老年胃癌根治術(shù)病人術(shù)后認(rèn)知功能障礙形成的獨(dú)立危險(xiǎn)因素及護(hù)理對(duì)策研究

畢新穎，李 敏

手術(shù)切除術(shù)是臨床治療胃癌的有效手段之一，但因術(shù)后并發(fā)癥高發(fā)等原因，術(shù)后康復(fù)進(jìn)程緩慢，甚至危及病人健康安全[1]。術(shù)后認(rèn)知功能障礙(postoperative cognitive dysfunction,POCD)是老年手術(shù)病人術(shù)后高發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，病人多表現(xiàn)為學(xué)習(xí)、記憶、情感及判斷力等認(rèn)知功能下降[2-3]。統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，老年病人術(shù)后1周內(nèi)POCD發(fā)生率為41%～75%，術(shù)后3個(gè)月POCD發(fā)生率為18%～45%，且癥狀持續(xù)時(shí)長(zhǎng)為15 d左右，對(duì)術(shù)后康復(fù)效果及生活質(zhì)量影響較大[4-5]?，F(xiàn)有文獻(xiàn)尚未明確POCD發(fā)生機(jī)制，但多認(rèn)為其形成是多因素作用結(jié)果，為促使臨床實(shí)現(xiàn)早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)，還需明確POCD發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，以便制定預(yù)防護(hù)理方案。研究經(jīng)文獻(xiàn)檢索、分析得到，目前國(guó)內(nèi)外研究對(duì)老年胃癌根治術(shù)病人術(shù)后認(rèn)知功能障礙的研究較少，且現(xiàn)有研究多集中于手術(shù)麻醉對(duì)術(shù)后認(rèn)知功能的影響，而缺乏對(duì)其他危險(xiǎn)因素及其作用機(jī)制的探究，尚未形成統(tǒng)一、全面的觀點(diǎn)，難以為老年胃癌根治術(shù)后認(rèn)知功能障礙預(yù)防護(hù)理提供依據(jù)。本研究選擇我院2019年6月—2021年9月收治的200例老年胃癌根治術(shù)病人為研究對(duì)象，通過單因素分析、多因素Logistic回歸分析篩選老年胃癌根治術(shù)病人術(shù)后認(rèn)知功能障礙形成的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，并以此為據(jù)制定護(hù)理對(duì)策?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇我院2019年6月—2021年9月收治的老年胃癌根治術(shù)病人為研究對(duì)象。遵循研究樣本量應(yīng)為變量數(shù)的5～10倍統(tǒng)計(jì)學(xué)要求，而研究通過對(duì)相關(guān)文獻(xiàn)的分析、整理，篩選得到術(shù)后認(rèn)知功能障礙形成的可能危險(xiǎn)因素共16個(gè)，按樣本量為變量數(shù)的10倍計(jì)算，則有16×10=160，沖抵20%的失訪率，則有160/(1-20%)=200例。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥65歲；病理學(xué)檢查等確診為胃癌，首發(fā)；擇期行根治術(shù)且手術(shù)過程順利；術(shù)前無認(rèn)知功能障礙；既往無精神疾病史；對(duì)研究知情，自愿參與。排除標(biāo)準(zhǔn)：有鎮(zhèn)靜劑或抗抑郁藥物服藥或用藥史；存在視聽功能障礙；術(shù)前出現(xiàn)譫妄；因病情惡化或其他原因退出研究。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查方法 ①調(diào)查人員培訓(xùn)。研究調(diào)查小組共3名成員，均為科室工作時(shí)間≥5年的護(hù)士。正式調(diào)查前由科室護(hù)士長(zhǎng)對(duì)調(diào)查小組成員進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)，借助流程圖向調(diào)查員介紹問卷調(diào)查流程，明確各環(huán)節(jié)工作內(nèi)容及注意事項(xiàng)，引導(dǎo)練習(xí)調(diào)查話術(shù)，培訓(xùn)時(shí)間為3 d，共6課時(shí)，培訓(xùn)結(jié)束現(xiàn)場(chǎng)考核，以現(xiàn)場(chǎng)問答、演示2種形式考察調(diào)查員對(duì)調(diào)查流程、操作的掌握情況，考核合格者準(zhǔn)予參與調(diào)查工作，不合格則繼續(xù)培訓(xùn)直至合格。②調(diào)查工作開展。調(diào)查小組工作內(nèi)容包括一般資料收集、量表評(píng)價(jià)、數(shù)據(jù)處理；其中一般資料收集采用回顧性分析法，按雙人核查制度對(duì)病例系統(tǒng)中的病人臨床資料進(jìn)行回顧分析，按一般資料量表格式錄入資料，2名調(diào)查員1人讀取信息，另1人錄入信息，錄入完成后交換工作，1人讀取已錄入信息，另1人核對(duì)讀取內(nèi)容與系統(tǒng)信息的一致性，確認(rèn)無誤后簽字；術(shù)后第1 d病人意識(shí)清醒后，護(hù)理人員持簡(jiǎn)易精神狀態(tài)評(píng)價(jià)量表(Mini-Mental State Examination,MMSE)對(duì)病人狀況實(shí)施評(píng)價(jià)，正式評(píng)價(jià)前說明目的，介紹量表結(jié)構(gòu)及內(nèi)容，明確如實(shí)填表的要求，而后現(xiàn)場(chǎng)填表、回收，于當(dāng)天完成數(shù)據(jù)整理[6]。

