老年住院病人睡眠障礙危險(xiǎn)因素的系統(tǒng)評價(jià)

王欣琦，李雪梅，張偉英

我國第七次人口普查顯示，60歲及以上的人口已達(dá)26 402萬人，占總?cè)丝跀?shù)的18.7%[1]。睡眠障礙是老年人的常見問題之一，在國內(nèi)老年人中的患病率為30%～40%[2]。醫(yī)院的人流量多、環(huán)境嘈雜，睡眠障礙在住院老年病人中更常見[3]，可導(dǎo)致抑郁、譫妄、血糖或血壓不穩(wěn)和死亡率升高[4-5]。截止目前，關(guān)于老年住院病人睡眠障礙危險(xiǎn)因素的相關(guān)研究較多，報(bào)道的危險(xiǎn)因素主要包括儀器設(shè)備噪聲、病床不適等，但各研究的危險(xiǎn)因素不盡相同，且針對同一危險(xiǎn)因素的研究結(jié)果也不同，如環(huán)境陌生感是否為危險(xiǎn)因素仍不明確。因此，本研究旨在采用系統(tǒng)評價(jià)的方法對已發(fā)表的國內(nèi)外相關(guān)研究進(jìn)行匯總分析，以了解住院期間老年病人睡眠障礙的危險(xiǎn)因素，為臨床醫(yī)護(hù)人員早期識別和預(yù)防提供參考。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①研究對象：年齡≥60歲(國內(nèi))或≥65歲(國外)；住院時(shí)間≥3 d；住院前無睡眠問題；②暴露因素：睡眠障礙的危險(xiǎn)因素；③結(jié)局指標(biāo)：睡眠障礙發(fā)生率(采用國際通用量表診斷)；④研究類型：隊(duì)列研究、病例對照研究和橫斷面研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①器質(zhì)性睡眠障礙；②無法獲取全文；②重復(fù)發(fā)表；③非中文、英文。

1.2 研究檢索 檢索中國知網(wǎng)、萬方、維普、中國生物醫(yī)學(xué)研究數(shù)據(jù)庫、PubMed、The Cochrane Library、Web of Science、Medline、Embase數(shù)據(jù)庫關(guān)于老年病人睡眠障礙危險(xiǎn)因素的研究，檢索時(shí)限為建庫至2021年6月30日。采用主題詞和自由詞檢索。中文檢索詞：“老年人/老年病人”“入睡和睡眠障礙/睡眠質(zhì)量/睡眠剝奪/睡眠不足/失眠/睡眠問題”“危險(xiǎn)因素/相關(guān)因素/影響因素”“醫(yī)院/住院”。英文檢索詞："Aged/Aged,80 and over/elderly" "Dyssomnias/Sleep Initiation and Maintenance Disorders/Sleep Deprivation/sleep quality/sleep problem" "Risk Factors/risk factor"*"hospital"。

1.3 研究篩選與資料 提取由2名研究者根據(jù)納排標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立篩選，如遇分歧，由第3名研究者協(xié)助判斷。閱讀題目和摘要初篩，隨后閱讀全文復(fù)篩。提取內(nèi)容包括：①發(fā)表年份、第一作者；②研究類型；③研究國家；④樣本量；⑤研究對象的平均年齡；⑥住院時(shí)間；⑦睡眠評估工具；⑧睡眠障礙發(fā)生率；⑨暴露因素?cái)?shù)量；⑩暴露因素名稱。

1.4 質(zhì)量評價(jià)病例對照和隊(duì)列研究 應(yīng)用紐卡斯?fàn)?渥太華量表評價(jià)，滿分9分，0～4分、5～6 分、7～9分的研究分別定義為低、中、高質(zhì)量。橫斷面研究采用美國衛(wèi)生保健質(zhì)量和研究機(jī)構(gòu)推薦的質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評價(jià)，包括11個(gè)條目，評價(jià)為“是”“否”“不清楚”。由2名研究者進(jìn)行質(zhì)量評價(jià)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用RevMan 5.2、Stata 16.0進(jìn)行分析，以比值比(OR)作為效應(yīng)量指標(biāo)。對異質(zhì)性進(jìn)行檢驗(yàn)，當(dāng)P≥0.1，I2≤50%，采用固定效應(yīng)模型；當(dāng)P<0.1，I2>50%，采用隨機(jī)效應(yīng)模型。明顯異質(zhì)性采用敏感性分析判斷來源。

2 結(jié)果

2.1 研究篩選結(jié)果 檢索文獻(xiàn)1 141篇，其他資源獲取文獻(xiàn)1篇。將題錄導(dǎo)入EndNote中進(jìn)行查重，重復(fù)文獻(xiàn)198篇，去重后余944篇。經(jīng)初篩和復(fù)篩，最終納入9篇文獻(xiàn)[6-14]，中文7篇、英文2篇。篩選流程見圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖

