趙彥華

摘 要：隨著醫(yī)療體系運(yùn)行的深化改革，作為向廣大患者提供醫(yī)療服務(wù)活動的公立醫(yī)院，其內(nèi)部運(yùn)行的各項制度也隨之出現(xiàn)了變化。為了盡快適應(yīng)當(dāng)前市場經(jīng)濟(jì)運(yùn)行的發(fā)展趨勢，也為了滿足群眾的服務(wù)性需求，需進(jìn)一步強(qiáng)化公立醫(yī)院財務(wù)管理及內(nèi)部控制手段，將全面預(yù)算管理理念廣泛應(yīng)用于各大醫(yī)院之中。因此，更加科學(xué)化、合理化的應(yīng)用全面預(yù)算管理理念，對公立醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)運(yùn)行及管理具有重大作用。

關(guān)鍵詞：公立醫(yī)院;全面預(yù)算管理;應(yīng)用

醫(yī)療領(lǐng)域的建設(shè)工作是我國目前重點落實的一項內(nèi)容，只有維持有效的醫(yī)療條件與服務(wù)水平才能保障國民健康發(fā)展。我國公立醫(yī)院作為事業(yè)單位，同步兼顧社會與經(jīng)濟(jì)效益職能。目前，公立醫(yī)院醫(yī)療制度處于深化改革階段，逐漸形成職權(quán)分明、產(chǎn)權(quán)清晰的管理方式，預(yù)算管理作為公立醫(yī)院財務(wù)管理中的重點工作內(nèi)容，對醫(yī)院各項經(jīng)濟(jì)活動運(yùn)行起到規(guī)范作用，而且有助于提升資源使用效益。為此，公立醫(yī)院需要深入認(rèn)識全面預(yù)算管理對醫(yī)院發(fā)展的重要性，識別存在的問題，采取相對應(yīng)的有效措施。

一、公立醫(yī)院全面預(yù)算管理應(yīng)用重要性

全面預(yù)算管理是指銀行通過預(yù)算對內(nèi)部財務(wù)以及非財務(wù)資源進(jìn)行規(guī)劃、控制及考核等的管理活動。詳細(xì)來說，全面預(yù)算管理工作內(nèi)容貫穿企業(yè)經(jīng)營管理的全過程并且涉及企業(yè)的全部業(yè)務(wù)活動和財務(wù)活動，管理層根據(jù)戰(zhàn)略規(guī)劃確定年度預(yù)算總目標(biāo)后將預(yù)算總目標(biāo)按照各職能部門的職責(zé)權(quán)限層層分解到具體員工，各級員工在企業(yè)長期戰(zhàn)略規(guī)劃的框架內(nèi)執(zhí)行預(yù)算工作，幫助企業(yè)更好地實現(xiàn)經(jīng)營目標(biāo)。具體而言，公立醫(yī)院全面預(yù)算管理內(nèi)容主要包括：第一，資本預(yù)算。資本是醫(yī)院發(fā)展的核心資源，資本預(yù)算是對公立醫(yī)院資本在銀行經(jīng)營全過程進(jìn)行分配、規(guī)劃，將有限的資本分解到各項活動中，平衡銀行的經(jīng)營收益和風(fēng)險。第二，業(yè)務(wù)預(yù)算。業(yè)務(wù)預(yù)算是全面預(yù)算編制的重點，針對醫(yī)院負(fù)債業(yè)務(wù)、資產(chǎn)業(yè)務(wù)等各類經(jīng)營活動的預(yù)算。第三，財務(wù)預(yù)算。財務(wù)預(yù)算是指對公立醫(yī)院內(nèi)部各項現(xiàn)金收支、財務(wù)狀況等的預(yù)算，包括成本費用預(yù)算、利息收入預(yù)算等。第四，投資預(yù)算。投資預(yù)算是指對公立醫(yī)院開展各項投資活動的預(yù)算管理，包括固定資產(chǎn)投資預(yù)算、權(quán)益性投資預(yù)算等。對于公立醫(yī)院而言，落實全面預(yù)算管理可以有效提升醫(yī)院資本規(guī)劃、風(fēng)險控制、資金周轉(zhuǎn)效率、業(yè)務(wù)發(fā)展等方面的管理水平。

