不同方案治療顱腦損傷去骨瓣減壓術(shù)后并發(fā)進(jìn)展型硬膜下積液患者的效果及對(duì)預(yù)后的影響

陳龍營 王超

【摘要】 目的：探討不同方案治療顱腦損傷去骨瓣減壓術(shù)（DC）后并發(fā)進(jìn)展型硬膜下積液（SDE）患者的效果及對(duì)預(yù)后的影響。方法：選擇2019年1月-2020年11月臨沂市中心醫(yī)院收治的51例顱腦損傷DC后并發(fā)進(jìn)展型SDE患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對(duì)照組（n=25）和觀察組（n=26）。對(duì)照組給予硬膜下積液鉆孔引流術(shù)治療，觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上予以腰大池持續(xù)引流術(shù)治療。觀察兩組患者手術(shù)療效、恢復(fù)情況、認(rèn)知功能以及并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果：觀察組總有效率為92.31%，高于對(duì)照組的64.00%（P<0.05）。觀察組恢復(fù)情況優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）。術(shù)后6個(gè)月，觀察組定向力、記憶力、注意力和計(jì)算力、回憶能力以及語言能力評(píng)分均高于對(duì)照組（P<0.05）。術(shù)后，觀察組顱內(nèi)感染、癲癇、縱裂積液、腦積水以及切口愈合不良的總發(fā)生率為19.24%，低于對(duì)照組的48.00%（P<0.05）。結(jié)論：硬膜下積液鉆孔引流術(shù)聯(lián)合腰大池持續(xù)引流術(shù)，可促進(jìn)顱腦損傷DC后并發(fā)進(jìn)展型SDE患者意識(shí)情況和認(rèn)知功能恢復(fù)，進(jìn)而提高臨床療效，且并發(fā)癥發(fā)生率更低。

【關(guān)鍵詞】 進(jìn)展型硬膜下積液 腰大池持續(xù)引流 鉆孔引流術(shù) 認(rèn)知功能

Effect of Different Schemes on Patients with Progressive Subdural Effusion after Decompressive Craniectomy of Head Injury and Its Influence on Prognosis/CHEN Longying， WANG Chao. //Medical Innovation of China， 2022， 19（08）： -127

[Abstract] Objective： To explore the effect of different schemes on patients with progressive subdural effusion （SDE） after decompressive craniectomy （DC） of head injury and its influence on prognosis. Method： A total of 51 patients with progressive SDE after head injury DC admitted to Linyi Central Hospital from January 2019 to November 2020 were selected and divided into control group （n=25） and observation group （n=26） according to random number table method. The control group was treated with subdural effusion drilling and drainage， the observation group was treated with lumbar cistern continuous drainage on the basis of the control group. Surgical efficacy， recovery， cognitive function and complications were observed in two groups. Result： The total effective rate of observation group was 92.31%， which was higher than 64.00% of control group （P<0.05）. The recovery of observation group was better than control group （P<0.05）; 6 months after surgery， the scores of orientation， memory， attention and computation， recall ability and language ability in the observation group were higher than those in the control group （P<0.05）. After surgery， the total incidence of intracranial infection， epilepsy， longitudinal fissure effusion， hydrocephalus and poor wound healing was 19.24% in the observation group， lower than 48.00% in the control group （P<0.05）. Conclusion： Drilling and drainage of subdural effusion combined with continuous drainage of lumbar cistern can promote the recovery of consciousness and cognitive function of patients with progressive SDE after head injury DC， and then improve the clinical curative effect， and the incidence of complications is lower.

[Key words] Progressive subdural effusion Continuous drainage of lumbar cistern Drilling and drainage

Cognitive function

First-author’s address： Linyi Central Hospital， Shandong Province， Linyi 276400， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2022.08.030