1.2.2 調(diào)查工具 ①一般資料量表：一般資料量表調(diào)查內(nèi)容包括性別、年齡、文化程度、高血壓史、糖尿病史、心腦血管疾病史、酗酒史、麻醉時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后1～7 d視覺模擬評(píng)分法(Visual Analogue Scale,VAS))評(píng)分、蘇醒期躁動(dòng)、術(shù)中連續(xù)測(cè)量局部腦氧飽和度(regional cerebral oxygen saturation,rSO2)、藥物史、術(shù)前1 d白細(xì)胞(WBC)、術(shù)前1 d血紅蛋白(Hb)、術(shù)前1 d白蛋白(Alb)。②MMSE量表：術(shù)后1周內(nèi)采用MMSE量表評(píng)價(jià)病人認(rèn)知功能障礙程度，量表共有定向力(10分)、記憶力(3分)、注意力與計(jì)算力(5分)、回憶能力(3分)、語言能力(9分)6個(gè)維度，總分為30分，術(shù)后認(rèn)知功能障礙劃分標(biāo)準(zhǔn)：小學(xué)學(xué)歷≤20分，初中及以上學(xué)歷≤24分，評(píng)分越低則術(shù)后認(rèn)知功能障礙越嚴(yán)重[7-8]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，定性資料以例數(shù)、構(gòu)成比或率(%)表示，采取χ2檢驗(yàn)，單因素分析得到的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義因素采取多因素Logistic回歸分析。檢驗(yàn)水準(zhǔn) α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 老年胃癌根治術(shù)病人POCD形成危險(xiǎn)因素的單因素分析 單因素分析顯示，老年胃癌根治術(shù)病人POCD形成的危險(xiǎn)因素有年齡、酗酒史、高血壓病史、術(shù)中出血量、麻醉時(shí)間、術(shù)后1～7 d VAS評(píng)分、蘇醒期躁動(dòng)、術(shù)中rSO2、術(shù)前1 d白蛋白(P<0.05)。見表1。

表1 老年胃癌根治術(shù)病人POCD形成的危險(xiǎn)因素分析 單位：例

2.2 老年胃癌根治術(shù)病人POCD形成的獨(dú)立危險(xiǎn)因素分析 采用多因素Logistic回歸分析，以術(shù)后認(rèn)知功能障礙形成為因變量，以單因素分析得到差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素為自變量，包括年齡、酗酒史、高血壓病史、術(shù)中出血量、麻醉時(shí)間、術(shù)后1～7 d VAS評(píng)分、蘇醒期躁動(dòng)、術(shù)中rSO2、術(shù)前1 d白蛋白，將自變量納入多因素Logistic回歸分析模型；經(jīng)多因素Logistic回歸分析得到，老年胃癌根治術(shù)病人POCD形成的獨(dú)立危險(xiǎn)因素有年齡≥75歲、酗酒史、高血壓病史、術(shù)中出血量≥500 mL、術(shù)后1～7 d VAS評(píng)分≥4、術(shù)中rSO2<60%(P<0.05)。見表2。

