陳菲嫣，曲靚靚

(錦州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，遼寧 錦州 121000)

消化系統(tǒng)腫瘤較非消化道腫瘤營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率高[1]，營(yíng)養(yǎng)不良可導(dǎo)致惡病質(zhì)、治療反應(yīng)下降及生存率降低等，影響患者生存[2]。接受化療的患者可能出現(xiàn)惡心、嘔吐、食欲減退等消化道不良反應(yīng)，干擾患者進(jìn)食，加重營(yíng)養(yǎng)不良[3]。轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌患者更應(yīng)重視營(yíng)養(yǎng)問(wèn)題。對(duì)有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌患者采用更有針對(duì)性的營(yíng)養(yǎng)飲食護(hù)理可以逐漸顯示出它的優(yōu)點(diǎn)。營(yíng)養(yǎng)飲食的護(hù)理是根據(jù)患者病情和治療需要提供不同的飲食，做到既符合病情需要又滿足機(jī)體康復(fù)對(duì)營(yíng)養(yǎng)的要求，以達(dá)到患者營(yíng)養(yǎng)與飲食管理目的的護(hù)理模式[4]。本文將營(yíng)養(yǎng)飲食護(hù)理應(yīng)用于轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌患者化療過(guò)程中，研究營(yíng)養(yǎng)飲食護(hù)理對(duì)轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌患者營(yíng)養(yǎng)狀況的影響，為具有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌患者在臨床護(hù)理實(shí)踐中制定針對(duì)性干預(yù)措施提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

本次研究對(duì)象為2019年3月至2021年3月期間，就診于錦州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院腫瘤科，且符合納入與排除標(biāo)準(zhǔn)的58例轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌患者，均經(jīng)過(guò)病理學(xué)確診，符合納入標(biāo)準(zhǔn)，簽署知情同意書(shū)，并經(jīng)過(guò)錦州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院倫理委員會(huì)同意備案。

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

(1)經(jīng)組織病理學(xué)確診的結(jié)直腸癌，均具有影像學(xué)診斷的不可切除的轉(zhuǎn)移性病變；(2)入組患者年齡≥18歲；(3)預(yù)計(jì)生存期>3個(gè)月；(4)ECOG評(píng)分≤2分；(5)NRS2002評(píng)分≥3分；(6)無(wú)同期發(fā)生的其他器官的惡性疾??；(7)自愿參加本研究，并簽署知情同意書(shū)。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)嚴(yán)重心、肝、腎功能不全；(2)合并嚴(yán)重急、慢性感染；(3)合并完全性腸梗阻；(4)口服抗凝藥物治療；(5)嚴(yán)重精神障礙或正接收心理治療；(6)合并妊娠；(7)合并嚴(yán)重代謝性疾病。

1.1.3 剔除標(biāo)準(zhǔn)

因病情進(jìn)展或其他原因患者自行退出研究。

1.2 研究方法

1.2.1 分組

將我科收治的轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸腸癌患者，入院時(shí)即進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查，采用NRS2002量表，將符合納入標(biāo)準(zhǔn)的58例患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組。對(duì)照組給與常規(guī)護(hù)理，觀察組在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)飲食護(hù)理。

1.2.2 護(hù)理方法

對(duì)照組：采用腫瘤內(nèi)科護(hù)理評(píng)估單對(duì)患者進(jìn)行一般狀況評(píng)估。給予入院須知、心理指導(dǎo)、化療相關(guān)藥物指導(dǎo)、健康教育、飲食指導(dǎo)、出院宣教等常規(guī)護(hù)理措施。

