王江平 王震 李宇衛(wèi) 李曉春

摘要：目的 觀察吳門醫(yī)派正骨手法復(fù)位小夾板固定聯(lián)合肢體牽引治療老年橈骨遠(yuǎn)端骨折的臨床療效。方法 將60例老年橈骨遠(yuǎn)端骨折患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，每組患者各30例。2組患者均采取吳門醫(yī)派正骨手法復(fù)位聯(lián)合小夾板固定，治療組另給予肢體遠(yuǎn)端牽引3周，分別觀察2組患者影像學(xué)指標(biāo)（尺偏角、掌傾角、橈骨高度）及腕關(guān)節(jié)功能（改良Green和O’Brien腕關(guān)節(jié)評(píng)分），并進(jìn)行對(duì)比。結(jié)果 2組患者復(fù)位后即刻的尺偏角、掌傾角、橈骨高度較復(fù)位前對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），2組間對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;第2、4、12周治療組與對(duì)照組對(duì)比明顯好轉(zhuǎn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;治療后12周“改良Green和O’Brien腕關(guān)節(jié)評(píng)分”評(píng)價(jià)治療組優(yōu)9例，良16例，可4例，差1例，優(yōu)良率83.3%;對(duì)照組優(yōu)6例，良14例，可7例，差3例，優(yōu)良率66.7%，對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 吳門醫(yī)派正骨手法復(fù)位小夾板固定聯(lián)合肢體遠(yuǎn)端牽引治療老年橈骨遠(yuǎn)端骨折，可以有效恢糾正骨折移位、維持復(fù)位，恢復(fù)腕關(guān)節(jié)功能。

關(guān)鍵詞：老年橈骨遠(yuǎn)端骨折;手法復(fù)位;小夾板固定;牽引

中圖分類號(hào)：R683?? 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：B?? 文章編號(hào)：1007-2349（2022）03-0041-03

橈骨遠(yuǎn)端骨折是臨床常見骨折疾病，多發(fā)于全身低骨量狀況的老年患者，約占急診病人中的16%[1]，涉及關(guān)節(jié)內(nèi)的骨折約占總數(shù)的25%[2]。大多數(shù)老年橈骨遠(yuǎn)端骨折可通過保守治療方法獲得良好的腕關(guān)節(jié)功能，祖國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)通常采用手法復(fù)位聯(lián)合夾板固定，配合中藥辨證治療及肢體功能鍛煉，療效確切。吳門醫(yī)派傷科在長期臨床實(shí)踐中，總結(jié)了以“拔伸牽引、理筋松骨、端提捺正、擠按捺正”為核心技術(shù)的正骨手法，配合小夾板復(fù)位后固定，在臨床上取得了良好的療效。但老年橈骨遠(yuǎn)端骨折患者多存在不同程度的骨質(zhì)疏松，固定期間存在橈骨長度短縮、斷端移位等問題。因此如何在固定后維持良好的骨折復(fù)位，避免骨折畸形愈合，并且使患者腕關(guān)節(jié)功能得以良好恢復(fù)極具挑戰(zhàn)性。本研究通過吳門醫(yī)派正骨手法復(fù)位及小夾板固定，在維持固定期間聯(lián)合肢體遠(yuǎn)端牽引治療老年橈骨遠(yuǎn)端骨折，取得了良好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018年10月—2020年5月蘇州市中醫(yī)醫(yī)院門急診老年橈骨遠(yuǎn)端骨折患者60例，隨機(jī)分為2組。治療組30例：男8例，女22例;年齡60～80歲，平均年齡（68.6±12.5）歲。對(duì)照組30例：男11例，女19例;年齡60～77歲，平均年齡（65.2±13.8）歲。2組患者的臨床資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）符合《骨與關(guān)節(jié)損傷》第5版中橈骨遠(yuǎn)端骨折診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]：明確的外傷史，患肢伴有明顯的腫脹、瘀血，壓痛明顯，有明顯的骨擦感，伴有明顯的腕關(guān)節(jié)畸形，經(jīng)X線片檢查確診。（2）年齡大于60周歲。（3）所有患者的骨折類型均為單側(cè)、單發(fā)、閉合性的新鮮骨折。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）開放性、陳舊性或者病理性骨折。（2）合并血管、神經(jīng)、肌腱損傷。（3）Barton骨折等復(fù)雜的骨折類型。（4）合并腕關(guān)節(jié)陳舊性疾病或合并其他嚴(yán)重外傷患者。（5）伴有嚴(yán)重的心血管及肝腎疾病患者。