進(jìn)展型硬膜下積液是去骨瓣減壓術(shù)后常見并發(fā)癥，且其發(fā)生率為21%～50%，具有預(yù)后差，病死率高的特點(diǎn)[1]。手術(shù)是治療該疾病的首選措施，其中硬膜下鉆孔引流術(shù)因具備簡(jiǎn)單易操作、切口小等優(yōu)勢(shì)，在臨床得以廣泛應(yīng)用。雖然該方式可在短期內(nèi)將積液引流而出，但是對(duì)腦脊液?jiǎn)蜗蚧畎辍⒛X萎縮等狀況不能進(jìn)行有效修復(fù)，致使術(shù)后仍存在較高的復(fù)發(fā)率，影響手術(shù)效果[2-3]。腰大池持續(xù)引流術(shù)通過運(yùn)用一根特殊的引流管，一端放到腰大池內(nèi)，另一端將腦脊液持續(xù)引流至體外的方法，該方式具有消除單項(xiàng)活瓣兩側(cè)的壓力差的作用[4]，將其用于該類患者可能會(huì)更有效，故本研究旨在探討不同方案治療顱腦損傷去骨瓣減壓術(shù)后并發(fā)進(jìn)展型硬膜下積液患者的效果及對(duì)預(yù)后的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2019年1月-2020年11月臨沂市中心醫(yī)院收治的51例顱腦損傷DC后并發(fā)進(jìn)展型SDE患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）已行顱腦損傷DC，術(shù)后并發(fā)進(jìn)展型SDE;（2）積液>30 mL;（3）伴有明顯顱內(nèi)壓增高癥狀。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）伴有腦積水者;（2）伴有心、肝、腎等重要臟器器質(zhì)性病變者;（3）SDE為穩(wěn)定型。按照隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對(duì)照組（n=25）和觀察組（n=26）。經(jīng)患者家屬同意并簽署知情同意書，本研究已取得本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法 兩組患者均由同一組手術(shù)醫(yī)生進(jìn)行手術(shù)，術(shù)后予以常規(guī)治療以及干預(yù)。

1.2.1 對(duì)照組 予以SDE鉆孔引流：首先采用全身麻醉的方式將患者進(jìn)行麻醉，運(yùn)用CT定位SDE邊界，在積液最厚處做一個(gè)長(zhǎng)4～5 cm的切口，沿此切口依次切開頭皮，直至顱骨充分暴露于術(shù)者視野范圍內(nèi)。其次用電鉆在切口中央鉆孔，鉆孔后電灼硬腦膜并進(jìn)行懸吊，直至積液流出，待積液流出后在硬膜下置入引流管，然后調(diào)整引流管方向。引流管方向調(diào)整結(jié)束后用生理鹽水反復(fù)沖洗直至積液變得清亮。最后將引流管進(jìn)行固定并連接引流袋。術(shù)后2～3 d后復(fù)查CT，CT顯示積液明顯減少或者消失后則拔出引流管。

1.2.2 觀察組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上予以腰大池持續(xù)引流治療：在SDE鉆孔引流術(shù)后第2天行腰大池穿刺持續(xù)引流術(shù)，引流術(shù)中應(yīng)持續(xù)監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓，當(dāng)其在0.80～5.33 kPa，持續(xù)開放引流管;若低于0.80 kPa，則關(guān)閉。然后從L3～4或L4～5間隙用硬膜外套管針（18號(hào)）進(jìn)行穿刺，穿刺至腰大池蛛網(wǎng)膜下腔，將硅膠管置入腰大池（8～10 cm），繼而通過調(diào)節(jié)引流管以及引流瓶的位置，控制引流量以及其流速。每天引流量300～400 mL，引流期間顱內(nèi)壓為150～200 mmHg，留置時(shí)間為10～15 d，具體根據(jù)引流液的消失情況而定。

觀察至患者出院并進(jìn)行為期半年的隨訪。

1.3 觀察指標(biāo)和評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 觀察兩組患者手術(shù)療效、恢復(fù)情況、認(rèn)知功能以及并發(fā)癥發(fā)生率。

1.3.1 手術(shù)療效 術(shù)后6個(gè)月，影像檢查顯示積液、臨床癥狀均完全消失且無復(fù)發(fā)為顯效;積液未完全消失、癥狀明顯改善為有效;積液無變化甚至增多，癥狀無改善甚至加重者則為無效[5]?？傆行?（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.3.2 恢復(fù)情況 術(shù)后6個(gè)月，運(yùn)用格拉斯哥結(jié)局量表（GOS）評(píng)分評(píng)價(jià)恢復(fù)情況。2分植物生存;3分重度殘疾，日常生活需要他人照料;4分輕度殘疾，但能獨(dú)立生活;5分：恢復(fù)良好，基本恢復(fù)正常生活[6]。