觀察組：在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)飲食護(hù)理措施，具體流程包括：(1)營(yíng)養(yǎng)評(píng)估與教育：患者入院時(shí)即進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)評(píng)估，營(yíng)養(yǎng)評(píng)估量表采用PG-SGA[5]，PG-SGA是一種有效且被廣泛使用的特異性營(yíng)養(yǎng)評(píng)估工具，被美國(guó)營(yíng)養(yǎng)師協(xié)會(huì)以及中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)腫瘤營(yíng)養(yǎng)專(zhuān)業(yè)委員會(huì)推薦為首選的腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)評(píng)估工具。PG-SGA中包括自我評(píng)估和醫(yī)務(wù)人員評(píng)估，增加了自我評(píng)估的部分，彌補(bǔ)了客觀營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)的不足。對(duì)患者進(jìn)行全面營(yíng)養(yǎng)評(píng)估(信效度>0.7)。遵照一般人群營(yíng)養(yǎng)教育的基本原則，但更具針對(duì)性的對(duì)接受化療的轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)健康教育，包括營(yíng)養(yǎng)不良有哪些危害、營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生率如何、營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生的原因、營(yíng)養(yǎng)不良的診斷、膳食史的回顧、如何估算每日營(yíng)養(yǎng)需要量、營(yíng)養(yǎng)不良診療路徑、營(yíng)養(yǎng)監(jiān)測(cè)方法、腫瘤營(yíng)養(yǎng)誤區(qū)解答[6]；(2)PG-SGA營(yíng)養(yǎng)評(píng)估量表：體重丟失評(píng)分(0～4分)、疾病和年齡評(píng)分(1～6分)、代謝應(yīng)激狀態(tài)評(píng)分(0～3分)、體格檢查(0～3分)；(3)PG-SGA營(yíng)養(yǎng)評(píng)估量表營(yíng)養(yǎng)支持推薦方案：0～1分，此時(shí)無(wú)需干預(yù)，常規(guī)定期進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)分；2～3分，由營(yíng)養(yǎng)師、護(hù)士或臨床醫(yī)生對(duì)病人及家屬進(jìn)行教育指導(dǎo)，并針對(duì)癥狀和實(shí)驗(yàn)室檢查進(jìn)行恰當(dāng)?shù)乃幬锔深A(yù)；4～8分，需要營(yíng)養(yǎng)干預(yù)及針對(duì)癥狀的治療手段；≥9分，迫切需要改善癥狀的治療措施和恰當(dāng)?shù)臓I(yíng)養(yǎng)支持；(4)營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充干預(yù)：五階梯治療原則，包括首先是飲食調(diào)整和營(yíng)養(yǎng)教育，其次是口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充，第三是全腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，第四是部分腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)加補(bǔ)充性腸外營(yíng)養(yǎng)，第五是全腸外營(yíng)養(yǎng)。下一個(gè)階梯不能滿足目標(biāo)能量的五分之三需求3～5 d，即選擇上一個(gè)階梯[7]。

1.2.3 數(shù)據(jù)收集

(1)患者一般資料，包括性別、年齡、診斷、文化程度、婚姻狀況、職業(yè)、既往史等；(2)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查量表(NRS-2002)評(píng)分；(3)患者主觀整體營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)量表(PG-SGA)評(píng)分；(4)客觀營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)：體質(zhì)指數(shù)(body mass index，BMI)、血清白蛋白(albumin，ALB)、血紅蛋白(hemoglobin，HB)、前白蛋白(prealbumin，PA)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 58例轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌患者一般資料

58例轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌患者資料完整，無(wú)脫落。其中觀察組及對(duì)照組均29人，兩組在年齡、性別、文化程度、婚姻狀況、職業(yè)及既往史等方面無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表1。

表1 58例轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌患者一般資料比較(n，%)

2.2 兩組患者入院PG-SGA及NRS-2002評(píng)分比較

所有患者入院時(shí)進(jìn)行PG-SGA及NRS-2002評(píng)估，根據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)，所有入組患者 NRS-2002評(píng)分≥3分，均存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)兩組患者PG-SGA及NRS-2002評(píng)分進(jìn)行比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者入院時(shí)PG-SGA及NRS-2002評(píng)分比較

2.3 患者入院及出院時(shí)PG-SGA評(píng)分比較

觀察組及對(duì)照組入院及出院時(shí)PG-SGA評(píng)分比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-20.405，P<0.05；t=-22.463，P<0.05)；出院時(shí)兩組患者之間PG-SGA評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-19.375，P<0.05)，見(jiàn)表3～4。

