋氨酸釋放入血，導(dǎo)致蛋氨酸濃度升高，這與我們的研究結(jié)果基本一致。蛋氨酸血濃度升高是一種代謝紊亂，可致周圍組織損傷。過量的蛋氨酸會改變肝臟脂質(zhì)代謝，誘導(dǎo)氧化應(yīng)激，并導(dǎo)致肝細胞損傷[23]。

本研究結(jié)果還顯示,經(jīng)治療3 d后,輕度肝損傷組、中度肝損傷組、重度肝損傷組的血清ALT、AST、ALP、TBIL及MET水平低于治療前；有研究[24]發(fā)現(xiàn)在藥物導(dǎo)致的肝損傷啟動階段，即轉(zhuǎn)氨酶尚未升高，但GSH已顯著下降時，血清蛋氨酸代謝通路已受到影響。我們本次實驗結(jié)果顯示治療2 w后，治療有效者的ALT、AST、MET水平低于治療無效者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，但是兩者的ALP及TBIL水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，這與楊虹,彭芳等人研究結(jié)論是一致的，表明與總膽紅素及堿性磷酸酶指標(biāo)比較，血清MET水平可以更敏感的診斷早期藥物性肝損傷，便于臨床早期干預(yù)，且ALT、ALP、TBIL及MET 4項指標(biāo)聯(lián)合可將靈敏度提高至96%。

綜上所述，血清Met水平可作為藥物性肝損傷一個良好輔助診斷指標(biāo)，可預(yù)測藥物性肝損傷病情嚴重程度及預(yù)后判斷。

本文研究的不足:樣本量較小，且導(dǎo)致患者發(fā)生DILI的藥物具體成分不詳，無法判斷其對疾病的影響。