醫(yī)用膠在部分甲床缺損再生和修復(fù)中的應(yīng)用

李軍，李海山，張旗

（安徽醫(yī)科大學(xué)附屬合肥醫(yī)院 急診科，安徽 合肥 230011）

隨著我國(guó)工農(nóng)業(yè)機(jī)械化程度的不斷提高，手指開放性損傷的發(fā)生率也相應(yīng)增多，甲床缺損是急診創(chuàng)傷患者的一種常見損傷。甲床缺損在5 mm以內(nèi)者居多，清創(chuàng)后使用油紗布覆蓋加壓包扎行常規(guī)傷口換藥治療處理[1]；但是甲床缺損創(chuàng)面如何更好地止痛止血，一期閉合傷口，降低感染率，恢復(fù)其良好的外形及功能仍是一難題[2]。目前醫(yī)用膠臨床上主要用于皮膚傷口粘合，用于治療甲床損傷罕見報(bào)道。本研究采用醫(yī)用生物膠其主要作用是一期封閉創(chuàng)面及止血，創(chuàng)造甲床生長(zhǎng)的環(huán)境，促進(jìn)甲床再生和修復(fù)。甲床可再生及遠(yuǎn)位移動(dòng)學(xué)說發(fā)現(xiàn)并證實(shí)[3]，細(xì)胞從甲基質(zhì)向甲床移動(dòng)，并再?gòu)募状步鼈?cè)向遠(yuǎn)側(cè)移動(dòng)，是本研究的理論基礎(chǔ)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2016年12月-2020年6月收治的甲床缺損患者共91例（106指/趾）。醫(yī)用膠組46例（56指/趾），男25例（23指/6趾），女21例（24指/3趾）；年齡14～65歲。對(duì)照組45例（50指/趾），男25例（27指/2趾），女20例（17指/4趾）；年齡14～65歲。致傷原因：均為利器傷導(dǎo)致的甲床缺損。

納入標(biāo)準(zhǔn)：傷后6～8 h就診；甲床缺損＜5 mm，并愿意配合檢查與治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴明顯指/趾骨損傷；⑵甲根缺損；⑶污染重不能一期閉合；⑷指/趾腹軟組織缺損骨外露；⑸不能配合治療或者失訪。

1.2 治療方法

兩組患者均在利多卡因噴霧劑表面麻醉下，殘余指/趾甲如損傷剝離需去除，加用利多卡因注射液，行指/趾根部神經(jīng)阻滯麻醉，采用止血帶止血；行創(chuàng)面徹底清創(chuàng)將失活的組織及異物去除使缺損創(chuàng)面平整。醫(yī)用膠組采用紗布蘸干創(chuàng)面后，將醫(yī)用膠（主要成分α-氰基丙烯酸正丁酯）涂至創(chuàng)面表層，使用紗布快速蘸除多余膠水，使其在短時(shí)間內(nèi)凝結(jié)，并以透明和均勻的形式呈現(xiàn)出來，厚度為 0.1～0.2 mm。最后紗布疏松包扎以保護(hù)膠膜，避免膠膜破損，平均7 d更換一次保護(hù)紗布。對(duì)照組使用油紗布覆蓋創(chuàng)面，普通紗布加壓包扎，囑患者保持敷料干燥，每2～3 d換藥一次。兩組患者術(shù)后均口服廣譜抗生素預(yù)防治療3 d。

1.3 評(píng)定方法

VAS疼痛評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[4]：將疼痛從0-10分為十一級(jí)：0代表沒有疼痛，10代表最大的疼痛。依據(jù)患者自身的感覺，從0-10中間選擇1個(gè)級(jí)別來代表自己的疼痛。1-3分代表疼痛比較輕微，患者可以忍受；4-6級(jí)代表疼痛會(huì)影響睡眠，但可以忍受；7-10分代表患者有逐漸強(qiáng)烈的疼痛，不能忍受。

指甲愈合療效評(píng)定的方法[5]：⑴與健側(cè)對(duì)比傷甲外觀是否光滑平整，有無裂甲、嵌甲、縱嵴等；⑵傷甲甲上皮有無粘連和切跡；⑶甲體附著力；⑷有無感覺過敏、疼痛癥狀。評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：優(yōu)：上述4條均達(dá)到或幾乎達(dá)到要求；良：基本達(dá)到要求或1～2條次要內(nèi)容未達(dá)到要求；差：未達(dá)到評(píng)價(jià)要求。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 19.0軟件分析處理實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）描述，采用t檢驗(yàn)進(jìn)行比較，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；計(jì)數(shù)資料以百分比描述，采用 χ2檢驗(yàn)進(jìn)行比較，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