1.4 治療方法

1.4.1 2組患者均采取吳門醫(yī)派正骨手法復(fù)位后，小夾板固定的治療方法。復(fù)位固定方法：整復(fù)前根據(jù)患肢正側(cè)位X線明確骨折移位情況。橈骨遠(yuǎn)端骨折復(fù)位開始前，先使用1%利多卡因行骨折處血腫內(nèi)抽吸麻醉法。麻醉生效后，按照蘇州市中醫(yī)醫(yī)院骨傷科龔正豐教授提出的“逆損傷機(jī)制順序”的理論復(fù)位，患者取端坐位，患肢置于身體一側(cè)，保持肩關(guān)節(jié)外展90°肘關(guān)節(jié)屈曲90°姿勢(shì)，助手雙手環(huán)抱患者肱骨遠(yuǎn)端固定肘關(guān)節(jié)，術(shù)者一手握持患者拇指，另一手握住患者2～5指，與助手對(duì)抗作軸向牽引。術(shù)者左手保持牽引時(shí)，右手作理筋手法，助筋回槽，以筋復(fù)骨。理筋松骨完畢后，術(shù)者雙手拇指置于遠(yuǎn)端骨折塊背側(cè)，雙手食指抵于遠(yuǎn)端骨折塊掌側(cè)，維持牽引同時(shí)用力捺正，糾正骨折掌背側(cè)成角，再轉(zhuǎn)向尺側(cè)糾正尺偏。由另一助手接替術(shù)者位置維持牽引，術(shù)者按壓尺橈骨骨性標(biāo)志判斷橈骨高度及側(cè)方移位情況，再給予側(cè)方擠壓捺正，糾正側(cè)方移位。兩位助手維持牽引，術(shù)者將裁剪好大小合適的醫(yī)用脫脂棉墊包裹前臂中下段、腕關(guān)節(jié)及手背，并使用紗布繃帶簡(jiǎn)單固定。在患肢橈尺側(cè)各安放預(yù)制好的慢塑形紙夾板（清水浸濕后）并以紗布繃帶固定后，再將2塊硬質(zhì)木夾板分別安放在患肢掌、背側(cè)，使用布繃帶卷呈“疊瓦狀”纏繞包裹夾板后，在夾板遠(yuǎn)近中段分別以布繃帶扎緊。保持患肢肘關(guān)節(jié)屈曲90°，使用三角巾將患肢懸吊固定于患者胸前。

1.4.2 固定后處理 復(fù)位后即刻復(fù)查腕關(guān)節(jié)正側(cè)位X線，如復(fù)位不理想，則再次復(fù)位至理想位置。治療組從固定第1 d開始，每日早中晚各1次，患肢保持下垂姿勢(shì)，遠(yuǎn)端手拎持2kg秤砣進(jìn)行懸吊牽引，并作小幅度前后擺動(dòng)，每次持續(xù)30min，共持續(xù)3周。指導(dǎo)患者進(jìn)行患側(cè)上肢肌肉等長收縮及等張收縮功能鍛煉，避免夾板固定后患肢腫脹以及長時(shí)間懸吊導(dǎo)致的肩肘關(guān)節(jié)僵硬。隨訪時(shí)復(fù)查腕關(guān)節(jié)X線，骨折2周內(nèi)如發(fā)現(xiàn)骨折斷端移位幅度較大，根據(jù)患者年齡、身體狀況等因素考慮進(jìn)行再次復(fù)位或進(jìn)行手術(shù)治療。

