中段胰腺切除術(shù)19例臨床分析

楊正江，付曉偉，孫根，辛萬(wàn)鵬，易思清，姜海，李勇，肖衛(wèi)東

（南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院普通外科，江西南昌330006）

中段胰腺切除術(shù)（central pancreatectomy，CP）主要用于治療位于胰腺頸部或近端體部且不適合行單純剜除術(shù)（enucleation，EN）的良性或低度惡性腫瘤。與傳統(tǒng)的胰十二指腸切除術(shù)（pancreaticoduodenectomy，PD）和胰體尾切除術(shù)（distal pancreatectomy，DP）相比，CP術(shù)能夠最大限度保留正常胰腺組織和其他毗鄰臟器，從而降低術(shù)后發(fā)生胰腺內(nèi)外分泌功能不足的風(fēng)險(xiǎn)，改善患者術(shù)后生活質(zhì)量[1-3]。南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院普通外科2009年6月—2020年8月間共施行19例CP術(shù)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

男5例，女14例；年齡10～64歲，平均（42.1±14.8）歲。有臨床癥狀者11例，其中腹痛、腹脹9例，低血糖癥狀2例；8例為體檢發(fā)現(xiàn)胰腺占位；2例合并2型糖尿??；血清腫瘤標(biāo)志物CEA、CA19-9、CA125均正常。所有患者術(shù)前B超、CT或MRI檢查提示胰頸部或近端體部腫瘤，考慮胰腺實(shí)性假乳頭狀瘤（solid pseudopapillary tumor，SPT）8例，胰島素瘤2例，神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤（neuroendocrine tumor，NET）3例，漿液性囊腺瘤（serous cystadenoma，SCN）4例，黏液性囊腺瘤（mucinous cystadenoma，MCN）1例，良性腫瘤病變1例。腫瘤最大直徑2.2～13 cm，平均（5.8±2.7）cm。術(shù)后病理診斷：胰腺SPT 8例，SCN 4例，NET 4例（無(wú)功能性2例，胰島素瘤2例），假性囊腫、副神經(jīng)節(jié)瘤、炎性肉芽腫各1例。

1.2 手術(shù)情況

術(shù)式包括開(kāi)腹中段胰腺切除術(shù)（open central pancreatectomy，OCP）與微創(chuàng)中段胰腺切除術(shù)（minimally invasive central pancreatectomy，MICP），后者包括腹腔鏡手術(shù)（laparoscopic central pancreatectomy，LCP）與機(jī)器人輔助手術(shù)（robotassisted central pancreatectomy，RCP）（圖1）。遠(yuǎn)端胰腺消化道重建方式：胰管空腸黏膜吻合（pancreaticojejunostomy，PJ）或胰胃吻合（pancreaticogastrostomy，PG）。所有患者均為單吻合，近端胰腺Endo-GIA（60 mm，藍(lán)釘，強(qiáng)生公司）切斷后以4-0倒刺線(xiàn)或4-0 Prolene線(xiàn)連續(xù)縫合加固1道。

圖1 RCP A：切斷胰腺遠(yuǎn)端；B：切斷胰腺近端；C：胰胃吻合；D：吻合完成Figure 1 RCP A:Distal pancreas transection;B:Proximal pancreas transection;C:Pancreaticogastrostomy;D:Completion of anastomosis

1.3 圍手術(shù)期觀察指標(biāo)

觀察指標(biāo)包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后并發(fā)癥以及術(shù)后住院時(shí)間。胰瘺、出血、胃排空延遲等并發(fā)癥采用國(guó)際胰腺外科研究組和中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)胰腺外科學(xué)組最新制訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4-7]，并按Clavien-Dindo分級(jí)系統(tǒng)進(jìn)行并發(fā)癥分級(jí)[8-9]。B/C級(jí)胰瘺定義為臨床相關(guān)胰瘺（clinically relevant postoperative pancreatic fistula，CR-POPF）。

1.4 隨訪(fǎng)

通過(guò)電話(huà)或門(mén)診隨訪(fǎng)，截至2020年11月。隨訪(fǎng)內(nèi)容包括臨床癥狀、血糖水平以及影像學(xué)檢查（B超、CT或MRI）等。術(shù)后新發(fā)糖尿病或原有糖尿病加重（術(shù)后空腹或餐后2 h血糖水平較術(shù)前水平升高，同時(shí)原有治療藥物劑量增加）診斷為胰腺內(nèi)分泌功能不足?；颊叱霈F(xiàn)脂肪瀉、體質(zhì)量下降癥狀，同時(shí)胰酶替代治療后癥狀改善，和/或胰腺外分泌功能檢查異常（72 h糞便脂肪含量、13C-混合甘油三酯呼氣試驗(yàn)或糞便彈性蛋白酶1檢測(cè)等）診斷為胰腺外分泌功能不足[10-11]。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)與術(shù)后情況