1.3.3 認(rèn)知功能 術(shù)前以及術(shù)后6個(gè)月，運(yùn)用MMSE量表評(píng)級(jí)患者認(rèn)知功能，該量表包括定向力、記憶力、注意力和計(jì)算力、回憶能力以及語言能力，其中定向力總分10分、記憶力3分、注意力和計(jì)算力5分、回憶能力3分、語言能力9分，分?jǐn)?shù)越高說明患者認(rèn)知功能越好[7]。

1.3.4 并發(fā)癥 術(shù)后，觀察兩組患者顱內(nèi)感染、癲癇、縱裂積液、硬膜下出血、腦積水以及切口愈合不良的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 22.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 對(duì)照組男14例，女11例;年齡25～55歲，平均（39.36±13.01）歲;ISS評(píng)分21～33分，平均（27.34±5.48）分;GCS評(píng)分5～8分，平均（6.20±1.09）分;減壓窗面積65～92 cm2，平均（78.02±13.24）cm2;SDE發(fā)生部位：對(duì)側(cè)13例，同側(cè)12例。觀察組男13例，女13例;年齡25～55歲，平均（40.01±12.98）歲;ISS評(píng)分21～33分，平均（27.40±5.37）分;GCS評(píng)分5～8分，平均（6.31±1.10）分;減壓窗面積65～92 cm2，平均（78.05±13.34）cm2;SDE發(fā)生部位：對(duì)側(cè)14例，同側(cè)12例。兩組患者上述資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組治療效果比較 觀察組總有效率為92.31%，高于對(duì)照組的64.00%（字2=4.479，P=0.034），見表1。

2.3 兩組患者恢復(fù)情況比較 觀察組恢復(fù)情況優(yōu)于對(duì)照組（Z=1.978，P=0.047），見表2。

2.4 兩組患者認(rèn)知功能比較 術(shù)前，兩組患者認(rèn)知功能比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;術(shù)后6個(gè)月，觀察組定向力、記憶力、注意力和計(jì)算力、回憶能力以及語言能力評(píng)分均高于對(duì)照組（P<0.05）。見表3。

2.5 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 術(shù)后，觀察組顱內(nèi)感染、癲癇、縱裂積液、腦積水以及切口愈合不良的總發(fā)生率為19.24%，低于對(duì)照組的48.00%（字2=4.747，P=0.029），見表4。

3 討論

DC是臨床治療顱腦損傷的有效方式，該手術(shù)術(shù)式通過有效清除約95%單側(cè)幕上急性顱內(nèi)血腫，降低顱內(nèi)壓，降低腦疝等致死率極高的并發(fā)癥的發(fā)生[8]。但是由于患者血腦屏障被破壞、顱腦損傷后形成的單向活瓣、腦萎縮以及降顱內(nèi)壓過快等因素術(shù)后極易引起進(jìn)展型SDE，張俊峰等[9]在其研究中表明，鉆孔引流術(shù)后該疾病復(fù)發(fā)率很高，其原因可能同該手術(shù)不能有效消除單向活瓣以及積液內(nèi)存在的大量活性蛋白等原因有關(guān)，臨床為減輕該疾病對(duì)患者的危害，往往需通過增加穿刺次數(shù)而達(dá)到引流目的，但是反復(fù)穿刺易增加患者罹患顱內(nèi)感染等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。腰大池持續(xù)引流術(shù)是一種通過在腰部相應(yīng)位置進(jìn)行穿刺，借助引流管引流腦脊液的方式，其可有效避免多次行鉆孔引流術(shù)，將上述兩種手術(shù)方式聯(lián)合使用可能會(huì)彌補(bǔ)單一使用鉆孔引流術(shù)的不足之處。

