徐徐 唐艷芬 沈王豐 姜杉 朱佳

摘要：目的 觀察溫肺止咳免煎顆粒治療風(fēng)寒犯肺型咳嗽變異性哮喘的臨床療效。方法 將60例咳嗽變異性哮喘患者，隨機(jī)分為對照組和觀察組，各30例，對照組患者給予沙美特羅/替卡松粉吸入劑治療，觀察組在此基礎(chǔ)上予以溫肺止咳免煎顆粒，比較2組患者臨床療效、咳嗽改善時間、證候積分、肺功能指標(biāo)及炎癥指標(biāo)。結(jié)果 觀察組治療總有效率及咳嗽消退時間明顯優(yōu)于對照組（P<0.05）;觀察組的（咳嗽、咳痰、喉癢咽干、胸悶氣短）4個主要中醫(yī)證候積分與總積分均低于對照組（P<0.05）;觀察組的肺功能指標(biāo)FEV1、PEF%、FVC與對照組比較顯著升高（P<0.05）;觀察組的炎癥指標(biāo)FeNO、EOS、IgE水平與對照組比較明顯下降（P<0.05）。結(jié)論 溫肺止咳免煎藥顆粒與常規(guī)西藥治療相比，可有效改善咳嗽變異性哮喘患者癥狀，縮短病程，改善肺功能和減輕氣道內(nèi)炎癥，并通過下調(diào)血清IgE及外周血EOS有效發(fā)揮抗炎作用，值得在臨床上推廣應(yīng)用。

關(guān)鍵詞：溫肺止咳免煎顆粒;咳嗽變異性哮喘;風(fēng)寒犯肺

中圖分類號：R256.11?? 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：B?? 文章編號：1007-2349（2022）03-0036-05

Clinical Observation of Wenfei Zhike Mianjian Granulesin the Treatment of Cough Variant Asthma

XU Xu1， TANG Yan-fen1， SHEN Wang-feng2， JIANG Shan3， ZHU Jia4

（1. Nantong Hospital Affiliated to Nanjing University of Traditional Chinese Medicine， Nantong 226001， China;2. Zhangjiagang Hospital Affiliated to Nanjing University of Traditional Chinese Medicine， Zhangjiagang 215600， China;3. The Geriatric Rehabilitation Hospital of Nantong City， Nantong 226000， China;4. The Affiliated Hospital of Nanjing University of Traditional Chinese Medicine/Jiangsu Hospitalof Traditional Chinese Medicine， Nanjing 210000， China）

【Abstract】Objective： To observe the clinical effect of Wenfei Zhike Mianjian Granules in the treatment of cough variant asthma with wind-cold attacking lung. Methods： 60 patients with cough variant asthma were randomly divided into a control group and an observation group， 30 cases per group. The control group was treated with salmeterol/ticasone powder inhalation and the observation group was additionally given Wenfei Zhike Mianjian Granules on the baseline of the control group. The clinical effect， cough improvement time， syndrome score， pulmonary function index and inflammatory index were compared between the two groups. Results： The total effective rate and cough subsidence time in the observation group were significantly better than those in the control group （P<0.05）. The four main TCM syndrome scores and total scores in the observation group （cough， expectoration， itching and dry throat， chest tightness and shortness of breath） were lower than those in the control group when compared with the control group. The pulmonary function indexes FEV1， PEF% and FVC of the observation group were significantly higher than those of the control group （P<0.05）. The inflammatory index FeNO、EOS and IgE of the observation group was significantly decreased （P<0.05） when compared with the control group. Conclusion： Compared with conventional western medicine treatment， Wenfei Zhike Mianjian Granules can effectively improve the symptoms of cough variant asthma， shorten the course of disease， improve lung function and reduce inflammation in the airway， and can effectively exert anti-inflammatory effects by down-regulating serum IgE and peripheral blood EOS， which is worthy of clinical application.