19例施行CP術(shù)患者的一般資料見(jiàn)表1。15例行OCP，4例行微創(chuàng)手術(shù)（3例LCP，1例RCP）。15例OCP中PJ 14例，PG 1例；4例微創(chuàng)手術(shù)中輔助小切口PJ 1例，PG 3例。手術(shù)時(shí)間180～330 min，平均（224.0±40.4）min，術(shù)中出血量100～300 mL，平均（173.2±50.9）mL。9例術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥，其中4例生化漏，4例B級(jí)胰瘺，1例B級(jí)胰瘺并腹腔內(nèi)出血。按Clavien-Dindo并發(fā)癥分級(jí)：I級(jí)4例，II級(jí)4例，IIIa級(jí)1例?？傮w并發(fā)癥和CR-POPF發(fā)生率分別為47.4%（9/19）和26.3%（5/19）。合并生化漏者保持引流通暢，無(wú)需其他特殊處理；B級(jí)胰瘺者給予腹腔持續(xù)沖洗引流、抑制胰酶分泌和抗感染等治療；腹腔內(nèi)出血者給予止血、輸血等治療。無(wú)再次手術(shù)及手術(shù)相關(guān)死亡。術(shù)后住院時(shí)間8～33 d，平均（11.8±6.5）d。

表1 患者的臨床資料Table 1 Clinical data of thepatients

2.2 隨訪(fǎng)情況

所有患者均獲隨訪(fǎng)，隨訪(fǎng)時(shí)間3～137個(gè)月，平均（59.3±39.0）個(gè)月。隨訪(fǎng)期內(nèi)，無(wú)1例發(fā)生胰腺內(nèi)外分泌功能不足，影像學(xué)檢查提示無(wú)腫瘤復(fù)發(fā)。

3 討論

近年來(lái)隨著影像學(xué)及其他新技術(shù)的不斷進(jìn)步，越來(lái)越多的胰腺良性或低度惡性腫瘤被發(fā)現(xiàn)。EN、PD、DP、CP等多種術(shù)式均應(yīng)用于胰頸部或近端體部良性或低度惡性腫瘤的治療，尚無(wú)統(tǒng)一的選擇標(biāo)準(zhǔn)。相對(duì)于傳統(tǒng)的PD和DP術(shù)，各種保留器官的胰腺切除術(shù)是治療胰腺良性或低度惡性腫瘤更合理的術(shù)式[12-15]，CP術(shù)是其中之一。

有關(guān)CP術(shù)的起源可以追溯至1908年，Ehrhardt用德文首次報(bào)道節(jié)段性胰腺切除術(shù)，兩胰腺殘端采用端端吻合。直到1982年，Dagradi和Serio為1例胰腺頸部胰島素瘤患者實(shí)施了首例真正意義上的胰腺中段切除術(shù)，手術(shù)包括中段胰腺的切除和殘端的重建[16]。到2014年有單中心完成100例CP術(shù)的報(bào)道[17]。CP術(shù)的主要適應(yīng)證有：⑴直徑2～5 cm的胰頸部或近端體部良性腫瘤或低度惡性腫瘤；⑵不宜單行EN的腺體深部的小腫瘤，因其損傷主胰管風(fēng)險(xiǎn)較高；⑶不宜行EN的非腫瘤性囊性病變；⑷孤立性胰腺頸部轉(zhuǎn)移瘤；⑸局灶性慢性胰腺炎伴主胰管狹窄；⑹外傷性胰腺頸部損傷等。而對(duì)于惡性腫瘤、合并胰體尾部萎縮等不建議行CP術(shù)[18]。本組患者經(jīng)術(shù)前檢查基本符合上述適應(yīng)證，有1例患者腫瘤最大直徑為13 cm，由于腫瘤呈外生型生長(zhǎng)，因此選擇施行了CP術(shù)。

CP術(shù)的最大優(yōu)勢(shì)在于最大限度保留正常胰腺組織，降低術(shù)后胰腺內(nèi)外分泌功能不足的風(fēng)險(xiǎn)。文獻(xiàn)[19]報(bào)道，良性腫瘤PD術(shù)后新發(fā)糖尿病發(fā)生率為14.5%，胰腺外分泌功能不足發(fā)生率為25.2%；DP術(shù)后胰腺內(nèi)分泌功能不足發(fā)生率為12.6%～30.2%，外分泌功能不足發(fā)生率為20.2%[20-21]；CP術(shù)后胰腺內(nèi)、外分泌功能不足的發(fā)生率則分別為4%和5%，顯著低于PD和DP術(shù)[22]。李偉強(qiáng)等[23]報(bào)道胰腺良性和低度惡性腫瘤分別接受CP術(shù)（32例）、PD術(shù)（30例）和DP術(shù)（36例），結(jié)果顯示：CP組術(shù)后新發(fā)糖尿病發(fā)生率顯著低于PD組和DP組（3.1%%vs.16.7%；3.1%%vs.25.0%，均P＜0.05），PD組和DP組需要胰酶替代發(fā)生率分別為26.7%和13.9%，而CP組為0（P＜0.05）。本組19例患者，術(shù)后平均隨訪(fǎng)59.3個(gè)月，無(wú)1例發(fā)生胰腺內(nèi)外分泌功能不足，也體現(xiàn)出CP術(shù)的遠(yuǎn)期優(yōu)勢(shì)。