公立醫(yī)院通過積極應(yīng)用全面預(yù)算管理，對醫(yī)院各科室現(xiàn)有資源進(jìn)行合理規(guī)劃，促使其充分滿足各部門的使用需求，同時詳細(xì)登記各部門資源的使用情況，從而為后續(xù)階段預(yù)算管理工作的開展提供參考價值。通過應(yīng)用全面預(yù)算管理，一方面強(qiáng)化了對經(jīng)營活動的事前預(yù)測，事中反饋與事后控制，形成了動態(tài)管理循環(huán)，使得經(jīng)營管理更加精細(xì)化;另一方面公立醫(yī)院通過全面預(yù)算管理實現(xiàn)了長期戰(zhàn)略規(guī)劃與經(jīng)營活動的有機(jī)銜接，促進(jìn)醫(yī)院戰(zhàn)略目標(biāo)的實現(xiàn)。而且公立醫(yī)院可以通過對預(yù)算目標(biāo)和實際情況的對比、分析，實時掌握各部門、各環(huán)節(jié)工作開展情況，審查其是否依據(jù)制度、計劃進(jìn)行，有助于促使公立醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)層在第一時間了解并掌握實際經(jīng)營情況，進(jìn)一步完善醫(yī)院管理制度。除此以外，公立醫(yī)院應(yīng)用全面預(yù)算管理能夠促進(jìn)自身轉(zhuǎn)型升級工作，實現(xiàn)戰(zhàn)略化發(fā)展目標(biāo)。通過應(yīng)用全面預(yù)算管理，有利于公立醫(yī)院資金的合理配置，進(jìn)而對各部門預(yù)算職責(zé)與績效實行量化模式，推動公立醫(yī)院實現(xiàn)戰(zhàn)略目標(biāo)。

二、公立醫(yī)院全面預(yù)算管理應(yīng)用現(xiàn)狀存在的問題

公立醫(yī)院在長期的管理探索進(jìn)程中，不斷借鑒源自于商業(yè)經(jīng)營模式下的手段與理念，在醫(yī)院成本核算、物資管理等方面均獲得了一定成效，但是全面預(yù)算管理工作的建設(shè)相對較為緩慢。究其原因，是因為公立醫(yī)院管理系統(tǒng)化研究時間較短，不僅需要考量到醫(yī)院經(jīng)營運(yùn)行的各個方面，還需接受行政事業(yè)單位統(tǒng)一化預(yù)算管理的要求，應(yīng)用收支平衡條件下提出的具體管理辦法，在保障國有資產(chǎn)安全性的同時，擔(dān)負(fù)起公益性、教研性等責(zé)任，而不同預(yù)算管理方式從工具及模型都存在差異化。公立醫(yī)院如何兼顧經(jīng)營發(fā)展與政府部門及社會群體給予的責(zé)任，在提升競爭能力的同時，完成各項任務(wù)，是當(dāng)前亟需深入商討的內(nèi)容。

（一）預(yù)算目標(biāo)設(shè)計缺乏合理性

現(xiàn)階段，我國大多數(shù)公立醫(yī)院逐漸推行并實施全面預(yù)算管理，但是根據(jù)實際情況來看，多數(shù)公立醫(yī)院在目標(biāo)設(shè)計環(huán)節(jié)存在一定的不合理情況。究其原因，主要是因為醫(yī)院相關(guān)工作人員在確定預(yù)算的過程中，并未將公立醫(yī)院既定的發(fā)展目標(biāo)以及內(nèi)外環(huán)境因素作為考量依據(jù)，從而造成了所設(shè)計的目標(biāo)與醫(yī)院自身發(fā)展需求出現(xiàn)脫節(jié)情況。

