倪婧，洪健，梁興林，劉沁華

（安徽醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院血液內(nèi)科，安徽 合肥 230022）

臨床實習是醫(yī)學生培養(yǎng)的重要環(huán)節(jié)，也醫(yī)學生向臨床醫(yī)生角色轉(zhuǎn)化的必經(jīng)之路。臨床實習有助于醫(yī)學生將前期學到的理論知識融入臨床實踐。傳統(tǒng)的教學方式是以帶教老師灌輸理論知識為主，其缺點是內(nèi)容較枯燥，難以充分調(diào)動實習醫(yī)生的興趣和積極性，不利于醫(yī)學生臨床實踐能力的培養(yǎng)[1]。因此，醫(yī)學教育一直在探索新的教學模式。案例教學法（case-based learning，CBL）是指帶教老師根據(jù)教學目的選擇典型案例，以案例為中心引導學生運用所掌握的基礎知識和理論分析解決臨床實際問題[2]。該教學方式的優(yōu)點在于學生可置身于案例的情境中，提高學生的學習興趣。此外，該方法可促進醫(yī)學生將前期所學的基礎理論轉(zhuǎn)化為臨床實踐能力。以問題為基礎教學法（problem-based learning，PBL）最早是由美國的Barrows教授創(chuàng)立，其核心是以學生為主體，使學生在問題討論的過程中獲取相關知識[3-4]。CBL和PBL均為目前較先進的教學方式，已廣泛應用于醫(yī)學教育。然而，這兩種方法也存在各自不足。因此，有研究嘗試將CBL與PBL兩種教育方法結合以發(fā)揮協(xié)同優(yōu)勢并進一步增強醫(yī)學教學的效果[5-7]。目前，兩者結合的教學模式在血液內(nèi)科實習教學中的應用較少?；诖?，本研究選取2020年4—12月本院血液內(nèi)科82名臨床實習醫(yī)生為研究對象，旨在探討CBL結合PBL在血液內(nèi)科實習教學中的應用，現(xiàn)報道如下

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取2020年4—12月本院血液內(nèi)科82名臨床實習醫(yī)生為研究對象，隨機分為實驗組與對照組，每組41名。實驗組男22名，女19名；年齡20～24歲，平均年齡（21.8±1.56）歲。對照組男21名，女20名；年齡20～23歲，平均年齡（21.6±1.64）歲。兩組年齡、性別比較差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性。

1.2 方法 實驗組采用CBL結合PBL教學模式。根據(jù)教學計劃要求，選取適合實習教學的病例，并圍繞病例提出相關問題，如該疾病的診斷是什么？診斷依據(jù)是什么？需與哪些疾病相鑒別？下一步需安排的實驗室檢查包括哪些？該疾病如何治療？提前一周將完整的病例資料及提出的問題發(fā)放給學生，讓學生帶著問題提前預習，查找相關資料。課前組織學生按小組進行討論，小組討論圍繞病例和前期準備的問題進行自由發(fā)言和辯論，學生通過這種方式學習相關的知識點，對于討論過程中提出的新問題讓學生再次查找資料。指導老師盡量讓學生獨立完成，一般不干預，密切觀察學生的表現(xiàn)。上課時，指導老師與學生共同探討同一病例，教師先向?qū)W生講述關于該病診治的重要知識點，如疾病的病因、診斷標準、治療指南等。然后引導學生根據(jù)病例的特點對疾病進行分析討論，包括分析化驗結果、建立初步的診斷和鑒別診斷、提出治療思路等。最后，指導老師總結學生在疾病診治過程中存在的不足，有針對性的幫助學生解決在診治過程中存在的問題和疑問，同時，歸納整理該病例的診治要點，并進行相關知識的拓展。

對照組采用傳統(tǒng)教學模式。學生接受傳統(tǒng)的臨床帶教模式，指導教師先給學生講授理論知識，帶領學生查房，為學生示范如何進行病史詢問并示范體格檢查，指導學生醫(yī)囑處理和書寫病歷等。

1.3 觀察指標 臨床實習結束后，對兩組學生進行考核，考核內(nèi)容包括理論知識、操作技能和病例分析3項，每項100分，得分越高表明學生成績越好。采用匿名問卷調(diào)查的形式調(diào)查學生評價滿意度（是、否），問卷內(nèi)容包括激發(fā)學習興趣、理論知識的記憶效果、臨床操作能力、自主學習能力、臨床思維能力、臨床綜合分析能力。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計學軟件分析數(shù)據(jù)，計量資料以“±s”表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組考核成績比較 實驗組理論知識、操作技能及病例分析評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組考核成績比較（±s，分）

