富血小板血漿修復(fù)手指遠(yuǎn)節(jié)1/3指端缺損

趙正南，苑博，宋文吉，鞠尚廉，范琳琳，董曉璐，潘春燕，梁海東

（大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院 手足顯微外科，遼寧 大連 116023）

指端軟組織及甲床部分缺損在手外傷中十分常見(jiàn)，部分患者伴有指骨遠(yuǎn)端外露，保守治療無(wú)效，需手術(shù)干預(yù)。顯微外科成熟發(fā)展的今天，可采取皮瓣修復(fù)創(chuàng)面，覆蓋外露指骨、修復(fù)軟組織及甲床，但其不可避免的技術(shù)問(wèn)題無(wú)法在基層醫(yī)院廣泛開(kāi)展，同時(shí)皮瓣存在壞死、供區(qū)再次損傷等情況，部分患者難以接受。富血小板血漿（Platelet-rich plasma，PRP）被應(yīng)用于創(chuàng)面修復(fù)，取得良好效果。2020年1月-12月我科采用山東威高PRP設(shè)備治療因擠壓傷、熱壓傷、化學(xué)物質(zhì)灼傷等原因?qū)е率种高h(yuǎn)端指端缺損患者，取得滿意療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2020年1月-12月因擠壓傷、熱壓傷、化學(xué)物質(zhì)灼傷等原因?qū)е碌氖种高h(yuǎn)端1/3軟組織及甲床部分缺損伴或不伴粗隆骨折及外露8例（10指），8指合并部分粗隆骨折及外露，2指單純指端軟組織及甲床缺損無(wú)指骨外露。其中男6例，女2例；年齡28～55歲，平均40.1歲；擠壓傷6例8指，熱壓傷1例1指，化學(xué)物質(zhì)灼傷1例1指。指端缺損面積為（1.0～2.0）cm2，平均缺損面積1.3 cm2（標(biāo)準(zhǔn)差0.5 cm2），10指中8指合并末端指骨外露，骨外露面積＜0.5 cm2。

1.2 手術(shù)方法

患指均行指根2%利多卡因注射液神經(jīng)阻滯麻醉。麻醉顯效后，上指根橡膠止血帶，術(shù)中碘伏常規(guī)消毒，鋪無(wú)菌單，徹底清創(chuàng)去除變性壞死組織，使污染創(chuàng)面變成無(wú)菌創(chuàng)面。在盡量保證指體長(zhǎng)度條件下，咬除部分外露指骨粗隆，骨面打磨光滑，縫合修復(fù)損傷皮膚及甲床組織，創(chuàng)面給予油紗、無(wú)菌敷料包扎。術(shù)后定期換藥，創(chuàng)面穩(wěn)定后，給予二期PRP治療。術(shù)中對(duì)于外露指骨，行外露指端局部皮下筋膜組織瓣轉(zhuǎn)移覆蓋，骨端與甲床組織縫合，同時(shí)可吸收線拉攏縫合創(chuàng)面避免日后指端過(guò)于寬大。兩次離心法（山東威高PRP器材），術(shù)中創(chuàng)口局部注射PRP注射液1.0～2.0mL，血凝酶與0.9%生理氯化鈉比為1 000 U∶1 mL，制作PRP凝膠，覆蓋創(chuàng)口上。術(shù)后予美皮康包扎，預(yù)防感染、鎮(zhèn)痛對(duì)癥治療，術(shù)后每5～7天換藥一次，平均換藥6～8次。

術(shù)后4～6周，創(chuàng)面血痂自行脫落，觀察創(chuàng)面愈合情況及感染情況。術(shù)后第一次換藥后開(kāi)始行手指屈伸功能康復(fù)訓(xùn)練，術(shù)后6周行本體感覺(jué)訓(xùn)練。術(shù)后3個(gè)月觀察患指外觀及形狀，有無(wú)色素沉著、有無(wú)皮膚破潰、指端是否臃腫、指甲生長(zhǎng)有無(wú)鉤甲，同時(shí)測(cè)量手指末端兩點(diǎn)辨別覺(jué)。

2 結(jié)果

8例（10指）在4～6周結(jié)痂逐漸自行脫落或第6周揭除殘余血痂，所有創(chuàng)面均一期愈合，無(wú)指骨外露，無(wú)創(chuàng)面滲出，1指出現(xiàn)輕微鉤甲，余9指無(wú)鉤甲，指端無(wú)色素沉著，指端圓潤(rùn)飽滿無(wú)臃腫，末節(jié)手指屈伸活動(dòng)良好，指端兩點(diǎn)辨別覺(jué)5～7 mm。

8例（10指）均獲得隨訪，隨訪時(shí)間3～4個(gè)月，平均3.5個(gè)月。8例（10指）患者均于一期清創(chuàng)修復(fù)，二期創(chuàng)面局部PRP注射+創(chuàng)面覆蓋PRP凝膠，創(chuàng)面均在PRP術(shù)后一期愈合。術(shù)后當(dāng)日告知患者患指避免長(zhǎng)時(shí)間下垂及避免甩手，術(shù)后第7天首次換藥，所有患者均可見(jiàn)干燥血痂覆蓋創(chuàng)面，創(chuàng)面無(wú)滲出，接下來(lái)仍采用美皮康包扎進(jìn)行保濕避免血痂過(guò)早開(kāi)裂，同時(shí)第一次換藥后康復(fù)醫(yī)生指導(dǎo)患者進(jìn)行指間關(guān)節(jié)康復(fù)訓(xùn)練避免術(shù)后關(guān)節(jié)僵硬，每5～7天拆除美皮康查看創(chuàng)面是否存在滲出，術(shù)后4周開(kāi)始可見(jiàn)血痂局部翹起脫落給予適當(dāng)清除，術(shù)后第6周人為揭除殘余血痂。所有創(chuàng)面均于PRP術(shù)后一期愈合，無(wú)指骨外露，無(wú)滲出，再次康復(fù)醫(yī)生復(fù)診，指導(dǎo)手指康復(fù)訓(xùn)練及本體感覺(jué)訓(xùn)練。術(shù)后3～4個(gè)月隨訪可見(jiàn)所有患者患指外觀良好，指端形態(tài)滿意無(wú)臃腫，指端皮膚質(zhì)地堅(jiān)韌，無(wú)色素沉著，兩點(diǎn)辨別覺(jué)5～7 mm。