（二）預(yù)算編制方法缺乏科學(xué)性

預(yù)算編制是全面預(yù)算管理中的事前預(yù)測環(huán)節(jié)，通過科學(xué)編制可以確定預(yù)算指標(biāo)，為醫(yī)院配置各項資源、控制資源使用等提供重要依據(jù)。但目前，公立醫(yī)院在預(yù)算編制過程中還存在不少問題，預(yù)算指標(biāo)并不能完全體現(xiàn)實際需求。究其原因，第一，預(yù)算編制方法較為傳統(tǒng)。當(dāng)前我國財政部門對行政事業(yè)單位的預(yù)算管理工作依舊采取控制總量的方式，部分公立醫(yī)院依舊應(yīng)用估量法、增量法等相關(guān)基礎(chǔ)簡單的方法開展預(yù)算編制工作，分析時以財務(wù)數(shù)據(jù)為主，對政策環(huán)境、市場環(huán)境等的考量不夠，往往編制的預(yù)算指標(biāo)不夠切合實際，醫(yī)院資源配置不夠合理;第二，和醫(yī)院戰(zhàn)略目標(biāo)相脫節(jié)。在滿足收支平衡的基礎(chǔ)預(yù)算條件下，部分公立醫(yī)院在進(jìn)行收益估量后，將以往比例作為基礎(chǔ)規(guī)劃安排各項支出，并未將公立醫(yī)院的長久規(guī)劃及短期目標(biāo)作為主要考量依據(jù)，或者為了實現(xiàn)制定的支出計劃，應(yīng)用以收定支的預(yù)算方法;第三，在預(yù)算編制前階段，并未對項目進(jìn)行不同類別的劃分工作，造成了在預(yù)算執(zhí)行環(huán)節(jié)中出現(xiàn)預(yù)算指標(biāo)重復(fù)使用、預(yù)算指標(biāo)無法使用等情況，或者對已經(jīng)產(chǎn)生的項目情況進(jìn)行規(guī)劃。

（三）預(yù)算管理執(zhí)行力度較差

公立醫(yī)院在開展預(yù)算工作中，一旦出現(xiàn)預(yù)算增加或者減少的情況，應(yīng)當(dāng)由預(yù)算管理委員會反映預(yù)算變化情況，經(jīng)過審核后執(zhí)行預(yù)算編制。目前，多數(shù)公立醫(yī)院中尚未組建專門的預(yù)算管理委員會，繼而對全面預(yù)算編制工作造成負(fù)面影響。一旦公立醫(yī)院內(nèi)部沒有設(shè)立預(yù)算管理委員會，醫(yī)院可在預(yù)算出現(xiàn)變動的情況下，反饋至上級領(lǐng)導(dǎo)，由醫(yī)院各級領(lǐng)導(dǎo)召開會議來確定。但是，由于公立醫(yī)院部分財務(wù)人員在專業(yè)能力與態(tài)度上都存在不足，極易出現(xiàn)忽視預(yù)算變化的情況。面對這種情況，多數(shù)公立醫(yī)院實施的預(yù)算管理制度均無法真正起到制約性作用，進(jìn)而對公立醫(yī)院自身經(jīng)營發(fā)展產(chǎn)生影響。加之部分公立醫(yī)院內(nèi)缺乏專項預(yù)算職位，將預(yù)算工作交由財務(wù)部門負(fù)責(zé)，這種預(yù)算開展模式不僅會對預(yù)算編制與執(zhí)行效率及專業(yè)度造成影響，而且會使全面預(yù)算管理失去真正意義。

（四）缺乏有效的預(yù)算績效考核制度

全面預(yù)算管理績效考核是保障預(yù)算執(zhí)行到位的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，預(yù)算績效考核既是對醫(yī)院預(yù)算執(zhí)行情況的評估，也是對過程中各人員履職情況的評測，因而也是全面預(yù)算管理中的重要一環(huán)。但是實踐中，多數(shù)公立醫(yī)院存在現(xiàn)行預(yù)算考核制度不健全、預(yù)算考核依據(jù)不足、實際考核指標(biāo)不夠全面等問題，并且預(yù)算績效考核內(nèi)容與方式均存在不明確性，加之預(yù)算績效考核工作落實不到位，預(yù)算績效作用并未得當(dāng)有效發(fā)揮，無法對預(yù)算執(zhí)行情況進(jìn)行評估，預(yù)算考核結(jié)果也未納入人員考核指標(biāo)中，醫(yī)院管理者既難以掌握實際預(yù)算執(zhí)行情況，也無法有效激勵和約束內(nèi)部人員。因而，多數(shù)公立醫(yī)院職工實施全面預(yù)算管理的積極性有所欠缺，從而對全面預(yù)算管理的落實帶來阻礙。