【Key words】Wenfei Zhike Mianjian Granules; Cough Variant Asthma; Wind-cold Attacking Lung

咳嗽變異性哮喘（CVA）是以咳嗽為主要臨床表現(xiàn)的一種特殊類型的哮喘，咳嗽多表現(xiàn)為反復(fù)持續(xù)性干咳，好發(fā)于夜間和清晨，CVA的發(fā)病機(jī)制多與氣道炎癥反應(yīng)、氣道高反應(yīng)性有關(guān)，與典型哮喘相似，所以也被稱作為咳嗽型哮喘[1]。雖然咳嗽變異性哮喘的病情癥狀較典型哮喘程度相對較輕，但在臨床上常常因為缺少肺部及其他陽性體征作為診斷的依據(jù)，所以咳嗽變異性哮喘在診斷方面尚存在著大量誤診、漏診、誤治等情況的發(fā)生。目前臨床上常以糖皮質(zhì)激素及支氣管擴(kuò)張劑作為CVA的初始治療方案，在短期時間內(nèi)能改善患者的病情[2]。但在臨床上常常觀察到此類藥物存在一定的不良反應(yīng)，如長期的應(yīng)用會導(dǎo)致機(jī)體的耐藥性及藥物依耐性增加，而且療效也不盡如人意，甚至?xí)颊叩纳硇慕】翟斐梢欢ǖ牟涣加绊憽ＥR床醫(yī)生對此越來越重視，因此針對CVA的有效治療顯得尤為重要。隨著不斷的臨床實踐，中醫(yī)藥在治療CVA方面積累了豐富的經(jīng)驗，展現(xiàn)了獨特的優(yōu)勢，古往今來各醫(yī)家對CVA的中醫(yī)范疇有著獨特的理解，對其病因病機(jī)、辨證分型的觀點也相對分散。南通市中醫(yī)院的吳震西教授是全國名老中醫(yī)，擅長呼吸系統(tǒng)疾病的診治，尤其對治療咳嗽變異性哮喘有著豐富而寶貴的經(jīng)驗，對臨床所見表現(xiàn)為遇寒而咳，遇溫則咳減的風(fēng)寒犯肺型咳嗽變異性哮喘患者，考慮其病因病機(jī)多為外感風(fēng)寒外邪，肺絡(luò)受損，肺氣宣降失調(diào)，氣道攣急，而致咳嗽不止，制定了以溫肺散寒、宣肺平喘、化痰止咳為基本治法。因此選擇吳老多年臨床經(jīng)驗結(jié)晶溫肺止咳免煎顆粒來治療風(fēng)寒犯肺型咳嗽變異性哮喘是有臨床根據(jù)和研究意義的，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取60例南通市中醫(yī)院收治的咳嗽變異性哮喘患者。隨機(jī)分為觀察組和對照組各30例，觀察組中男15例，女15例;平均年齡（41.5±10.42）歲。對照組中男17例，女13例;平均年齡（41.1±10.23）歲。2組基本資料比較無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《咳嗽中醫(yī)診療專家共識意見（2011版）》[3]及《中醫(yī)證候鑒別診斷學(xué)》[4]：中風(fēng)寒犯肺型咳嗽診斷標(biāo)準(zhǔn)：遇風(fēng)遇冷后咳嗽加重，痰液清稀或為白色泡沫痰，畏寒怕冷，咽癢不適，胸悶氣急，舌苔薄白微膩，脈象浮緊或弦滑。

1.2.2 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會哮喘學(xué)組《咳嗽的診斷與治療指南（2015）》[5]中的咳嗽變異性哮喘的診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）慢性咳嗽，夜間咳嗽明顯。（2）排除其他原因引起的慢性咳嗽。（3）臨床上無感染征象和相應(yīng)胸部 X 線表現(xiàn)。（4）支氣管激發(fā)試驗陽性和或最高呼氣流量日間平均變異率≥10%或者日間變異率≥20%。（5）抗哮喘藥物治療有效。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)者。（2）年齡≥18歲。（3）接受臨床觀察且簽署知情同意書者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）不符合納入標(biāo)準(zhǔn)者。（2）伴有其他的肺部嚴(yán)重疾病（如COPD、肺間質(zhì)纖維化、肺癌等）或合并下呼吸道感染者。（3）正在接受其他治療者。（4）合并有內(nèi)分泌、循環(huán)系統(tǒng)等重要器宮和系統(tǒng)其他嚴(yán)重原發(fā)性疾病或精神病患者。（5）妊娠期或哺乳期婦女。（6）不配合治療及相關(guān)檢查。