2.2 納入研究的一般特征及質(zhì)量評價(jià)結(jié)果(見表1)

表1 納入研究的一般特征及質(zhì)量評價(jià)

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 環(huán)境因素

2.3.1.1 儀器設(shè)備噪聲 共納入3篇研究[10-11,14]。隨機(jī)效應(yīng)模型的Meta分析結(jié)果提示：儀器設(shè)備噪聲可造成老年住院病人睡眠障礙。見圖2。OR值又稱比值比，表示危險(xiǎn)因素與結(jié)果之間的關(guān)聯(lián)強(qiáng)度[15]。OR=5.91，表明儀器設(shè)備噪聲大導(dǎo)致老年病人出現(xiàn)睡眠障礙的風(fēng)險(xiǎn)是噪聲小的5.91倍。

圖2 儀器設(shè)備噪聲與老年病人睡眠障礙關(guān)系的Meta分析

2.3.1.2 其余病人及陪護(hù)人員噪聲 共納入3篇研究[10-12]，固定效應(yīng)模型的Meta分析結(jié)果提示：其他病人及陪護(hù)人員噪聲大是影響老年住院病人睡眠的因素。見圖3。

圖3 其他病人及陪護(hù)人員的噪聲與老年病人睡眠障礙關(guān)系的Meta分析

2.3.1.3 夜間查房或治療次數(shù)多 共納入4篇研究[6,10-12],隨機(jī)效應(yīng)模型的Meta分析結(jié)果提示：夜間查房或治療次數(shù)多可造成老年病人發(fā)生睡眠障礙。見表2。

2.3.1.4 病床或枕頭不適 共納入4篇研究[10-12,14]，隨機(jī)效應(yīng)模型的Meta分析結(jié)果提示：病床或枕頭不適可造成病人出現(xiàn)睡眠障礙。見表2。

2.3.1.5 環(huán)境陌生感 共納入3篇研究[10,12-13]，隨機(jī)效應(yīng)模型的Meta分析結(jié)果提示：環(huán)境陌生感不是造成老年住院病人出現(xiàn)睡眠障礙的危險(xiǎn)因素。見表2。

2.3.1.6 病室溫濕度不適宜 共納入3篇研究[9,11-12]，隨機(jī)效應(yīng)模型的Meta分析結(jié)果提示：病室的溫濕度不適可造成病人發(fā)生睡眠障礙。見表2。

2.3.1.7 光線亮 納入了3篇研究[12-14]，固定效應(yīng)模型的Meta分析結(jié)果提示：光線亮可造成病人出現(xiàn)睡眠障礙。見表2。

2.3.2 病理生理因素

2.3.2.1 疼痛：共納入7篇研究[6,9-14]，固定效應(yīng)模型的Meta分析結(jié)果提示：疼痛可造成病人發(fā)生睡眠障礙，見表2。

2.3.2.2 起夜次數(shù)多 共納入4篇研究[8,10-12]，隨機(jī)效應(yīng)模型的Meta分析結(jié)果提示：起夜次數(shù)多可造成病人發(fā)生睡眠障礙，見表2。

2.3.3 心理因素

2.3.3.1 焦慮 共納入7篇研究[6,9-14]，隨機(jī)效應(yīng)模型的Meta分析結(jié)果提示：焦慮可造成病人出現(xiàn)睡眠障礙。見表2。

2.3.3.2 經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)大 共納入4篇研究[6,10,12-13]，隨機(jī)效應(yīng)模型的Meta分析結(jié)果提示：經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)大可造成病人出現(xiàn)睡眠障礙。見表2。

2.3.4 睡前習(xí)慣性活動(dòng)缺乏 共納入2篇研究[10-11]，固定效應(yīng)模型的Meta分析結(jié)果提示：缺乏睡前習(xí)慣性活動(dòng)可造成病人出現(xiàn)睡眠障礙。見表2。

表2 部分危險(xiǎn)因素與老年住院病人睡眠障礙關(guān)系的Meta分析結(jié)果

2.4 敏感性分析與發(fā)表偏倚敏感性分析 結(jié)果穩(wěn)定可靠，僅“病床或枕頭不適”存在發(fā)表偏倚。見表3。

表3 敏感性分析與發(fā)表偏倚

3 討論

3.1 老年病人睡眠障礙的危險(xiǎn)因素分析

3.1.1 環(huán)境因素 老年病人身體機(jī)能下降，易受失眠影響，低頻率噪聲即可影響睡眠[16]。噪聲過大可刺激交感神經(jīng)，使病人心率增快、疼痛加劇，影響睡眠[17]。醫(yī)院噪聲主要由儀器設(shè)備或人員導(dǎo)致。前者主要是監(jiān)護(hù)器報(bào)警聲、病房呼叫鈴聲，應(yīng)設(shè)置合適的監(jiān)護(hù)儀報(bào)警范圍、降低報(bào)警音量，按時(shí)巡視、合理規(guī)劃輸液減少病區(qū)呼叫；后者主要指其他病人及陪護(hù)人員的談話聲、鼾聲[10]，應(yīng)加強(qiáng)病區(qū)作息時(shí)間和陪護(hù)探視管理，嚴(yán)禁大聲喧嘩，為打鼾病人安排單人病房。