三、公立醫(yī)院全面預(yù)算管理應(yīng)用優(yōu)化措施

（一）結(jié)合戰(zhàn)略目標(biāo)確定合理預(yù)算目標(biāo)

對于公立醫(yī)院而言，設(shè)計科學(xué)合理的預(yù)算目標(biāo)是第一步，這樣才能保障預(yù)算制度的有利性。一方面，關(guān)于目標(biāo)設(shè)計需充分了解掌握醫(yī)院的實際運(yùn)行情況，在此過程中，工作人員除了需要收集匯總醫(yī)院歷史數(shù)據(jù)信息外，還需考慮到當(dāng)前醫(yī)院的內(nèi)部變化趨勢及數(shù)據(jù)信息，應(yīng)當(dāng)以合理方式對后期醫(yī)院內(nèi)部當(dāng)前變化情況，對后續(xù)發(fā)展展開科學(xué)預(yù)測。在收集整合各項信息時，預(yù)算人員在促進(jìn)其他部門機(jī)構(gòu)的交流溝通，保障所獲數(shù)據(jù)信息的完整性、規(guī)范性，規(guī)避信息失真問題的出現(xiàn);另一方面，在設(shè)計目標(biāo)環(huán)節(jié)引進(jìn)精細(xì)化理念，在獲得預(yù)算目標(biāo)成效時，根據(jù)公立醫(yī)院內(nèi)部各項因素進(jìn)行精細(xì)化劃分，促使其更為具體。在設(shè)計預(yù)算目標(biāo)的過程中，明確不同階段的目標(biāo)。一般而言，應(yīng)根據(jù)公立醫(yī)院戰(zhàn)略發(fā)展所涉及的預(yù)算目標(biāo)，形成不同周期的成效，同時確保所設(shè)計目標(biāo)之間的關(guān)聯(lián)，從而促使預(yù)算目標(biāo)設(shè)計體現(xiàn)出企業(yè)戰(zhàn)略發(fā)展。

（二）實施預(yù)算歸口管理與審定

第一，收入預(yù)算。所謂收入預(yù)算，主要包含財政撥款、外來轉(zhuǎn)款及醫(yī)療收益等內(nèi)容，其中財政撥款與外來轉(zhuǎn)款視為定值，公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)收益中存在難點主要集中在醫(yī)療收益與其他收益。醫(yī)療收益按照實際收益成本精細(xì)化核算的程度采取不同方法，逐漸進(jìn)行精細(xì)化。在編制過程中，醫(yī)療管理機(jī)構(gòu)根據(jù)相關(guān)明確規(guī)定，對各業(yè)務(wù)部門收入進(jìn)行次均核定，之后由業(yè)務(wù)部門確定后結(jié)合發(fā)展規(guī)劃、人員變化等情況，預(yù)估實際業(yè)務(wù)量，得到業(yè)務(wù)部門實際收益，經(jīng)過整合后獲取公立醫(yī)院的整體收益。而其他收益主要以醫(yī)院上一年度收益情況完成梳理，對確定要發(fā)生項目，嚴(yán)格按照合同內(nèi)容等因素完成申報工作。

第二，支出預(yù)算。由于公立醫(yī)院業(yè)務(wù)量具有復(fù)雜化、豐富化的特征，醫(yī)院在申報預(yù)算前應(yīng)當(dāng)明確規(guī)劃支出預(yù)算?？v向為預(yù)算事項，橫向?qū)㈩A(yù)算編制與費用管理作為基本要求，進(jìn)行費用類別規(guī)劃，實行雙審制度對支出預(yù)算進(jìn)行審定工作。其中，橫向各類經(jīng)費歸集于歸口管理部門，保障每項預(yù)算具有統(tǒng)一的機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)。歸口部門主要負(fù)責(zé)審定各項目制定的歸口費用使用計劃是否合理合規(guī)，以及費用是否超出標(biāo)準(zhǔn)等。歸口部門應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照相關(guān)管理條例，根據(jù)歸口經(jīng)費編制更為精細(xì)明確的填報流程、管理方式等。與此同時，在預(yù)算審批環(huán)節(jié)中，固定成本由相應(yīng)機(jī)構(gòu)結(jié)合成本精細(xì)化核算完成核定，由同類預(yù)算事項競爭同類預(yù)算額度，如經(jīng)常性開支與業(yè)務(wù)運(yùn)行開支，由設(shè)置的預(yù)算管理委員會根據(jù)指定的戰(zhàn)略計劃開展評審工作，最終形成公立醫(yī)院的數(shù)據(jù)庫。