表3 兩組患者入院及出院時(shí)PG-SGA評(píng)分比較

表4 兩組患者出院時(shí)PG-SGA評(píng)分比較

2.4 入院時(shí)兩組患者客觀營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)比較

入院時(shí)兩組患者之間BMI、ALB、HB和PA比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見(jiàn)表5。

表5 入院時(shí)兩組患者客觀營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)比較

2.5 出院時(shí)兩組患者客觀營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)比較

出院時(shí)兩組患者之間BMI、ALB、HB和PA比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表6。

表6 出院時(shí)兩組患者客觀營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)比較

3 討 論

營(yíng)養(yǎng)不良是影響腫瘤患者生存的主要原因之一，轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌患者營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率高，隨著化療的進(jìn)行進(jìn)一步影響患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)[8]。

NRS-2002是指南推薦篩查營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的量表，目標(biāo)為改善臨床結(jié)局，具有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，是目前臨床正廣泛使用的一種營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的篩查工具[9-10]。評(píng)分≥3分說(shuō)明具有營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)，本研究要說(shuō)明的是具有針對(duì)性的營(yíng)養(yǎng)飲食護(hù)理對(duì)具有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌患者營(yíng)養(yǎng)狀況的影響，故納入的患者NRS-2002評(píng)分均≥3分，觀察組NRS-2002評(píng)分為(4.07±1.89)分，對(duì)照組為(4.12±2.02)分，均具有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)。

Bauer J 等比較了PG-SGA及SGA在腫瘤患者中的應(yīng)用，發(fā)現(xiàn)PG-SGA對(duì)SGA的敏感性為92%，特異性為82%，認(rèn)為PG-SGA是發(fā)現(xiàn)、預(yù)測(cè)腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)不良的一種快速而有效的評(píng)價(jià)工具[11]。PG-SGA與患者營(yíng)養(yǎng)狀況呈負(fù)相關(guān)，本研究中觀察組及對(duì)照組入院及出院時(shí)PG-SGA評(píng)分比較，兩組患者出院時(shí)PG-SGA評(píng)分較入院時(shí)均有升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-20.405，P<0.05；t=-22.463，P<0.05)，說(shuō)明化療進(jìn)一步降低轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌患者營(yíng)養(yǎng)狀況。而出院時(shí)兩組患者之間PG-SGA評(píng)分比較，對(duì)照組較觀察組升高明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-19.375，P<0.05)，說(shuō)明在傳統(tǒng)的護(hù)理模式基礎(chǔ)上采用PG-SGA量表進(jìn)行更全面的營(yíng)養(yǎng)評(píng)估及營(yíng)養(yǎng)教育，對(duì)營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充進(jìn)行干預(yù)，較傳統(tǒng)護(hù)理模式具有改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況的優(yōu)勢(shì)。

BMI、ALB、HB和PA是評(píng)估患者營(yíng)養(yǎng)狀況的重要的客觀指標(biāo)，本研究對(duì)58例轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌患者入院及出院時(shí)BMI、ALB、HB和PA進(jìn)行比較，觀察組和對(duì)照組入院時(shí)客觀營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)無(wú)顯著差異，故兩組具有可比性。出院時(shí)兩組的四項(xiàng)客觀營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)數(shù)值均出現(xiàn)下降，說(shuō)明化療對(duì)轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌患者的營(yíng)養(yǎng)狀況造成了不同程度的損傷。出院時(shí)兩組客觀營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)比較，對(duì)照組客觀營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)下降程度較觀察組明顯，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。說(shuō)明在常規(guī)護(hù)理模式的基礎(chǔ)上增加了營(yíng)養(yǎng)評(píng)估與教育，通過(guò)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具，盡早的發(fā)現(xiàn)了轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌患者營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)；給予接受化療的轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌患者盡早進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持干預(yù)，改善了上述患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，從而提高了患者的抵抗力及生活質(zhì)量，降低不良事件的發(fā)生率。因此觀察組患者營(yíng)養(yǎng)狀況優(yōu)于對(duì)照組。

綜上所述，對(duì)轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌患者在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)飲食護(hù)理，盡早發(fā)現(xiàn)患者是否存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，有效改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況，從而提高患者的耐受性及依從性，改善患者預(yù)后，具有臨床意義。