1.5 療效評(píng)價(jià)指標(biāo) （1）影像學(xué)指標(biāo)：復(fù)位前、復(fù)位后即刻、第2、4、12周分別拍攝腕關(guān)節(jié)正側(cè)位X線，觀察并記錄患側(cè)腕掌傾角、尺偏角以及橈骨高度。（2）腕關(guān)節(jié)功能評(píng)價(jià)：第12周根據(jù)“改良Green和O’Brien腕關(guān)節(jié)評(píng)分”對(duì)腕關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評(píng)分[4]，包括疼痛、功能狀態(tài)、患肢活動(dòng)范圍、與健側(cè)對(duì)比活動(dòng)度、握力、旋轉(zhuǎn)角度等方面，共計(jì)100分，其中優(yōu)（90～100分），良（80～90分），可（60～80分），差（小于60分）?；颊邅碓簭?fù)查腕關(guān)節(jié)X線正側(cè)位片，同時(shí)觀察疼痛、腫脹及張力性水泡發(fā)生情況，并調(diào)整外固定包扎松緊度。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 利用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件包對(duì)研究數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 影像學(xué)指標(biāo) 2組患者復(fù)位后即刻的尺偏角、掌傾角、橈骨高度較復(fù)位前對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），2組間對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;第2、4、12周治療組與對(duì)照組對(duì)比明顯好轉(zhuǎn)，相比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1～3。

2.2 腕關(guān)節(jié)功能 治療后12周采取“改良Green和O’Brien腕關(guān)節(jié)評(píng)分”評(píng)價(jià)2組腕關(guān)節(jié)功能。治療組優(yōu)9例，良16例，可4例，差1例，優(yōu)良率83.3%;對(duì)照組優(yōu)6例，良14例，可7例，差3例，優(yōu)良率66.7%。2組對(duì)比差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

3 討論

中醫(yī)正骨手法治療老年橈骨遠(yuǎn)端骨折有悠久的歷史，其優(yōu)點(diǎn)明確：創(chuàng)傷小、費(fèi)用低廉、效果優(yōu)良。老年橈骨遠(yuǎn)端骨折患者對(duì)于對(duì)腕關(guān)節(jié)功能活動(dòng)要求相對(duì)較低，保守治療是相對(duì)更好的選擇[5]。吳醫(yī)傷科總結(jié)了“拔伸牽引、理筋松骨、端提捺正、擠按捺正”四步復(fù)位法，在復(fù)位過程中同時(shí)注重正骨與理筋，骨正則筋順，筋順亦可帶動(dòng)骨折復(fù)位。而手法復(fù)位對(duì)骨折損傷區(qū)域的周圍軟組織會(huì)造成二次傷害，引起局部小血管破裂，毛細(xì)血管通透性增加，組織液滲出;另外在外固定過程中，硬質(zhì)夾板或者石膏為維持骨折斷端復(fù)位，對(duì)腕關(guān)節(jié)存在壓迫，致靜脈及淋巴回流受阻，均會(huì)導(dǎo)致患肢腫脹疼痛加劇?；颊咭蚧贾[脹疼痛而拒絕或減少功能鍛煉，使腫痛加劇，因而形成惡性循環(huán)。因此吳醫(yī)傷科在固定時(shí)在患肢橈側(cè)和尺側(cè)安放浸潤對(duì)折后的可塑型紙夾板，呈環(huán)抱狀。再在患肢前后及兩側(cè)各放置一塊硬質(zhì)夾板，捆扎帶收緊包扎。隨著肢體腫脹程度的變化，該紙質(zhì)夾板逐漸干燥變形硬化，干燥后與患肢形成良好貼合界面，減少硬質(zhì)夾板壓強(qiáng)過于集中產(chǎn)生過度擠壓;而且干燥后具備一定的維持骨折復(fù)位穩(wěn)定的強(qiáng)度。