（三）科學(xué)選擇編制預(yù)算方法

全面預(yù)算管理實施下，公立醫(yī)院在預(yù)算編制時應(yīng)以零基預(yù)算為主，不過相比于傳統(tǒng)預(yù)算編制方法，零基預(yù)算實施難度大，工作量重，全部活動費用都以零基預(yù)算進(jìn)行的可能性和效益性都較低，因而在實踐中，公立醫(yī)院可以選擇以零基預(yù)算為主，固定預(yù)算、滾動預(yù)算等為輔助的編制模式，根據(jù)各成本支出特點，選擇適宜的預(yù)算編制方法。比如針對醫(yī)院內(nèi)部各人員基本薪資的預(yù)測，可以以固定預(yù)算或滾動預(yù)算的編制方法來進(jìn)行;針對藥品、固定資產(chǎn)購置等受市場環(huán)境、政策環(huán)境變動影響較大的仙姑活動，醫(yī)院應(yīng)嚴(yán)格依據(jù)零基預(yù)算編制方法來進(jìn)行，才能更好地將藥品、醫(yī)療器械價格的變動考量其中，使得預(yù)算指標(biāo)更具有參考性。另外，為保證預(yù)算編制結(jié)果的合理性，公立醫(yī)院還需推進(jìn)財務(wù)共享平臺建設(shè)，優(yōu)化全面預(yù)算管理系統(tǒng)模塊，使得醫(yī)院各環(huán)節(jié)數(shù)據(jù)可以實現(xiàn)實時共享，助力業(yè)財融合，讓醫(yī)院財務(wù)人員可以快速獲得所需數(shù)據(jù)信息，合理編制預(yù)算目標(biāo)，并層層分解到各部門，明確劃分責(zé)任和任務(wù)，規(guī)范各人員行為。

（四）保障預(yù)算內(nèi)容的貫徹執(zhí)行力度

在公立醫(yī)院預(yù)算體系正式制定完成之后，后續(xù)步驟則是需要保障各項預(yù)算內(nèi)容的貫徹落實到位，強(qiáng)化預(yù)算執(zhí)行力。首先，公立醫(yī)院需要對預(yù)算體系的各項具體內(nèi)容進(jìn)行充分的了解與認(rèn)知，同時要確保預(yù)算執(zhí)行的力度，促使相關(guān)內(nèi)容均得到貫徹落實。其次，公立醫(yī)院應(yīng)當(dāng)建立完善的預(yù)算執(zhí)行與監(jiān)管制度，以風(fēng)險為導(dǎo)向，由內(nèi)部審計部門主導(dǎo)，監(jiān)督預(yù)算執(zhí)行情況。同時，在這一過程中，醫(yī)院還需積極應(yīng)用信息技術(shù)手段，通過信息系統(tǒng)來充分實現(xiàn)各項預(yù)算內(nèi)容的動態(tài)化監(jiān)管，并開展預(yù)算分析，及時識別預(yù)算偏差現(xiàn)象及其成因。面對預(yù)算內(nèi)容無法得到貫徹落實的情況，工作人員需第一時間了解并識別具體原因，查實是否屬于個人或部門制度未落實到具體而引起的，及時反饋給管理者進(jìn)行處理，對后續(xù)預(yù)算編制工作提供參考價值。為了保障預(yù)算內(nèi)容的高效執(zhí)行，公立醫(yī)院應(yīng)當(dāng)將構(gòu)建預(yù)算績效考核獎勵體系，以考核結(jié)果作為主要考量因素。從事實層面看，預(yù)算體系自身具有預(yù)測性，如果進(jìn)行強(qiáng)制性執(zhí)行，極易出現(xiàn)不可控因素，進(jìn)而對職工的主動性與積極性造成不利影響，甚至產(chǎn)生負(fù)面效果。因而，公立醫(yī)院還需建立預(yù)算偏差調(diào)整機(jī)制，比如可以引用事業(yè)單位常用的“三級預(yù)算偏差調(diào)整”方案，根據(jù)預(yù)算偏離程度，按照5%、10%、20%分成三個偏差等級，根據(jù)不同等級，設(shè)置不同的處置方法，合理調(diào)整，從而既避免了隨意調(diào)整預(yù)算帶來的預(yù)算執(zhí)行力偏弱問題，也能更有效地分析預(yù)算偏差的主觀成因和客觀成因，將預(yù)算偏離的責(zé)任落實到具體，防止相互扯皮，使得預(yù)算偏差得不到有效糾正。