對(duì)全部患者進(jìn)行3～6個(gè)月的臨床觀察[6-7]，醫(yī)用膠組平均術(shù)后3周生物膠膜自行脫落，55指/趾一期愈合，1指術(shù)后1周時(shí)因膠膜破損出現(xiàn)感染癥狀（創(chuàng)面可見膿性分泌物，局部紅腫疼痛），二次清創(chuàng)后予以抗感染藥物治療，待創(chuàng)面清潔后，行生物膠再次覆蓋，二期愈合，醫(yī)用膠組殘留甲床均向遠(yuǎn)位生長(zhǎng)至指骨末端(圖1-8)。對(duì)照組平均術(shù)后4周創(chuàng)面痂殼脫落，44指/趾一期愈合，6指/趾出現(xiàn)感染癥狀，二次清創(chuàng)后繼續(xù)換藥及抗感染治療，二期愈合。

圖1 術(shù)后第1天

圖2 術(shù)后第1周

圖3 術(shù)后第3周

圖4 術(shù)后第11周

圖5 術(shù)后第1天

圖6 術(shù)后第1周

圖7 術(shù)后第4周

圖8 術(shù)后第8周

2.1 兩組愈合效果比較

觀察組指甲愈合優(yōu)良率較對(duì)照組更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表 1）。

表1 兩組指甲愈合效果比較（n）

2.2 兩組術(shù)后第1天疼痛評(píng)分、創(chuàng)面愈合時(shí)間及換藥次數(shù)比較

術(shù)后第1天在兩組疼痛評(píng)分、創(chuàng)面愈合時(shí)間及換藥次數(shù)方面，醫(yī)用膠組均較對(duì)照組更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表 2）。

表2 兩組術(shù)后第1天疼痛評(píng)分、創(chuàng)面愈合時(shí)間及換藥次數(shù)比較（±s）

表2 兩組術(shù)后第1天疼痛評(píng)分、創(chuàng)面愈合時(shí)間及換藥次數(shù)比較（±s）

組別 n 術(shù)后第1天疼痛評(píng)分 創(chuàng)面愈合時(shí)間（d） 換藥次數(shù)醫(yī)用膠組 56 1.44±0.60 19.57±3.09 2.64±0.61對(duì)照組 50 4.04±0.92 28.36±2.57 9.32±1.74 t值 17.29 15.83 26.86 P值 0.02 0.03 0.00

2.3 兩組感染發(fā)生率比較

在感染發(fā)生率方面，醫(yī)用膠組較對(duì)照組更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表3）。

表3 兩組感染發(fā)生率比較（n，%）

3 討論

醫(yī)用生物膠在臨床上主要用于粘合皮膚創(chuàng)緣，該醫(yī)用材料的問世，改進(jìn)了表淺傷口縫合的歷史，是臨床醫(yī)療技術(shù)的革命性進(jìn)步。近些年隨著醫(yī)用膠的廣泛推廣及應(yīng)用，新的使用方法被不斷發(fā)現(xiàn)，文獻(xiàn)報(bào)道[8-9]，在創(chuàng)面止血、縫合修復(fù)、破裂臟器修補(bǔ)加固、瘺管和竇道的粘堵等方面有很好的療效。近期偶有研究報(bào)道醫(yī)用膠在甲床損傷中的應(yīng)用[6，10]，認(rèn)為醫(yī)用膠可以避免傳統(tǒng)縫合對(duì)甲床的破壞，減少創(chuàng)面出血，抑制甲床畸形，不阻礙甲床愈合生長(zhǎng)。本研究醫(yī)用膠用于甲床缺損淺表創(chuàng)面，主要作用是一期封閉及止血缺損創(chuàng)面，創(chuàng)造甲床生長(zhǎng)的環(huán)境，促進(jìn)甲床再生和修復(fù)，是既往研究的拓展。所選病例均為甲基質(zhì)未損傷的部分甲床缺損患者，在醫(yī)用膠涂抹后形成的痂殼隨甲床生長(zhǎng)向遠(yuǎn)端移動(dòng)，約3周（19.57±3.09）d從缺損創(chuàng)面脫落，殘留甲床均向遠(yuǎn)位生長(zhǎng)至指骨末端，研究結(jié)果驗(yàn)證了甲床可再生及遠(yuǎn)位移動(dòng)學(xué)說，及甲床缺損創(chuàng)面使用醫(yī)用膠不會(huì)阻礙殘留甲床組織的推進(jìn)生長(zhǎng)。

3.1 甲床缺損的修復(fù)方法

甲床缺損手術(shù)治療的關(guān)鍵是保留傷指的長(zhǎng)度和外形，尤其是指甲的存在對(duì)于傷指的功能和外形意義重大。甲床缺損的傳統(tǒng)治療方法有殘端修整、魚際皮瓣、鄰指皮瓣、筋膜皮瓣、指動(dòng)脈島狀皮瓣、游離皮瓣、腹部皮瓣以及甲皮瓣移植等[11]，其手術(shù)目的重點(diǎn)在于修復(fù)軟組織缺損，然而對(duì)于傷指甲床和甲體的修復(fù)卻關(guān)注不多。近期有研究認(rèn)為[12]，局部推進(jìn)皮瓣結(jié)合改良甲床擴(kuò)大術(shù)較傳統(tǒng)手術(shù)方法能更好地恢復(fù)傷甲外形和長(zhǎng)度，達(dá)到美容修復(fù)指端的效果，但缺點(diǎn)在于易發(fā)生皮瓣尖端壞死、推進(jìn)困難、指腹塑形難度高。近期還有研究使用人工真皮修復(fù)甲床缺損[7]，發(fā)現(xiàn)甲床缺損覆蓋的人工真皮血管化后，形成類甲床樣組織，與原甲床銜接平整，可最大限度恢復(fù)甲床形態(tài)。但不足在于目前人工真皮普遍價(jià)格比較昂貴，不是所有患者經(jīng)濟(jì)狀況都能承受?？傊S著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步及患者對(duì)愈合效果要求的提高，臨床甲床缺損治療方法越來越注重甲床和甲體修復(fù)。本研究以甲床可再生及遠(yuǎn)位移動(dòng)學(xué)說為醫(yī)用膠組的理論依據(jù)，注重發(fā)揮甲床再生潛力，促進(jìn)甲床和甲體修復(fù)。

