范順娟 毛小運(yùn) 羅先虎

【摘要】 目的：對(duì)比利伐沙班與華法林治療老年單純下肢肌間靜脈血栓（IVTLE）的臨床效果。方法：回顧性分析2018年1月-2020年12月重慶三峽醫(yī)藥高等?？茖W(xué)校附屬人民醫(yī)院收治的126例老年單純IVTLE患者的臨床資料。54例采用利伐沙班治療的患者作為利伐沙班組，72例采用華法林治療的患者作為華法林組。比較兩組治療前與治療15 d、1個(gè)月、3個(gè)月后臨床癥狀評(píng)分和體征評(píng)分;比較兩組治療不同時(shí)間的血栓消失率;比較兩組國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）達(dá)標(biāo)率、不良反應(yīng)發(fā)生情況和滿意情況。結(jié)果：兩組治療前、治療15 d、1個(gè)月和3個(gè)月后臨床癥狀評(píng)分及體征評(píng)分均逐漸降低（P<0.05）。兩組治療15 d、1個(gè)月、3個(gè)月后臨床癥狀評(píng)分、體征評(píng)分、血栓消失率和INR達(dá)標(biāo)率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;與華法林組比較，利伐沙班組不良反應(yīng)發(fā)生率降低，患者滿意度升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：利伐沙班與華法林在老年單純IVTLE治療中均有確切效果。與華法林相比，利伐沙班不良反應(yīng)發(fā)生率更低，患者滿意度更高，值得臨床推廣。

【關(guān)鍵詞】 利伐沙班 華法林 下肢肌間靜脈血栓

Comparison of Clinical Effects of Rivaroxaban and Warfarin in the Treatment of Elderly Patients with Simple Lower Limb Intermuscular Venous Thrombosis/FAN Shunjuan， MAO Xiaoyun， LUO Xianhu. //Medical Innovation of China， 2022， 19（04）： 0-047

[Abstract] Objective： To compare the clinical effects of Rivaroxaban and Warfarin in the treatment of simple lower extremity intermuscular venous thrombosis （IVTLE） in the elderly. Method： The clinical data of 126 elderly patients with simple IVTLE admitted to the Affiliated People’s Hospital of Chongqing Three Gorges Medical College from January 2018 to December 2020 were retrospectively analyzed. Fifty-four patients treated with Rivaroxaban were assigned to the Rivaroxaban group and 72 patients treated with Warfarin were assigned to the Warfarin group. The clinical symptom and sign scores of the two groups were compared before treatment and at 15 d，

1 month and 3 months after treatment. The rate of thrombus disappearance was compared between the two groups. The rate of international standardized ratio （INR）， incidence of adverse reactions and satisfaction of the two groups were compared. Result： Clinical symptom score and sign score of both groups decreased gradually before treatment， 15 d， 1 month and 3 months after treatment （P<0.05）. There were no significant differences in clinical symptom score， sign score， thrombosis disappearance rate after 15 d， 1 month and 3 months of treatment and INR compliance rate between the two groups （P>0.05）. Compared with Warfarin group， the incidence of adverse reactions in Rivaroxaban group was lower and patient satisfaction was higher， with statistical significance （P<0.05）. Conclusion： Both Rivaroxaban and Warfarin are effective in the treatment of elderly patients with simple IVTLE. Compared with Warfarin， Rivaroxaban has lower incidence of adverse reactions and higher patient satisfaction， which is worthy of clinical promotion.

[Key words] Rivaroxaban Warfarin Lower limb intermuscular vein thrombosis

First-author’s address： People’s Hospital Affiliated to Chongqing Three Gorges Medical College， Chongqing 404000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2022.04.010

下肢肌間靜脈血栓（IVTLE）屬于下肢深靜脈血栓的一種，在治療原則上與其他血栓類疾病相同，但老年人IVTLE在起病癥狀與原因略有不同，老年人由于血液常處于高凝狀態(tài)或罹患關(guān)節(jié)炎疾病，運(yùn)動(dòng)力較差，常隱匿發(fā)病，直至病情嚴(yán)重時(shí)方來(lái)就診[1]。利伐沙班是新型的Ⅹa因子抑制劑，其可通過(guò)快速阻斷外周血中Ⅹa因子達(dá)到抗凝、溶栓的效果。目前已有大量研究證實(shí)，利伐沙班與華法林對(duì)于多種原因引起的下肢靜脈血栓均有明確療效，但在老年單純IVTLE的治療中尚鮮有報(bào)道[2-3]。本研究通過(guò)回顧性分析利伐沙班與華法林治療老年單純IVTLE臨床效果，提高臨床醫(yī)師對(duì)老年IVTLE治療的認(rèn)識(shí)，提高診療水平，同時(shí)也完善利伐沙班與華法林治療老年IVTLE的藥物流行病學(xué)資料?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2018年1月-2020年12月重慶三峽醫(yī)藥高等?？茖W(xué)校附屬人民醫(yī)院收治的126例老年單純IVTLE患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合IVTLE診斷;臨床資料完整;無(wú)抗凝禁忌證;年齡>65周歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：參與本研究前3個(gè)月接受過(guò)其他抗凝治療，包括西藥、中成藥、中藥飲片;患有原發(fā)性或繼發(fā)性腫瘤者;合并動(dòng)脈閉塞性疾病者;合并下肢肌纖維組織炎及淋巴管炎者。根據(jù)治療藥物不同分為華法林組（n=72）與利伐沙班組（n=54）。本研究已通過(guò)本院倫理委員會(huì)審批。

