查爽英，馮六六，劉天華，黃紅漫△

急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）一般指冠狀動(dòng)脈因?yàn)槌掷m(xù)急性缺血而產(chǎn)生的心肌壞死病變，屬于臨床常見(jiàn)病，若未及時(shí)進(jìn)行有效治療，病死率可達(dá)30%［1-2］。按照心電圖表現(xiàn)，AMI可分為急性ST 段抬高型心肌梗死（ST segment elevation myocardial infarction，STEMI）和非STEMI［3］。經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)（percutaneous coronary intervention，PCI）能夠開通梗死動(dòng)脈，為STEMI的主要治療手段。研究顯示，心室顫動(dòng)、持續(xù)心動(dòng)過(guò)速等高危室性心律失 常（high risk ventricular arrhythmias，HRVA）為STEMI 患者PCI 后的主要并發(fā)癥，發(fā)生率25%［4］。PCI 后并發(fā)HRVA 為患者預(yù)后不良的重要原因［5］。因此，早期有效預(yù)測(cè)HRVA的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，并采取針對(duì)性處理措施，對(duì)改善患者預(yù)后具有重要意義。目前，有關(guān)STEMI患者PCI治療后HRVA影響因素的研究少見(jiàn)。本文就此進(jìn)行探討，以期為臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018 年2 月—2020 年3 月于上海市楊浦區(qū)市東醫(yī)院就診的STEMI 患者164例。診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《急性ST 段抬高型心肌梗死診斷和治療指南（2019）》。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡＞18歲；具有PCI 適應(yīng)證；發(fā)病至接受PCI＜12 h；臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并凝血功能異常、自身免疫性疾病、肺栓塞或者嚴(yán)重肝腎功能障礙等。（2）加速性室性自主心律。（3）具有心臟手術(shù)史。（4）惡性腫瘤或合并其他容易導(dǎo)致HRVA心臟疾病者。（5）合并機(jī)械并發(fā)癥（如心臟破裂或室間隔穿孔等）者。（6）妊娠或者哺乳期患者。所有患者均由同一手術(shù)團(tuán)隊(duì)予以PCI治療，且手術(shù)成功，按照術(shù)后住院期間是否發(fā)生HRVA，將其分為HRVA組與非HRVA組。2組性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、梗死部位、吸煙史、飲酒史、心肌梗死史、糖尿病史、高血壓史及心絞痛史差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見(jiàn)表1。研究符合《赫爾辛基宣言》原則，患者或其家屬均簽署知情同意書。

1.2 HRVA判斷及治療方案 （1）繼發(fā)∕原發(fā)性心室顫動(dòng)：心電圖檢查發(fā)現(xiàn)不規(guī)則波形，并且QRS 波辨認(rèn)難度大，血流動(dòng)力學(xué)缺乏穩(wěn)定性，予以電復(fù)律治療。（2）持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速：存在連續(xù)室性異位搏動(dòng)超過(guò)100次∕min的情況，持續(xù)時(shí)間超過(guò)30 s，或機(jī)體血流動(dòng)力學(xué)缺乏穩(wěn)定性，給予藥物∕電復(fù)律治療。

1.3 結(jié)果分析 收集患者性別、年齡、BMI、梗死部位、既往史、心功能Killip分級(jí)、病變支數(shù)、罪犯血管、術(shù)后T波峰末間期（T peak-T end interval，Tpe）、校正QT 間期（corrected QT interval，QTc）、左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、入院時(shí)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)。其中，既往史包括吸煙史、飲酒史、心肌梗死、糖尿病、高血壓及心絞痛等，罪犯血管包括左前降支（LAD）、左主干（LM）、回旋支（LCX）、右冠降支（RAD），實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)包括血肌酐（Scr）、尿素氮、尿酸、糖化血紅蛋白（HbA1c）、三酰甘油（TG）、總膽固醇（TC）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、纖維蛋白原（FIB）、D-二聚體（D-Dimer，DD）、血紅蛋白（Hb）、中性粒細(xì)胞比例（NEUT）、白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）、血鉀等。Logistic 回歸分析HRVA 發(fā)生的影響因素，并根據(jù)回歸分析結(jié)果，分析因素的預(yù)測(cè)價(jià)值。三者聯(lián)合檢測(cè)指將3項(xiàng)數(shù)據(jù)導(dǎo)入Logistic回歸模型，分析獲得一組聯(lián)合概率數(shù)據(jù)，然后分析該組數(shù)據(jù)的預(yù)測(cè)價(jià)值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以±s表示，2組間比較用2獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料組間比較用χ2檢驗(yàn)；HRVA 影響因素分析采用二分類Logistic 回歸；以受試者工作特征（ROC）曲線及曲線下面積（AUC）分析指標(biāo)的預(yù)測(cè)價(jià)值。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