1.5 治療方法 對照組：予沙美特羅/替卡松粉吸入劑50/250ug（舒利迭，葛蘭素史克公司生產(chǎn)），每日早晚各1吸，連續(xù)吸入1個月。

觀察組：在對照組基礎(chǔ)上予以溫肺止咳免煎顆粒（組成：炙麻黃6 g，細(xì)辛3 g，五味子6 g，甘草3 g，干姜6 g，大棗10 g，蜜紫苑10 g，蜜款冬花10 g，射干6 g、厚樸12 g，杏仁10 g，法半夏10 g，生白芍10 g，無錫市江陰天江藥業(yè)有限公司生產(chǎn)）1劑1包，1包1次，2次/d，分早晚開水沖服，連續(xù)服用1個月。

1.6 觀察指標(biāo) （1）臨床療效：治療1個月后參考有關(guān)文獻(xiàn)[6]制定：痊愈：咳嗽消失，肺功能及炎癥因子指標(biāo)明顯改善，無復(fù)發(fā);顯效：偶有咳嗽，肺功能或炎癥因子指標(biāo)正?；蚋纳?，無復(fù)發(fā);無效：仍反復(fù)咳嗽甚至加劇，肺功能或炎癥因子指標(biāo)減退。（2）記錄以咳嗽、咳痰、喉癢咽干、胸悶氣短為主的4項主要中醫(yī)證候改變情況，同時采用自擬癥狀評分量表評定，滿分為5分，合計0～ 20分，總得分越高癥狀越嚴(yán)重。（3）記錄2組患者日咳消退時間、夜咳減退時間及咳嗽停止時間。（4）對比2組患者治療前后的肺功能、FeNO、EOS及IgE水平。

1.7 統(tǒng)計學(xué)方法 通過Excel記錄臨床數(shù)據(jù)，采用SPSS19.0軟件處理數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以%表示，組間比較采取χ2檢驗，計量資料以（x±s）表示，行t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組臨床療效比較 觀察組治療總有效率明顯高于對照組（P<0.05），見表1。

2.2 2組咳嗽消退時間比較 觀察組患者的咳嗽改善時間與對照組比較明顯縮短（P<0.05）。見表2。

2.3 2組治療前后FEV1、PEF%、FVC、FeNO、EOS、IgE水平比較 觀察組肺功能指標(biāo)較對照組明顯升高（P<0.05），氣道炎癥及血液炎癥因子水平明顯降低（P<0.05）。見表3。