1.2 方法 利伐沙班組給予利伐沙班（生產(chǎn)廠家：德國(guó)拜耳醫(yī)藥公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字J20180075，規(guī)格：10 mg）10 mg，2次/d口服，14 d減量為10 mg，1次/d口服，直至血栓消失或口服至3個(gè)月。華法林組給予華法林（生產(chǎn)廠家：上海信誼藥廠公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：H31022123，規(guī)格：2.5 mg）2.5～4 mg，1次/d口服（每7天復(fù)查INR，調(diào)整劑量維持在2.0<INR<3.0），直至血栓消失或口服至3個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)與判定標(biāo)準(zhǔn) （1）IVTLE臨床癥狀評(píng)分評(píng)估：兩組于治療前、治療15 d、治療1個(gè)月、治療3個(gè)月后進(jìn)行隨診，參考文獻(xiàn)[4]對(duì)臨床癥狀進(jìn)行評(píng)估：癥狀完全消失記為1分;長(zhǎng)時(shí)間行走或保持坐位（≥30 min）后感到下肢憋脹或脹痛記為2分;短時(shí)間運(yùn)動(dòng)或保持坐位（<30 min）后下肢憋脹或脹痛記為3分;不論休息與否均感到下肢疼痛或憋脹記為4分。若患者IVTLE消失后，仍復(fù)查記錄臨床癥狀評(píng)分。（2）IVTLE體征評(píng)分評(píng)估：兩組于治療前、治療15 d、治療1個(gè)月、治療3個(gè)月后進(jìn)行隨診，參考文獻(xiàn)[5]對(duì)臨床癥狀進(jìn)行評(píng)估：足背及小腿無(wú)任何腫脹、疼痛、變形等血栓相關(guān)癥狀記為1分;長(zhǎng)時(shí)間（≥30 min）運(yùn)動(dòng)或保持坐位后出現(xiàn)腓腸肌疼痛、小腿或足背腫脹記為2分;短時(shí)間（<30 min）運(yùn)動(dòng)或保持坐位后出現(xiàn)腓腸肌疼痛、小腿或足背腫脹記為3分;持續(xù)平臥仍出現(xiàn)下肢腫脹、脹痛，且疼痛不消失者，記為4分。若患者IVTLE消失后，仍于隨訪時(shí)間點(diǎn)復(fù)查并記錄體征評(píng)分。（3）超聲檢測(cè)IVTLE患者血栓消失率：入組患者均經(jīng)治療15 d、治療1個(gè)月、治療3個(gè)月后進(jìn)行雙下肢血管超聲檢查，記錄患者血栓消失率。（4）IVTLE患者INR達(dá)標(biāo)率、不良反應(yīng)發(fā)生及治療滿意情況評(píng)估：兩組均經(jīng)治療15 d、治療1個(gè)月、治療3個(gè)月后進(jìn)行INR檢測(cè)，記錄患者INR達(dá)標(biāo)率（INR達(dá)標(biāo)：2.0<INR<3.0），與藥物相關(guān)出血性不良反應(yīng)發(fā)生情況（包括鼻出血、牙齦出血、皮膚瘀斑、泌尿道出血等）;于治療3個(gè)月后進(jìn)行電話隨訪，記錄患者是否滿意。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行分析;臨床癥狀評(píng)分、體征評(píng)分等計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn);血栓消失率、INR達(dá)標(biāo)率、不良反應(yīng)發(fā)生率及滿意率等計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 華法林組男40例，女32例;年齡66～78歲，平均（70.42±4.28）歲;合并糖尿病患者31例，合并高血壓患者27例，其他14例。利伐沙班組男34例，女20例;年齡65～79歲，平均（70.34±3.85）歲;合并糖尿病患者27例，合并高血壓患者22例，其他5例。兩組性別、年齡、合并癥一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組臨床癥狀評(píng)分比較 兩組治療前臨床癥狀評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;兩組治療前、治療15 d、1個(gè)月及3個(gè)月后臨床癥狀評(píng)分逐漸降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=68.439、81.362，P<0.001）。兩組治療15 d、治療1個(gè)月及治療3個(gè)月后臨床癥狀評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