表1 兩組考核成績比較（±s，分）

組別實驗組（n=41）對照組（n=41）t值P值理論知識93.22±4.05 87.65±5.37 2.82＜0.05操作技能90.56±3.62 81.45±3.39 7.41＜0.001病例分析94.37±6.28 79.76±4.23 7.96＜0.001

2.2 兩組問卷調(diào)查滿意度比較 實驗組認為教學方式能激發(fā)學習興趣、提高對理論知識的記憶效果、提高臨床操作能力、提高自主學習能力、提高臨床思維能力及臨床綜合分析能力比例高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組問卷調(diào)查滿意度比較[n（%）]

3 討論

血液病學具有內(nèi)容繁多、專業(yè)性強、不易理解的特點。對于初涉臨床的實習醫(yī)生來說，學習難度較高，積極性不高。既往本科的臨床帶教一直采用以老師講授和示范為主的方式，該模式雖能取得一定效果，但因?qū)W生以被動接受知識為主，主動參與度較低，醫(yī)學生的自主學習、臨床實踐、疾病診治思維等方面能力的培養(yǎng)存在不足，不能滿足現(xiàn)代醫(yī)學教育的需要，也難以達到通過臨床實習真正實現(xiàn)將醫(yī)學生向臨床醫(yī)生角色的轉(zhuǎn)變。為解決傳統(tǒng)教學方式的不足，國內(nèi)外廣泛將CBL、PBL等教學模式應用于醫(yī)學教育中并取得一定的效果。CBL的優(yōu)點是有利于將基礎理論與臨床實際相融合，提高學生學以致用的能力[8]。但是CBL方式不利于培養(yǎng)學生的自主學習和創(chuàng)新的能力。PBL的優(yōu)點是重視培養(yǎng)學生的創(chuàng)造力、臨床思維能力和自主學習能力[9]，其缺點是對學生的基礎和能力要求較高，而初涉臨床的實習醫(yī)生通常難以把握重點而不能提出關鍵性的問題。此外，這種教學方式需學生花費較多精力，會降低學習積極性。目前，也有多家教學單位嘗試將多種教學模式聯(lián)合應用以進一步增強教學效果。例如PBL結合臨床路徑、CBL聯(lián)合翻轉(zhuǎn)課堂等臨床帶教模式應用于血液內(nèi)科的實習教學，并取得一定的效果[10-11]。如前所述，在多個學科的教學中應用CBL結合PBL的方法具有可行性和一定的優(yōu)勢[5-7]。有研究[12]表明，將這一教學方式應用于臨床實習帶教中同樣也取得較好的效果，與上述研究結果一致。本研究結果顯示，實驗組理論知識、操作技能及病例分析評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；實驗組認為教學方式能激發(fā)學習興趣、提高對理論知識的記憶效果、提高臨床操作能力、提高自主學習能力、提高臨床思維能力及臨床綜合分析能力比例高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。兩種教學模式的結合使枯燥、難理解的專業(yè)知識和理論變得生動，通過對病例診治的實踐加強學生基礎理論的記憶，有利于學生將理論知識中分散的知識點融會貫通，培養(yǎng)學生以病例為中心的橫向思維和以問題為中心的縱向思維。

然而，該教學模式的實施對帶教老師和學生提出了更高要求，學生在血液科實習的時間短，而所需學習的內(nèi)容較多。如何讓實習效率和學習效果最大化，選擇適宜的病例至關重要。病例選擇應具備真實、完整、典型及涵蓋重要知識點等特點。教師在這種教學模式中根據(jù)循證醫(yī)學的證據(jù)和臨床指南規(guī)范引導學生在疾病診治過程中的思考和討論，總結歸納該類疾病診治過程中知識點和注意事項并解答學生的疑問。因此，該教學模式要求帶教老師應具備扎實的專業(yè)理論、豐富的教學經(jīng)驗和精心的課前準備，以保證教學計劃順利實施。本研究中，帶教老師均擁有豐富的教學經(jīng)驗，接受過PBL和CBL教學模式的培養(yǎng)。該教學模式需學生具備更強的自學能力、一定的文獻檢索及文獻閱讀的能力。有研究[7]顯示，該教學模式更適合有一定基礎的高年級醫(yī)學生。本研究中，研究對象均為四、五年級實習醫(yī)生，已在大學前3年接受多個學科的教學培養(yǎng)，具有良好的基礎。

綜上所述，CBL結合PBL的教學模式應用于血液內(nèi)科的臨床實習效果顯著，可獲得較好的教學效果，明顯提高學生的學習興趣和滿意度。