3.2 醫(yī)用膠替代甲體的機(jī)理

甲床可以為甲體提供足夠的營(yíng)養(yǎng)和支持，同時(shí)，甲床又是相對(duì)脆弱的組織，其需要甲體覆蓋保護(hù)，兩者共同發(fā)展，相互依存。但是，甲床受損時(shí)甲床具有更強(qiáng)的再生能力，臨床觀察發(fā)現(xiàn)受損甲床愈合速度比甲體快，受損甲床喪失甲體適當(dāng)塑形及壓迫后，會(huì)致甲體愈合期間產(chǎn)生瘢痕及變形等。近些年來，國(guó)內(nèi)及國(guó)外醫(yī)學(xué)人員加強(qiáng)了指甲再生及甲床修復(fù)重建的研究，認(rèn)為術(shù)后覆蓋原甲體或塑料板及硅膠片等固定，利于甲床恢復(fù)，防止新生甲畸形成效顯著[13]。近期報(bào)道[14]，生物膠粘合替代甲床縫合治療甲床損傷，認(rèn)為涂抹后迅速凝固的膠體涂層具有較強(qiáng)的塑形功效，可以在短時(shí)間內(nèi)代替甲體，更加利于甲床恢復(fù)避免新生甲畸形。本研究醫(yī)用膠組新生甲愈合優(yōu)良率96.4%高于對(duì)照組78.0%，結(jié)論支持醫(yī)用膠有替代甲體的作用。

3.3 醫(yī)用膠的優(yōu)點(diǎn)

因?yàn)榧状驳母鱾€(gè)方向均伴有動(dòng)脈，為其提供充足的血液，血運(yùn)豐富，所以缺損創(chuàng)面術(shù)中止血非常困難；又甲床組織薄脆，術(shù)后更換敷料時(shí)難以避免甲床二次損傷再次出血[15]。創(chuàng)面出血可以造成移植物與創(chuàng)面間貼合不良，易導(dǎo)致感染或者毛細(xì)血管及纖維母細(xì)胞等成分無法向移植物內(nèi)生長(zhǎng)，避免移植物壞死通常的做法是適當(dāng)加壓，充分引流，但是因?yàn)闆]有量化的指標(biāo)，所以不易掌握[16-18]。本研究指壓法或止血帶法創(chuàng)面止血后，迅速涂抹醫(yī)用生物膠，創(chuàng)面可以達(dá)到徹底止血的效果，從而一期封閉創(chuàng)面的同時(shí)使得膠膜與組織間無血腫；兩組比較醫(yī)用膠組控制感染率1.8%優(yōu)于對(duì)照組12.0%，說明生物膠法可更好地防止感染，為甲床再生創(chuàng)造無菌的環(huán)境。醫(yī)用膠組僅1例因膠膜破損出血出現(xiàn)了創(chuàng)面感染，所以術(shù)后保護(hù)膠膜不破損是醫(yī)用膠組手術(shù)成功的關(guān)鍵之一。

另外，既往研究多需要絲線縫合，絲線縫合可導(dǎo)致滲出現(xiàn)象加重，感染概率增加，亦可誘發(fā)瘢痕增生，導(dǎo)致甲床基質(zhì)細(xì)胞被破壞，嚴(yán)重影響甲床愈合效果，同時(shí)縫線被血痂包裹后會(huì)增加患者換藥或拆線期間的疼痛[19]。醫(yī)用膠組疼痛評(píng)分、創(chuàng)面愈合時(shí)間、換藥次數(shù)均優(yōu)于對(duì)照組，顯示醫(yī)用膠療法可以有效減少術(shù)后醫(yī)用耗材、縮短術(shù)后治療時(shí)間及降低患者術(shù)后痛苦。

總之，本研究初步表明醫(yī)用生物膠治療小面積甲床缺損具有手術(shù)操作簡(jiǎn)單快捷、療效確切，能快速止血、不需要多次換藥等優(yōu)勢(shì)，是甲床缺損值得推廣的一種手術(shù)嘗試，適合規(guī)模群體救治及野外創(chuàng)傷急救。更大面積的甲床缺損是否適于醫(yī)用膠的治療有待進(jìn)一步研究與觀察。