CP術(shù)后胰瘺發(fā)生率較高，究其原因主要有：術(shù)后殘余2個(gè)胰腺斷面；剩余胰腺組織較多致胰液分泌更多；患者多為良性腫瘤，其胰腺實(shí)質(zhì)較軟、胰管直徑小，兩者均為術(shù)后發(fā)生胰瘺的高危因素。Paiella等[24]報(bào)道116例CP術(shù)，B/C級(jí)胰瘺發(fā)生率為26.7%。Goudard等[17]報(bào)道100例CP術(shù)，B/C級(jí)胰瘺發(fā)生率為44%。薈萃分析[22,25]顯示，CP術(shù)后胰瘺發(fā)生率顯著高于PD術(shù)和DP術(shù)。本組臨床相關(guān)胰瘺發(fā)生率為26.3%，無(wú)C級(jí)胰瘺，所有并發(fā)胰瘺患者經(jīng)保守治療均痊愈。由此可見(jiàn)，盡管CP術(shù)后胰瘺發(fā)生率較高，但導(dǎo)致嚴(yán)重后果者甚少，綜合考慮其減少胰腺內(nèi)外分泌功能不足風(fēng)險(xiǎn)的遠(yuǎn)期優(yōu)勢(shì)，筆者認(rèn)為，CP術(shù)是治療胰頸部或近端體部良性或低度惡性腫瘤的一種合理術(shù)式。

中段胰腺切除后殘胰消化道重方式主要有兩種：一是單吻合，即胰腺近端閉合，遠(yuǎn)端胰腺行PJ或PG；二是雙吻合，即胰腺近、遠(yuǎn)端分別與空腸行“Ω”式吻合。筆者進(jìn)行的一項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)[22]發(fā)現(xiàn)，在開(kāi)腹組，PJ和PG分別占52%、44%；而在微創(chuàng)組，PJ和PG分別占46%、54%；Ω吻合則很少應(yīng)用。PJ和PG術(shù)后胰瘺發(fā)生率分別為33.0%和37.8%，兩者差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。對(duì)于CP術(shù)后主胰管缺損≤5 cm者，也有選擇主胰管架橋修復(fù)加端端吻合的報(bào)道[26]。本組19例中，PJ 15例，PG 4例。筆者體會(huì)，在微創(chuàng)手術(shù)時(shí)，PG合操作相對(duì)簡(jiǎn)便，同時(shí)可減少吻合口，節(jié)省手術(shù)時(shí)間。

近年來(lái)隨著微創(chuàng)技術(shù)和設(shè)備的發(fā)展，MICP已在臨床逐步開(kāi)展。2003年，Baca等[27]報(bào)道了首例LCP，Giulianotti等[28]首次開(kāi)展RCP，與傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)相比，MICP具有創(chuàng)傷小、出血少，恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。Zhang等[29]對(duì)比分析了17例LCP與19例OCP的臨床療效，結(jié)果顯示，兩組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率和B級(jí)以上胰瘺發(fā)生率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；LCP組術(shù)中失血量明顯低于OCP組，術(shù)后腸道功能恢復(fù)時(shí)間及禁食時(shí)間更短，遠(yuǎn)期生活質(zhì)量更好。Shi等[30]報(bào)道110例RCP與60例OCP的臨床療效對(duì)比，結(jié)果顯示，兩組的總體并發(fā)癥、出血、B/C級(jí)胰瘺以及再手術(shù)發(fā)生率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；但RCP組手術(shù)時(shí)間短，術(shù)中出血量少及切口感染少。本組共施行4例MICP，手術(shù)均順利，無(wú)術(shù)中輸血，1例并發(fā)生化漏，術(shù)后住院7～11 d。由于本組MICP病例數(shù)少，未與開(kāi)腹手術(shù)做進(jìn)一步比較。但可以預(yù)見(jiàn)，腹腔鏡和機(jī)器人手術(shù)將是今后CP術(shù)臨床應(yīng)用的發(fā)展方向。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。