Tab.1 Comparison of baseline data between the 2 groups表1 2組患者基線資料比較

2 結(jié)果

2.1 2組一般資料比較 2組間的病變支數(shù)、罪犯血管、LVEF 的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；HRVA 組Killip 分級(jí)Ⅲ~Ⅳ級(jí)患者比例、Tpe 及QTc 高于非HRVA組（P＜0.05），見(jiàn)表2。

2.2 2組實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較 2組Scr、尿素氮、尿酸及HbA1c 等實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表3。

2.3 HRVA影響因素分析 以是否HRVA為因變量（是=1，否=0），以Killip 分級(jí)（Ⅰ~Ⅱ=0，Ⅲ~Ⅳ=1）、Tpe 及QTc 為自變量，Logistic 回歸分析顯示，Killip分級(jí)Ⅲ~Ⅳ級(jí)、高Tpe和高QTc為HRVA 發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05），見(jiàn)表4。

2.4 ROC曲線分析 Killip 分級(jí)、Tpe及QTc三者聯(lián)合 檢 測(cè) 方 程 為L(zhǎng)ogit（P）=-17.341+2.736×Killip+0.042×Tpe+0.207×QTc，三者聯(lián)合預(yù)測(cè)HRVA 的約登指數(shù)較高，見(jiàn)表5、圖1。

3 討論

研究顯示，Killip分級(jí)越高，心肌損傷越嚴(yán)重，左室心肌損傷程度達(dá)30%患者會(huì)出現(xiàn)心力衰竭癥狀，損傷達(dá)到40%能夠?qū)е滦脑葱孕菘耍?-7］。孫鈴等［8］研究表明，Killip分級(jí)為AMI后HRVA發(fā)生的主要影響因素。本研究Logistic 回歸分析顯示，Killip 分級(jí)Ⅲ~Ⅳ級(jí)為STEMI 患者早期HRVA 發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，與上述研究觀點(diǎn)一致?？紤]原因?yàn)?，心功能損傷患者會(huì)出現(xiàn)心室電重構(gòu)及心肌細(xì)胞電負(fù)荷量的升高；而交感神經(jīng)系統(tǒng)一般較為興奮，可促進(jìn)血管活性物質(zhì)合成與分泌，同時(shí)作用于相應(yīng)離子通道，使得心肌細(xì)胞離子流受到抑制，從而增加了HRVA風(fēng)險(xiǎn)［9］。Killip分級(jí)簡(jiǎn)便易行，僅憑借聽(tīng)診器與血壓計(jì)就能確定，故建議臨床可通過(guò)Killip分級(jí)進(jìn)行HRVA高?；颊叩暮Y選。