表2 老年胃癌根治術(shù)病人POCD形成獨(dú)立危險(xiǎn)因素的多因素Logistic回歸分析

3 討論

3.1 老年胃癌根治術(shù)病人POCD形成的獨(dú)立危險(xiǎn)因素分析 本研究通過單因素分析、多因素Logistic回歸分析顯示，老年胃癌根治術(shù)病人POCD形成的獨(dú)立危險(xiǎn)因素有年齡≥75歲、酗酒史、高血壓病史、術(shù)中出血量≥500 mL、術(shù)后VAS評(píng)分≥4分、術(shù)中rSO2<60%(P<0.05)。①年齡≥75歲。高齡是目前相關(guān)文獻(xiàn)一致認(rèn)可的術(shù)后認(rèn)知功能障礙形成的危險(xiǎn)因素；因機(jī)體免疫系統(tǒng)、臟器功能出現(xiàn)退行性病變，加之其他因素影響，老年人胃癌發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)更大，且確診病人多處于中晚期，手術(shù)時(shí)間、麻醉時(shí)間均偏長(zhǎng)，手術(shù)創(chuàng)傷大；高齡病人藥物代謝減慢、排泄遲緩，機(jī)體對(duì)麻醉藥敏感；同時(shí)，隨年齡增長(zhǎng)，機(jī)體血流動(dòng)力學(xué)調(diào)控能力顯著下降，中樞神經(jīng)系統(tǒng)伴有不同程度的功能性衰退，導(dǎo)致術(shù)后認(rèn)知功能障礙形成風(fēng)險(xiǎn)大[9-10]。②酗酒史。本研究調(diào)查顯示，酗酒史是老年胃癌根治術(shù)病人術(shù)后認(rèn)知功能障礙形成的危險(xiǎn)因素，而相關(guān)研究顯示，有酗酒史病人術(shù)后早期認(rèn)知功能障礙形成風(fēng)險(xiǎn)大，多表現(xiàn)為記憶力下降，部分或完成阻止記憶形成；究其原因，長(zhǎng)時(shí)間酗酒情況下，老年腦脆性顯著增加，腦結(jié)構(gòu)出現(xiàn)相應(yīng)變化，多伴有不同程度的腦體積萎縮，導(dǎo)致病人出現(xiàn)記憶力、注意力、回憶能力下降的情況[11-12]。③高血壓病史。本研究調(diào)查顯示，高血壓病史是老年胃癌根治術(shù)病人術(shù)后認(rèn)知功能障礙形成的獨(dú)立危險(xiǎn)因素；我國(guó)高血壓發(fā)病率達(dá)到了20%，且老年人中發(fā)病率更高，機(jī)體長(zhǎng)期高血壓狀態(tài)極易誘發(fā)腦內(nèi)血管痙攣，影響到腦血流自主調(diào)節(jié)功能，且腦脆性增加，腦功能失調(diào)風(fēng)險(xiǎn)顯著增大，病人術(shù)后認(rèn)知功能障礙形成風(fēng)險(xiǎn)大[13]。④術(shù)中出血量≥500 mL。本研究調(diào)查顯示，術(shù)中出血量≥500 mL是老年胃癌根治術(shù)病人術(shù)后認(rèn)知功能障礙形成的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。其他文獻(xiàn)研究顯示，術(shù)中失血量過多病人術(shù)后認(rèn)知障礙多發(fā)生于早期，即術(shù)后1周內(nèi)，究其原因?yàn)榧毙匝萘肯陆禉C(jī)體血壓降低，腦灌注壓同步下降，如其變化大于腦血流自主調(diào)節(jié)窗口，極易引起腦氧供需平衡失調(diào)，則病人會(huì)出現(xiàn)相應(yīng)腦功能障礙，具體表現(xiàn)為定向力、記憶力減弱，注意力與計(jì)算力下降等[14-15]。⑤術(shù)后VAS評(píng)分≥4分。研究結(jié)果顯示，術(shù)后VAS評(píng)分≥4分是老年胃癌根治術(shù)病人術(shù)后認(rèn)知功能障礙形成的獨(dú)立危險(xiǎn)因素；術(shù)后1周內(nèi)是老年胃癌根治術(shù)病人疼痛感最明顯時(shí)期，且術(shù)后1～3 d疼痛感最為顯著，導(dǎo)致其睡眠紊亂，對(duì)大腦主觀認(rèn)知功能有一定影響，加之阿片類鎮(zhèn)痛藥物使用，對(duì)術(shù)后認(rèn)知功能障礙形成有促進(jìn)作用。⑥術(shù)中rSO2<60%。本研究調(diào)查顯示，術(shù)中rSO2<60%是老年胃癌根治術(shù)病人術(shù)后認(rèn)知功能障礙形成的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，且rSO2<60%持續(xù)時(shí)間越長(zhǎng)，則病人術(shù)后認(rèn)知功能障礙形成風(fēng)險(xiǎn)越大；術(shù)中rSO2<60%情況下病人腦部氧合受到影響，可引發(fā)腦組織低灌注與乏氧等情況的發(fā)生，導(dǎo)致腦組織、腦功能受損，增大了術(shù)后認(rèn)知功能障礙形成風(fēng)險(xiǎn)。