2.4 2組治療前后咳嗽、咳痰、喉癢咽干、胸悶氣短積分及總積分比較 觀察組主要中醫(yī)證候積分和總積分均低于對照組（P<0.05）。見表4。

3 討論

CVA的發(fā)病率近些年正在一步步的上升。但是對CVA的發(fā)病機(jī)制尚未有明確的闡明，目前大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為與免疫、氣道高反應(yīng)、氣道炎癥、神經(jīng)調(diào)節(jié)機(jī)制、細(xì)胞因子等因素密不可分。有相關(guān)研究指出，在氣道炎癥發(fā)應(yīng)中，有多重炎癥細(xì)胞及炎癥遞質(zhì)參與，以EOS為主，其次FeNO也與氣道炎癥存在關(guān)聯(lián)，二者均能夠作為反映氣道炎癥的重要標(biāo)志物[7];IgE作為介導(dǎo)變態(tài)反應(yīng)的重要因子，雖然在健康的人體中含量極少，但是哮喘嚴(yán)重程度與血清總IgE水平呈正相關(guān)[8-9]。IgE可活化釋放物質(zhì)，引起EOS聚集，從而增加炎癥介質(zhì)釋放，引起組織損傷，促進(jìn)炎癥進(jìn)展，加重咳嗽時支氣管痙攣，造成氣道阻塞，肺功能減弱[10-11]。FeNO是一種特異性的診斷CVA的方法，可以通過測定呼出氣中的NO的濃度進(jìn)行診斷，具有簡單快捷、易于操作的優(yōu)勢，但是采用該方式檢查時往往需要患者在檢查前避免劇烈的體力運動，避免接觸過敏原等。

中醫(yī)對咳嗽變異性哮喘的病名雖然沒有明確的記載，但是根據(jù)其反復(fù)咳嗽、遷延難愈的癥狀特點，將其歸屬于祖國醫(yī)學(xué)“咳嗽、風(fēng)咳、頑咳”等范疇。中醫(yī)名家張景岳的《景岳全書》有記載：“六氣皆令人咳，風(fēng)寒為主”，葉天士的《臨證指南醫(yī)案》也記錄：“因于風(fēng)者，辛平解之，因于寒者，辛溫散之”[12]?，F(xiàn)代醫(yī)家如方明[13]、趙娟等[14]、陸孝成等[15]認(rèn)為咳嗽變異性哮喘主要是因為風(fēng)邪或兼夾寒邪犯肺，致肺氣郁閉，治療應(yīng)當(dāng)從“風(fēng)”論治，當(dāng)以疏風(fēng)宣肺、解痙平喘為要。朱佳教授認(rèn)為風(fēng)寒犯肺與單純的風(fēng)邪犯肺不同，風(fēng)寒犯肺以寒證為主，多數(shù)患者癥狀表現(xiàn)為夜間咳嗽劇烈外，也有表現(xiàn)出鼻塞、清涕、惡寒，吸入冷空氣則咳等寒象，面色偏白，舌淡紅苔白或膩，脈象一般表現(xiàn)為浮緊[16]。歷代醫(yī)家都認(rèn)為“風(fēng)寒外邪”而致咳嗽。