目前，有關(guān)HRVA 發(fā)生的具體機(jī)制尚不明確。部分研究認(rèn)為，HRVA 發(fā)生的可能經(jīng)典機(jī)制之一為機(jī)械-電反饋引起觸發(fā)活動(dòng)，導(dǎo)致折返激動(dòng)［10］。研究顯示，AMI 患者室性心律失常和缺血區(qū)折返以及觸發(fā)活動(dòng)關(guān)系密切［11］。另有研究認(rèn)為，QTc 反映了心室復(fù)極不均一情況以及電不穩(wěn)定性，QTc 增加表明存在心律失常風(fēng)險(xiǎn)［12］。本研究結(jié)果亦顯示，高QTc 為HRVA 發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，證實(shí)了上述研究觀點(diǎn)。QT 間期延長(zhǎng)將導(dǎo)致早后除極以及觸發(fā)活動(dòng)的概率增加，可對(duì)HRVA的產(chǎn)生起促進(jìn)作用［13-14］。T波頂峰主要指心外膜細(xì)胞復(fù)極完成時(shí)刻，而T波終末則主要指M 細(xì)胞復(fù)極完成時(shí)刻，故該波頂峰至結(jié)束主要反映的是三層心肌細(xì)胞之間復(fù)極時(shí)間差異，而該差異即為心室肌跨壁復(fù)極離散度（transmural dispersion of repolarization，TDR）［15］。既往研究表明，心律失常病變患者均存在心室肌TDR 異常升高現(xiàn)象［16］。Tpe 可有效反映人體心室肌TDR，被認(rèn)為是TDR 的量化指標(biāo)。本研究發(fā)現(xiàn)，高Tpe 屬于HRVA 發(fā)生的危險(xiǎn)因素，考慮原因?yàn)镼RS 波至相應(yīng)T波頂點(diǎn)，人體心室肌正在有效不應(yīng)期內(nèi)，此時(shí)心肌幾乎無(wú)興奮性；而由T 波頂點(diǎn)到達(dá)終點(diǎn)過(guò)程中心肌興奮性逐漸增加，進(jìn)入相對(duì)不應(yīng)期，受到適時(shí)閾上刺激，將會(huì)引起動(dòng)作電位，并經(jīng)心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)造成折返，最終引發(fā)HRVA［17］。Scr為STEMI患者HRVA發(fā)生的影響因素［18］，但也有研究顯示惡性室性心律失常組與非惡性室性心律失常組Scr 并無(wú)差異［19］。本研究顯示，HRVA組與非HRVA組Scr水平的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，考慮原因?yàn)镾cr主要反映人體腎功能損傷情況，而HRVA的影響因素較多，腎功能損傷的影響相對(duì)較小。另有研究表明，高血糖為無(wú)糖尿病AMI患者發(fā)生HRVA事件的重要影響因素［20］。糖尿病患者出現(xiàn)周圍神經(jīng)病變，尤其是自主神經(jīng)功能異常后，心臟電活動(dòng)穩(wěn)定性降低，進(jìn)而導(dǎo)致的心肌急性缺血，容易誘發(fā)HRVA［21］。然而，本研究中2組糖尿病史比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與樣本量較小有關(guān)，有待進(jìn)一步大樣本研究證實(shí)。本研究通過(guò)ROC分析發(fā)現(xiàn)，Killip分級(jí)、Tpe、QTc三者聯(lián)合預(yù)測(cè)HRVA效能最高。

Tab.2 Comparison of clinical data between the 2 groups表2 2組一般臨床資料比較

Tab.3 Comparison of laboratory indicators between the 2 groups表3 2組實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較 （±s）

Tab.3 Comparison of laboratory indicators between the 2 groups表3 2組實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較 （±s）

均P＞0.05。

組別非HRVA組HRVA組χ2或t n 133 31 Scr（μmol∕L）88.44±15.73 89.02±12.89 0.189尿素氮（mmol∕L）6.09±0.89 5.90±0.80 1.113尿酸（μmol∕L）321.05±50.38 317.48±55.82 0.349 HbA1c（%）6.07±1.12 6.33±1.05 1.136 TG（mmol∕L）2.62±0.44 2.80±0.48 1.936 TC（mmol∕L）5.54±1.63 5.46±1.84 0.250 HDL-C（mmol∕L）1.14±0.18 1.14±0.18 0.043組別非HRVA組HRVA組χ2或t LDL-C（mmol∕L）3.01±0.45 2.88±0.44 1.513 FIB（g∕L）2.49±0.40 2.64±0.38 1.872 DD（μg∕L）121.01±17.39 126.44±23.70 1.454 Hb（g∕L）141.67±21.05 144.79±21.81 0.738 NEUT 0.74±0.10 0.76±0.11 0.832 WBC（×109∕L）10.34±1.88 10.95±1.98 1.595血鉀（mmol∕L）3.76±0.68 3.83±0.66 0.565

Tab.4 Logistic regression analysis of factors influencing the occurrence of HRVA表4 HRVA發(fā)生影響因素的Logistic回歸分析

Tab.5 Comparison of the prediction results of Killip classification,Tpe,QTc and their combination for HRVA表5 Killip分級(jí)、Tpe、QTc及三者聯(lián)合預(yù)測(cè)HRVA的結(jié)果比較

Fig.1 ROC curve of each index predicting the occurrence of HRVA圖1 各指標(biāo)預(yù)測(cè)HRVA發(fā)生的ROC曲線圖

綜上所述，Killip 分級(jí)、Tpe、QTc 為STEMI 患者發(fā)生早期HRVA的獨(dú)立影響因素，應(yīng)給予重點(diǎn)關(guān)注；三者聯(lián)合對(duì)早期HRVA 預(yù)測(cè)效能較高，有利于更好地指導(dǎo)HRVA的防治。