本研究中觀察組總有效率為92.31%，高于對(duì)照組的64.00%，觀察組恢復(fù)情況優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05），說明SDE鉆孔引流術(shù)聯(lián)合腰大池持續(xù)引流術(shù)可加快患者恢復(fù)，提高臨床療效?？赡艿脑蚴鞘紫韧ㄟ^SDE鉆孔引流術(shù)盡可能地引出積液，減少顱內(nèi)積液總量，減輕積液對(duì)腦組織的壓迫，進(jìn)而促進(jìn)患者恢復(fù)[10]。其次引流術(shù)后第二天在檢測(cè)顱內(nèi)壓的情況下進(jìn)行腰大池穿刺持續(xù)引流術(shù)，由于該手術(shù)方式可以使得引流液從正中以及側(cè)孔流出，而沿此方向引流出的積液，其壓力低于腰大池的壓力，可更好的降低蛛網(wǎng)膜下腔壓力[11-12]，因此在降低蛛網(wǎng)膜下腔壓力的同時(shí)，還能夠?qū)⑵渚o貼于腦皮層上，從而可更好的降低積液腔與“活瓣”間的壓力，減少引流液，更有利于患者恢復(fù)，而危晴天[13]在其研究中亦進(jìn)行相應(yīng)報(bào)道，觀察組總有效率100%顯著高于對(duì)照組70.00%。和本研究相符，支持本研究結(jié)果。

大量研究結(jié)果表明SDE中存在大量的β微量蛋白，而該蛋白的存在易導(dǎo)致腦脊液外漏，隨著腦脊液的外漏，致使其在硬膜下腔積聚進(jìn)而形成積液，積液的形成可對(duì)腦組織形成壓迫，從而影響患者認(rèn)知功能[14]。本研究中觀察組定向力、記憶力、注意力和計(jì)算力、回憶能力以及語言能力評(píng)分均高于對(duì)照組（P<0.05），說明SDE鉆孔引流術(shù)聯(lián)合腰大池持續(xù)引流術(shù)可改善該類患者認(rèn)知功能?？赡艿脑蚴请m然鉆孔引流術(shù)可將部分積液引流而出，但是于SDE而言，蛛網(wǎng)膜漏口大，即便可以短時(shí)將積液引流出，但腦脊液亦會(huì)從漏口再次滲出[15]。而腰大池持續(xù)引流術(shù)時(shí)間長(zhǎng)久（可達(dá)10～15 d），因此可使得上行回流腦脊液總量降低，下降外滲腦脊液總量，間接的將SDE的來源減少[16-17]，進(jìn)而降低硬膜腔下積液總量，減輕積液對(duì)腦組織的壓迫，促進(jìn)認(rèn)知功能恢復(fù)，兩種手術(shù)方式聯(lián)合運(yùn)用可使積液引流更為徹底，從而更有助于認(rèn)知功能的恢復(fù)[18]。

本研究中觀察組顱內(nèi)感染、癲癇、縱裂積液、腦積水以及切口愈合不良的發(fā)生率為19.24%，低于對(duì)照組的48.00%（P<0.05），說明SDE鉆孔引流術(shù)聯(lián)合腰大池持續(xù)引流術(shù)可降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率?？赡艿脑蚴窃赟DE鉆孔引流術(shù)基礎(chǔ)上予以腰大池持續(xù)引流術(shù)，可避免因一次引流不完全而造成的多次引流，而林吳用等[19]在其研究中表明鉆孔次數(shù)越多術(shù)后顱內(nèi)感染、癲癇、縱裂積液、腦積水以及切口愈合不良發(fā)生率越高，而腰大池引流術(shù)以L3～4或L4～5為入路，不僅可降低顱內(nèi)感染的發(fā)生率，還可有效避免對(duì)腦組織的觸碰，進(jìn)而可更好的降低并發(fā)癥的發(fā)生率，這同范英俊等[20]的研究結(jié)果一致，支持本研究結(jié)果。

綜上所述，SDE鉆孔引流術(shù)聯(lián)合腰大池持續(xù)引流術(shù)，可促進(jìn)顱腦損傷DC后并發(fā)進(jìn)展型SDE患者意識(shí)情況和認(rèn)知功能恢復(fù)，進(jìn)而提高臨床療效，且并發(fā)癥發(fā)生率更低。

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（收稿日期：2021-09-07） （本文編輯：姬思雨）