吳震西老教授結(jié)合眾家學(xué)說和個人的多年臨床經(jīng)驗，吳老認(rèn)為肺臟清虛而嬌嫩，覆蓋五臟六腑之上，為臟腑之華蓋，最先受風(fēng)寒外邪侵犯，肺絡(luò)受損，肺衛(wèi)不固，肺氣被束，宣發(fā)與肅將失調(diào)，上逆而發(fā)咳喘。又因風(fēng)性輕揚，易襲上位，癥見喉癢不適，寒邪犯肺，肺氣郁痹，癥見胸悶氣急。因此風(fēng)寒犯肺型咳嗽變異性哮喘是最為常見的，這類患者往往在寒冷氣候、雨雪季節(jié)，經(jīng)受過涼空調(diào)風(fēng)等情況下容易誘發(fā)咳嗽頻作，尤其在夜間或清晨咳嗽為甚，重者出現(xiàn)難以入眠，患者惡寒明顯，時有咳清稀痰或少量白色泡沫痰;每因吸入灰塵或其他刺激性氣味時則咽癢不適，時有胸悶氣急，患者舌質(zhì)多以淡紅，舌苔薄白微膩，脈象扶緊或弦滑，病情反復(fù)不愈，有甚者長達(dá)數(shù)月數(shù)年。因此吳老確立治療了以溫肺散寒、宣肺平喘、化痰止咳為基本原則。溫肺止咳免煎顆粒是吳老多年臨床經(jīng)驗結(jié)晶，廣泛應(yīng)用在支氣管哮喘及咳嗽變異性哮喘的的治療，療效確切。溫肺止咳方中射干開痰散結(jié);配以麻黃起到宣肺利咽、降逆平喘、發(fā)汗散寒的功效，根據(jù)目前多項藥理的研究[17-18]表明射干中的黃酮類化合物，具有抗炎平喘的效果[19];麻黃多種活性成分能夠調(diào)控多個靶點來緩解炎癥反應(yīng)、改善氣道重塑[20];射干、麻黃通過調(diào)控多種免疫細(xì)胞水平，影響免疫性炎癥通路，在免疫、信號傳導(dǎo)及代謝等生物學(xué)途徑發(fā)揮作用，增強(qiáng)機(jī)體免疫效應(yīng)，減輕氣道高反應(yīng)性，延緩氣道重塑進(jìn)程來控制 CVA的發(fā)展。而款冬花中含有的黃酮、萜類及生物堿等物質(zhì)能夠起到化痰止咳、抗炎、抗過敏等功效[21]?？疃?、紫苑，性味辛苦溫，辛而不燥，潤而不寒，補而不滯，長于潤肺下氣消痰而止咳，款冬花善于止咳，紫苑重在祛痰，二者相互配合，為止咳化痰之良藥;細(xì)辛具有明顯的散寒溫肺，通竅化飲之功，五味子有益氣生津、收斂肺氣的作用，二者相配伍起到一開一闔，使得肺氣升降有節(jié)，根據(jù)現(xiàn)代藥理的研究表明細(xì)辛有鎮(zhèn)痛、抗炎、抗變態(tài)反應(yīng)、提高機(jī)體新陳代謝等功能，而五味子具有調(diào)解IgE水平，同時可以起到抗炎、鎮(zhèn)靜止咳、調(diào)節(jié)免疫的藥理作用[22-23]。半夏辛溫，長于燥濕化痰，為治療寒痰之要藥，有具有降逆下氣，止咳平喘之效，配伍厚樸起到行氣化痰的效果，根據(jù)現(xiàn)代藥理學(xué)的研究表示半夏、厚樸還具有抑制氣道高反應(yīng)性、抗過敏、解除支氣管平滑肌痙攣的作用;干姜散寒溫肺，有研究表明干姜的主要有效成分揮發(fā)油，姜辣素等具有抗炎、抑菌等作用，并且可通過抑制TH2細(xì)胞防治哮喘[24-25]。大棗和中，白芍、甘草長于緩急止咳，又可調(diào)和諸藥。充分體現(xiàn)了溫散同行、宣降并治的特點，起到了溫肺散寒、開宣肺氣、降逆止咳，解痙平喘的作用。

本研究結(jié)果顯示，應(yīng)用溫肺止咳免煎顆粒治療風(fēng)寒犯肺型咳嗽變異性哮喘可以明顯改善患者的咳嗽癥狀及咳痰、喉癢咽干、胸悶氣短等臨床表現(xiàn)，有效提高了患者的肺功能水平，大幅度降低FeNO值，迅速減輕氣道內(nèi)炎癥，并通過下調(diào)血清IgE及外周血EOS充分發(fā)揮抗炎作用，明顯縮短了患者的住院時間，減少癥狀復(fù)發(fā)，具有替代甚至優(yōu)于抗生素及激素的療效。而舒利迭（沙美特羅/替卡松粉吸入劑）作為長效型的β受體激動劑和糖皮質(zhì)激素的復(fù)合吸入劑，具有一定的抗炎和減輕氣道炎癥的作用，但需要患者長時間的使用，一旦停用，容易出現(xiàn)復(fù)發(fā)癥狀甚至演變?yōu)榈湫拖?，對患者的身心健康產(chǎn)生一定的不良影響。而溫肺止咳免煎顆粒相較于傳統(tǒng)中藥飲片具有質(zhì)量高、服用簡便、便于攜帶的特點，充分發(fā)揮了中醫(yī)中藥在疾病治療中的優(yōu)勢，同時也促進(jìn)了中醫(yī)藥文化的傳承和發(fā)揚。

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（收稿日期：2021-09-22）