有研究發(fā)現(xiàn)經(jīng)手法復(fù)位治療后1～3月內(nèi)腕關(guān)節(jié)角度、橈骨高度均較剛復(fù)位時(shí)存在嚴(yán)重的骨折移位，并出現(xiàn)骨折斷端畸形愈合[6]。而腕關(guān)節(jié)生理角度、橈骨高度的恢復(fù)直接影響后期腕關(guān)節(jié)的功能活動(dòng)[7-9]。因此盡可能的恢復(fù)腕關(guān)節(jié)的正常解剖結(jié)構(gòu)對(duì)于恢復(fù)患者腕關(guān)節(jié)的穩(wěn)定與活動(dòng)功能，提高患者的生活質(zhì)量至關(guān)重要。大多數(shù)的橈骨遠(yuǎn)端骨折通過正骨手法能夠獲得良好復(fù)位，但是老年橈骨遠(yuǎn)端骨折患者通常存在骨質(zhì)疏松以及干骺端粉碎引起的骨缺損，對(duì)于這類患者則很難維持良好的骨折復(fù)位。因此在傳統(tǒng)手法復(fù)位夾板固定的基礎(chǔ)上，通過在骨折遠(yuǎn)端持續(xù)軸向牽引對(duì)抗肢體的軸線肌群收縮力，可以達(dá)到避免橈骨短縮、維持骨折復(fù)位的目的。本研究在手法復(fù)位夾板固定后，通過肢體遠(yuǎn)端懸吊牽引，對(duì)骨折遠(yuǎn)端施加軸向牽引力，一方面通過力量傳導(dǎo)牽拉骨折遠(yuǎn)端防止橈骨短縮，另一方面使肢體的軸線肌群疲勞，減少對(duì)骨折斷端的反向牽引力。另外通過牽引時(shí)肢體小幅度的前后擺動(dòng)，可以使骨折斷端未復(fù)位的部分達(dá)到復(fù)位，并且加速肢體腫脹消退。

本研究結(jié)果顯示吳門醫(yī)派正骨手法復(fù)位加小夾板固定可以有效恢復(fù)腕關(guān)節(jié)尺偏角、掌傾角及橈骨高度;聯(lián)合肢體遠(yuǎn)端牽引在后續(xù)的固定中可以有效維持復(fù)位，減少角度丟失及橈骨短縮。較之單純手法復(fù)位夾板固定能更好的恢復(fù)腕關(guān)節(jié)功能。綜上所訴，吳門醫(yī)派正骨手法復(fù)位小夾板固定聯(lián)合肢體遠(yuǎn)端牽引治療老年橈骨遠(yuǎn)端骨折，近期療效良好，方法簡(jiǎn)易，易于臨床推廣。但同時(shí)也存在樣本量少、隨訪時(shí)間短等問題，進(jìn)一步研究擬擴(kuò)大臨床樣本量、延長隨訪時(shí)間;增加如肢體腫脹評(píng)分、骨密度等觀測(cè)指標(biāo);改進(jìn)固定材料與牽引設(shè)備，與醫(yī)工所聯(lián)合開發(fā)手法復(fù)位機(jī)器人等，使吳門傷科復(fù)位手法能夠?qū)崿F(xiàn)現(xiàn)代化、數(shù)字化以及自動(dòng)化。

參考文獻(xiàn)：

[1]Jarkko V.Operative treatment of distal radius fracture[J].Suomen Ortopedia ja Traumatologia，2009，32（2）：107-115.

[2]徐林，蔡錦方.橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的研究進(jìn)展[J].中國矯形外科雜志，2004，12（18）：1416-1417.

[3]王亦璁，姜保國.骨與關(guān)節(jié)損傷[M].5版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2012，151-153.

[4]蔣協(xié)遠(yuǎn)，王大偉.骨科臨床療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：46.

[5]李夏，王秋根.橈骨遠(yuǎn)端骨折手術(shù)與非手術(shù)治療[J].國際骨科學(xué)雜志，2013，17（1）：23-25.

[6]劉錦濤，戴宇祥，姜宏，等.吳門正骨手法復(fù)位加小夾板外固定聯(lián)合骨折合劑內(nèi)服治療老年橈骨遠(yuǎn)端骨折的臨床觀察[J].中國中醫(yī)骨傷，2016，15（4）：25-28.

[7]尹善青，黃耀鵬，李苗鐘，等.老年人橈骨遠(yuǎn)端骨折影像學(xué)參數(shù)測(cè)量與臨床療效的關(guān)系[J].中國骨傷，2018，31（2）：141-144.

[8]Batra S，Gupta A.The effect of fracture related factors on the functional outcome at 1 year in distal radius fractures[J].Injury，2002，33（6）：499-502.

[9]Schneiders W，Biewener A，Rammelt S，et al.Distal radius fracture.Correlation between radiological and functional results[J].Unfallchirurg，2006，109（10）：837-844.

（收稿日期：2021-10-29）