老年人生理功能退化，易出現(xiàn)夜間易醒、晨間早醒[18]。據(jù)報(bào)道，7%的護(hù)理活動(dòng)可造成住院病人出現(xiàn)睡眠覺醒，18%的護(hù)患互動(dòng)可致病人睡眠中斷[19]，凌晨02：00～05：00點(diǎn)為高發(fā)時(shí)間[17]。故夜班護(hù)士應(yīng)合理安排工作，盡量避開凌晨02：00～05：00。

醫(yī)院床鋪較家用的硬、高、窄，老年病人因害怕墜床不敢翻身，有些病人因床墊不舒服無法入睡[10]。醫(yī)院提供的枕頭有團(tuán)塊或難聞味道，也會(huì)導(dǎo)致睡眠障礙發(fā)生[20]。因此，應(yīng)適當(dāng)降低病床高度，使用床欄；晨晚間護(hù)理時(shí)拍松枕頭，病人訴不適時(shí)及時(shí)更換。

環(huán)境陌生感不是老年住院病人睡眠障礙的危險(xiǎn)因素，可能原因是：入院前病人做了心理建設(shè)，對陌生環(huán)境有一定的接受能力；入院初病人更關(guān)心病情，對環(huán)境的關(guān)注較少；住院后期疾病已得到緩解，病人對病室環(huán)境已有幾分適應(yīng)。

病室濕度可影響老年病人的睡眠[21]。良好的睡眠環(huán)境包括適宜的溫濕度，溫度以冬季18～22 ℃、夏季25 ℃最適宜，濕度以50%～60%最適宜[22]。但由于老年病人的免疫機(jī)能下降，易出現(xiàn)怕冷等問題，病室溫度應(yīng)根據(jù)自身狀況調(diào)節(jié)。光線對人體的重要影響之一是抑制褪黑素的合成[23]。夜間光線過足或持久的燈光照射會(huì)降低體內(nèi)的褪黑素水平導(dǎo)致睡眠障礙[4]。眼罩可降低夜間的光線刺激，促進(jìn)病人進(jìn)入深睡眠[24]，護(hù)士可為有需要的病人佩戴。

3.1.2 病理生理因素 疼痛致機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)，使病人入睡困難或無法進(jìn)入深睡眠[17]。超過50%的住院病人因疼痛出現(xiàn)睡眠中斷[25]，老年人是疼痛的高發(fā)人群[26]，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)重視疼痛對睡眠的影響，定時(shí)評估，出現(xiàn)中重度以上疼痛時(shí)及時(shí)通知醫(yī)生，遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)痛藥。

膀胱容量隨病人年齡增長逐漸減少，腎臟的濃縮功能亦進(jìn)一步減退[27]。老年男性病人多伴有不同程度的前列腺增生，排尿不暢且次數(shù)較多[28]。夜間排尿次數(shù)增加致睡眠中斷次數(shù)增多，影響睡眠質(zhì)量。因此，護(hù)士應(yīng)囑咐病人避免睡前過量飲水或食用含水量較多的水果。

3.1.3 心理及其他因素 老年人是焦慮、抑郁的高發(fā)人群[29]，患病后出現(xiàn)焦慮心理可使交感神經(jīng)受到刺激，睡眠覺醒水平提高，睡眠結(jié)構(gòu)擾亂，出現(xiàn)睡眠障礙[30]。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)重視焦慮對老年病人睡眠的影響，教會(huì)病人放松技巧，主動(dòng)了解需求，實(shí)施人文關(guān)懷。

家庭經(jīng)濟(jì)狀況較差的老年病人因擔(dān)心醫(yī)療費(fèi)用而產(chǎn)生思想壓力，進(jìn)而影響睡眠[17]。因此，護(hù)士應(yīng)關(guān)注此類病人，與家屬保持密切溝通，鼓勵(lì)其多陪伴病人，減輕思想壓力，改善睡眠質(zhì)量。

老年人睡前會(huì)進(jìn)行一些習(xí)慣性活動(dòng)，如看電視等[10]，現(xiàn)因疾病或醫(yī)院條件限制，此類活動(dòng)缺乏，可影響睡眠。因此，應(yīng)努力創(chuàng)造條件，安排適宜睡前活動(dòng)，助力入眠。

3.2 本研究局限性及展望 本研究具有一定的局限性。①只檢索了中、英文文獻(xiàn)，可能對研究結(jié)果的全面性造成影響；②有些危險(xiǎn)因素的異質(zhì)性較大，來源可能是樣本量不同、研究類型不同等；③研究大部分為橫斷面研究，受類型限制，結(jié)論的可信度有限。