2.3 兩組體征評(píng)分比較 兩組治療前體征評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;兩組治療前、治療15 d、1個(gè)月及3個(gè)月后體征評(píng)分逐步降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=42.617、58.262，P<0.001）;兩組治療15 d、治療1個(gè)月及治療3個(gè)月后體征評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表2。

2.4 兩組血栓消失率比較 兩組治療15 d、1個(gè)月及3個(gè)月后血栓消失率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表3。

2.5 兩組INR達(dá)標(biāo)率、不良反應(yīng)發(fā)生及滿意情況比較 兩組INR達(dá)標(biāo)率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。利伐沙班組鼻出血1例、牙齦出血2例;華法林組鼻出血4例、牙齦出血5例、皮膚瘀斑4例、泌尿道出血1例。華法林組不良反應(yīng)發(fā)生率高于利伐沙班組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.5）。利伐沙班組滿意率明顯高于華法林組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表4。

3 討論

IVTLE主要在小腿肌間靜脈叢形成（比目魚肌靜脈叢和腓腸肌靜脈叢），從解剖學(xué)角度描述該靜脈叢分布于小腿背側(cè)與腹側(cè)的肌群中。有研究顯示，IVTLE是下肢深靜脈血栓的主要來(lái)源，進(jìn)展為血栓栓塞概率為25%[6]。既往臨床對(duì)IVTLE并不重視，但近些年隨著循證醫(yī)學(xué)及病因調(diào)查分析的崛起，對(duì)IVTLE的重視程度逐漸加重，IVTLE盡早治療已成為臨床醫(yī)生公認(rèn)最有效防止發(fā)生深靜脈血栓栓塞或栓子造成肺栓塞的治療方法[7-8]。

在2008年利伐沙班批準(zhǔn)進(jìn)入臨床之前，多應(yīng)用華法林或阿司匹林口服對(duì)IVTLE進(jìn)行治療，而隨著利伐沙班對(duì)血栓性疾病治療的應(yīng)用，已證實(shí)其有效性及安全性[9-10]。但另有研究報(bào)道，長(zhǎng)期口服利伐沙班 20 mg/d，其消化道出血概率高于華法林[11-12]。故而本科室利用利伐沙班治療IVTLE急性期14 d給予20 mg/d，過(guò)了14 d后減量為10 mg/d。

本研究通過(guò)回顧2018年1月-2020年12月于本院就診的IVTLE臨床資料，結(jié)果顯示，兩組治療15 d、1個(gè)月、3個(gè)月后臨床癥狀評(píng)分、體征評(píng)分、血栓消失率和INR達(dá)標(biāo)率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），說(shuō)明利伐沙班與華法林治療老年IVTLE均有明顯效果，3個(gè)月治愈率均高達(dá)95%以上。而從臨床癥狀評(píng)分與體征評(píng)分角度分析，治療3個(gè)月后全部入組患者基本上血栓消失，但臨床體征評(píng)分仍存在，分析其原因認(rèn)為老年人下肢腫脹疼痛可能不僅僅由IVTLE引起，也可能由于老年患者由靜脈瓣功能不良或者有輕度靜脈曲張引起[13-14]。

從不良反應(yīng)發(fā)生率角度分析，應(yīng)用利伐沙班治療老年IVTLE不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于華法林，這可能由于利伐沙班僅針對(duì)血液中Ⅹa因子為靶點(diǎn)，而華法林可以抑制維生素K參與的凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ的在肝臟的合成，抗凝作用更為廣泛，這可能是導(dǎo)致應(yīng)用華法林治療老年IVTLE不良反應(yīng)發(fā)生率更高的原因[15-17]。對(duì)入組患者進(jìn)行滿意度調(diào)查，口服利伐沙班老年IVTLE患者滿意度明顯高于應(yīng)用華法林，分析其原因認(rèn)為，應(yīng)用華法林治療，需每周檢測(cè)INR值，對(duì)藥物用量進(jìn)行及時(shí)調(diào)整，而老年人藥物服從能力差[18]，頻繁變換用藥劑量給患者口服藥物帶來(lái)一定的難度，故而滿意度僅有56.94%。盡管利伐沙班組患者滿意度高達(dá)85.19%，但仍有14.81%的患者持不滿意態(tài)度，對(duì)患者進(jìn)行簡(jiǎn)單咨詢發(fā)現(xiàn)，少數(shù)患者認(rèn)為口服利伐沙班治療IVTLE雖安全性較高，并且抗栓效果良好，但較高的市場(chǎng)價(jià)格給部分患者生活帶來(lái)一定的負(fù)擔(dān)，這與文獻(xiàn)[19-20]報(bào)道相左。

綜上所述，利伐沙班與華法林在老年單純IVTLE治療中均有確切效果。與華法林相比，利伐沙班不良反應(yīng)發(fā)生率更低，患者滿意度更高，值得臨床推廣。

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（收稿日期：2021-11-16） （本文編輯：田婧）