（五）健全預(yù)算績效考核制度，加強(qiáng)對預(yù)算績效考核結(jié)果的應(yīng)用

關(guān)于全面預(yù)算管理的績效考核工作，需實現(xiàn)職工個人利益與公立醫(yī)院既定預(yù)算目標(biāo)間的掛鉤，加強(qiáng)職工自身的全面預(yù)算管理理念，確保企業(yè)全體職工均能參與到全面預(yù)算管理工作當(dāng)中，確保其貫徹落實到位。一方面，公立醫(yī)院需要結(jié)合自身實際狀況，構(gòu)建完善且有效的預(yù)算績效考核體系，充分明確該體系中的主要內(nèi)容、具體流程等。在預(yù)算績效考核中，公立醫(yī)院還應(yīng)當(dāng)選擇符合需求的考核方式，設(shè)置出有效的因素考核指標(biāo)體系，其中包含財務(wù)與非財務(wù)兩種內(nèi)容，以此來保障預(yù)算績效考核結(jié)果的公正性;另一方面，公立醫(yī)院應(yīng)當(dāng)有機(jī)結(jié)合激勵制約機(jī)制與績效考核，實現(xiàn)部門績效與預(yù)算目標(biāo)相掛鉤，促使預(yù)算考核結(jié)果處在可控范圍中，根據(jù)考核結(jié)果，對醫(yī)院各部門及職工按照既定體系進(jìn)行獎懲，從而進(jìn)一步激發(fā)職工的主動性與積極性，提高全體人員對全面預(yù)算管理的重視。

四、結(jié)語

綜上所述，隨著我國公立醫(yī)院既定目標(biāo)愈發(fā)堅定，精細(xì)化管理模式的研究與嘗試，公立醫(yī)院也形成了相對成熟有效的理論體系與實踐，幫助全面預(yù)算管理的落實。但不可否認(rèn)，現(xiàn)階段我國公立醫(yī)院的經(jīng)營管理水平及能力從整體層面上看仍存在著一定的薄弱點，全面預(yù)算管理手段在公立醫(yī)院中的實施具有一定的難度，公立醫(yī)院還需從預(yù)算編制、預(yù)算執(zhí)行以及預(yù)算績效考核等各環(huán)節(jié)出發(fā)，識別問題，解決問題，不斷健全全面預(yù)算管理體系，才能更好地助力醫(yī)院實現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展。

參考文獻(xiàn)：

[1]葉建春.全面預(yù)算在精細(xì)化醫(yī)院管理中的運(yùn)用[J].財會學(xué)習(xí)，2019（14）：43，45.

[2]農(nóng)雯琦.公立醫(yī)院實施全面預(yù)算管理的難點及解決對策[J].會計之友，2019（06）：144-147.

[3]張伯平，和兵.新醫(yī)改政策下管理會計在公立醫(yī)院中的問題及應(yīng)用——基于T醫(yī)院的實際案例[J].財經(jīng)界，2019（21）：135-136.

[4]沈穎.淺談公立醫(yī)院全面預(yù)算管理中存在的問題及對策[J].福建茶葉，2020，42（02）：86.

[5]馬萬里.全面預(yù)算管理在S公立醫(yī)院的應(yīng)用研究[J].商訊，2019（18）：105-106.

[6]楊宇辰.公立醫(yī)院全面預(yù)算管理問題研究[J].財經(jīng)界，2020（31）：94-95.