3.2 老年胃癌根治術(shù)病人POCD形成的預(yù)防護(hù)理對(duì)策 通過對(duì)老年胃癌根治術(shù)病人POCD形成危險(xiǎn)因素的分析，研究認(rèn)為臨床應(yīng)加強(qiáng)對(duì)符合上述危險(xiǎn)因素病人的關(guān)注，并采取相關(guān)措施對(duì)可控因素實(shí)施干預(yù)，如緩解術(shù)后疼痛、改善術(shù)后認(rèn)知功能等，具體護(hù)理對(duì)策如下。

3.2.1 重復(fù)經(jīng)顱磁刺激療法 術(shù)后第1天開始護(hù)理人員即采用MMSE量表評(píng)估病人認(rèn)知功能水平，如評(píng)分較術(shù)前顯著降低，則可采取重復(fù)經(jīng)顱磁刺激療法提前干預(yù)。選用Rapid2 rTMS磁刺激治療儀，引導(dǎo)病人取舒適體位，護(hù)理人員手持“8”字蝶型線圈，將線圈置于病人左側(cè)前額葉背外側(cè)皮質(zhì)實(shí)施刺激，設(shè)置刺激參數(shù)：頻率為10 Hz，刺激時(shí)長(zhǎng)5 s，間隔25 s，每次20 min，每天1次，每周5 d，每療程2周，連續(xù)干預(yù)2個(gè)療程。治療過程中病人需保持頭部位置固定，護(hù)理人員密切監(jiān)測(cè)病人治療期狀態(tài)，如出現(xiàn)不良反應(yīng)，則應(yīng)立即停止操作。每療程結(jié)束后護(hù)理人員采用MMSE量表評(píng)估病人認(rèn)知功能水平，并與治療前評(píng)分實(shí)施比較，據(jù)此調(diào)節(jié)治療參數(shù)，完善治療方案。

3.2.2 安神鎮(zhèn)痛多模式護(hù)理 ①嗅覺刺激安神護(hù)理。術(shù)后第1天起，對(duì)病人睡眠狀況實(shí)施評(píng)估，如出現(xiàn)入睡困難、易醒、睡眠時(shí)間短等情況，則可采取嗅覺刺激安神護(hù)理；取茉莉花精油10 mL，護(hù)理人員使用吸管每次取3 mL，滴入裝有150 mL清水的燒杯中混合均勻，即可得到茉莉花精油溶液，取2塊4 cm×4 cm的干凈紗布，將紗布放入杯中至完全浸透，而后取出烘干，并于睡前放置在病人枕頭兩端，每天更換1次，連續(xù)干預(yù)2周，以舒緩神經(jīng)，促進(jìn)病人入眠，達(dá)到鎮(zhèn)靜安神助眠目的。②耳穴按壓鎮(zhèn)痛護(hù)理。術(shù)后第1天起，針對(duì)VAS評(píng)分>4分的老年胃癌根治術(shù)病人實(shí)施耳穴按壓鎮(zhèn)痛護(hù)理，確診按壓耳穴有神門穴、交感穴、皮質(zhì)下，采用醫(yī)用乙醇對(duì)耳郭處擦拭消毒，而后使用探棒確定上述耳穴位置并標(biāo)記，取王不留行籽貼，對(duì)準(zhǔn)耳穴實(shí)施貼敷，并以指腹實(shí)施按壓，按壓力度控制在產(chǎn)生麻、脹、熱得氣感為宜，兩側(cè)耳穴交替干預(yù)，每天早中晚各1次，連續(xù)干預(yù)1周。

綜上所述，老年胃癌根治術(shù)病人術(shù)后并發(fā)認(rèn)知功能障礙風(fēng)險(xiǎn)較大，且其危險(xiǎn)因素涉及多方面，臨床還需加強(qiáng)對(duì)術(shù)后認(rèn)知功能障礙高危病人的識(shí)別，積極采取預(yù)防護(hù)理對(duì)策。