典型病例：患者 男，32歲，右手環(huán)指化學(xué)物質(zhì)灼傷后2周來(lái)我院就診，可見(jiàn)指端及遠(yuǎn)端甲下局部干癟壞死，入院后給予第一次手術(shù)進(jìn)行清創(chuàng)，術(shù)中可見(jiàn)甲床遠(yuǎn)端1/4壞死、指端及指端橈側(cè)皮膚軟組織壞死（約末節(jié)遠(yuǎn)端1/4），完全清創(chuàng)壞死組織，可見(jiàn)指端外露創(chuàng)面約1.5 cm×1.0 cm，部分遠(yuǎn)端指骨粗隆發(fā)黑壞死約0.5 cm×0.4 cm×0.3 cm，咬除變性壞死粗隆組織，使骨質(zhì)創(chuàng)面低于軟組織，打磨光滑，覆蓋無(wú)菌油紗包裹創(chuàng)面，術(shù)后換藥創(chuàng)面穩(wěn)定后，給予PRP修復(fù)創(chuàng)面。術(shù)中制備PRP，與此同時(shí)再次生理鹽水反復(fù)沖洗創(chuàng)面，該患者指骨外露約0.5 cm×0.4 cm，將外露指端局部皮下筋膜組織瓣轉(zhuǎn)移覆蓋骨端與甲床組織縫合，充分止血，給予可吸收線拉攏縫合創(chuàng)面，局部點(diǎn)狀注射PRP 1 mL，覆蓋PRP凝膠，采用美皮康包扎。術(shù)后隨訪3個(gè)月，患者右手環(huán)指外觀及功能恢復(fù)較好（圖1-5）。

圖1 急診創(chuàng)面

圖2 處理創(chuàng)面拉攏縫合

圖3 創(chuàng)面覆蓋PRP凝膠

圖4 術(shù)后1周創(chuàng)面結(jié)痂

圖5 術(shù)后3個(gè)月隨訪

3 討論

對(duì)于手指指腹末端皮膚軟組織及部分甲床缺損伴或不伴指骨外露是手外傷常見(jiàn)的損傷之一，尋求一種創(chuàng)傷小、非皮瓣、非植皮修復(fù)方式的治療方法很有必要。指端無(wú)指骨外露植皮修復(fù)相對(duì)容易操作，對(duì)術(shù)者無(wú)較高技術(shù)要求，但植皮區(qū)皮膚攣縮、色素沉著、外觀欠飽滿、指端存在色差等不足。指端損傷皮瓣修復(fù)對(duì)醫(yī)生技術(shù)水平、?？菩砸筝^高，對(duì)患者年齡、身體基礎(chǔ)狀況有所要求，術(shù)后存在皮瓣壞死、臃腫，供區(qū)瘢痕等問(wèn)題，再者對(duì)于“拆東墻補(bǔ)西墻”的治療方式部分患者很難接受，所以尋找一種手術(shù)創(chuàng)傷小、避免過(guò)于依賴術(shù)者顯微技術(shù)水平、便于基層醫(yī)院開(kāi)展普及的治療方法顯得尤為重要。

PRP是全血經(jīng)過(guò)離心后提取出的富含血小板血漿的濃縮物，其所含有的血小板濃度為全血濃度的3～5倍，且富含有多種生長(zhǎng)因子。經(jīng)過(guò)激活后的PRP可以生成多種功能生長(zhǎng)因子，可以有效促進(jìn)組織生長(zhǎng)及修復(fù)，PRP作為可以促進(jìn)創(chuàng)面愈合的新型方法之一，近年來(lái)得到臨床的關(guān)注[1-2]。血小板在創(chuàng)面愈合早期可促進(jìn)創(chuàng)面止血，同時(shí)作為趨化因子，能誘導(dǎo)纖維蛋白、血管內(nèi)皮細(xì)胞增殖調(diào)節(jié)創(chuàng)面愈合。PRP中豐富的纖維蛋白，為創(chuàng)面愈合過(guò)程中細(xì)胞提供良好支架，具有收縮創(chuàng)面、促進(jìn)凝血功能，上述與本文中患者創(chuàng)面形成干爽血痂相符合，同時(shí)刺激組織再生，促進(jìn)再上皮化[3]，從而加速創(chuàng)面愈合。

PRP修復(fù)遠(yuǎn)端1/3指端缺損，可以促進(jìn)組織再生，一期閉合創(chuàng)面，操作簡(jiǎn)便，便于開(kāi)展及操作，取材為自體血液提取物，避免了排斥、疾病感染、異種基因?qū)θ梭w遺傳影響；指端創(chuàng)面自然上皮化，指端外形飽滿，生長(zhǎng)指甲平整，一期愈合，無(wú)需二期再治療，無(wú)額外手術(shù)創(chuàng)傷及費(fèi)用，縮短住院時(shí)間。故PRP修復(fù)指端缺損，臨床效果佳，值得推廣應(yīng)用。